Retinopatía Diabética . Actualización en su Tratamiento Dra. Gema Ramírez C. CECOF- SVO. Maracaibo, 2009

Diabetic Retinophathy Clinical Research Network (DRCR. net) Diabetic Retinophathy Clinical Research Network (DRCR.net) National Eye Institute Investigación Clínica Multicéntrica Objetivo : desarrollar y operar una red para facilitar estudio multicéntrico de: Retinopatía Diabética Edema Macular Alteraciones asociadas 2716 pacientes 437 investigadores www.drcr.net

Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net) A: Estudio piloto: Foto coagulación para EMD 319 B: Láser vs. Triamcinolona IV para EMD 693 C: Variación grosor macular (OCT) en EMD 107 D: Evaluación Vitrectomía para EMD 241 E: Triamcinolona peribulbar para EMD 113 F: EMD seguido de Panfotocoagulación 155 G: EMD subclínico H: Fase 2 de Bevacizumab por EMD 121

Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net) I: Triamcinolona IV ó Ranibizumab en combinación con láser para EMD 691 J:Ranibizumab Vs Triamcinolona en PFC en RDP 333 K: Respuesta del Láser focal en EMD 128 L: Evaluación de Agudeza Visual en EMD 209 O: OCT time Vs Spectral en EMD (grosor) 24 P: EMD ( central) y cirugía de catarata Q: EMD( centro libre) y cirugía de catarata Total : 3747 pacientes .

Ensayo randomizado comparando: Triamcinolona y la Fotocoagulación Focal/Rejilla en EMD (A) 2001-2002 : beneficio potencial reportado* Corto término: mejoría de AV Rápido disminución del grosor macular 2005: Survey 91% lo utilizaban Randomizado, controlado de la rejilla Standard /láser focal *Americam Journal of Ophthalmol. 2001 / Ophtalmology 2002

Controles y re-tratamientos : c/ 4 meses Ensayo randomizado comparando: Triamcinolona y la Fotocoagulación Focal/Rejilla en EMD (A) Multicéntrico Tres grupos : Láser focal / Rejilla 1mgr IV 4mgr IV Duración : 3 años Controles y re-tratamientos : c/ 4 meses

Ensayo randomizado comparando: Triamcinolona y la Fotocoagulación Focal/Rejilla en EMD (A) Resultados 4 meses: mejor AV en el grupo de 4mgrs Año: No diferencia entre el grupo IV y Láser A los 2 años : mejor visión en el grupo de láser 3años: similar al de 2 años OCT: espejo de la AV

Refirman importancia del láser en el manejo del EMD Ensayo randomizado comparando: Triamcinolona y la Fotocoagulación Focal/Rejilla en EMD (A) Resultados Refirman importancia del láser en el manejo del EMD Focal / rejilla : fue el mas efectivo tratamiento Focal / rejilla : podrían compararse con nuevos tratamientos

Comparación entre dos técnicas de Fotocoagulación ( B ) Fotocoagulación focal (mEDTRS) Directo a los microaneurismas Rejilla : en las fugas difusas Rejilla Macular Leve (MMG) Pequeñas quemaduras en toda la mácula En áreas con y sin edema No trata directamente los microaneurismas

Comparación entre dos técnicas de Fotocoagulación ( B )resultados Engrosamiento en la capa interna (dentro de las 1500 micras centrales) disminuyó en ambos grupos MMG es menos efectiva que la mEDTRS, en reducir el grosor macular AV: similar en ambos grupos

Vitrectomía en Ojos con Edema Macular Diabético, Pérdida Visual, y Tracción Vítreo macular (D) DRCR.net

Vitrectomía en EMD: razones Series publicadas reportan resolución del EMD y mejoría de AV La mayoría de las series no prospectivas, pre-OCT Efectos positivos posibles: Resolución anatómica de la tracción Cambios fisiopatológicos: mejora oxigenación, beneficios en microambiente de la retina

Vitrectomía en EMD: Diseño del Estudio Al menos un ojo cumpliendo los criterios siguientes: EMD al examen clínico AVMC: > 20/400 Presencia de Tracción Vítreo macular con EM o la impresión que el EM no mejoraría con FC focal o rejilla Estudio Prospectivo Vitrectomía realizada por el Investigador en la forma habitual

Resultados principales: 6 meses Agudeza visual Engrosamiento retiniano al OCT Complicaciones

Pacientes enrolados en el estudio 241 ojos, se practicó Vitrectomía por EMD, en 35 centros clínicos Indicación para la cirugía: anomalía en la interfase vítreo macular: 227 ojos OCT: grosor macular central: >300 micras No se realizó extracción de catarata

Vitrectomía para EMD: Resultados Anatómico: promedio disminución grosor macular central….153 micras 42% de reducción del EMD central 2/3 de los ojos tuvieron una reducción del 50% del grosos central, o mayor Funcional: AV mejoró > 10 letras (2 líneas) en 37 % ( a los 6 m) AV disminuyó > 10 letras en 23% a los 6 meses

Resultados 4/8 ojos con DR, endoftalmitis, o HV perdieron 10 o más letras (6 meses) Por cada 100 micras de disminución del grosor foveal central la AV mejoró 2.6 letras El grosor foveal central se estabiliza a los 6 meses.

Limitaciones del estudio Falta de un grupo control La justificación para la cirugía fue por el cirujano, y no por un grupo central de lectura. Diferentes maniobras quirúrgicas utilizadas.

The ACCORD Eye Study Group: Diabetes tipo 2 de alto Riesgo Incluyó 2856 pacientes del ACCORD Study Estudiaron los vasos de la retina ,control fotográfico Seguimiento por 4 años Identificaron cambios en los vasos Necesidad de láser N. Engl J Med 2010; 363(3):233-244

The ACCORD Eye Study Group: Diabetes tipo 2 de alto Riesgo Control intensivo de glucosa vs. control standart: reduce la progresión de la RD : de 10.4 a 7.3 Combinado con fibratos y estatinas vs. estatinas solas :las primeras reducen la progresión de la enfermedad con respecto a las estatinas solas : 10.2 a 6.5 sobre 4 años Control intensivo de la Tensión Arterial no produce beneficios adicionales con respecto al standart ( 120 de sistólica comparada con 140) N. Engl J Med 2010; 363(3):233-244