RESYNCHRONIZATION–DEFIBRILLATION FOR AMBULATORY HEART FAILURE TRIAL RAFT

El uso de cardio-defibrilador implantable (CDI) mejora la sobrevida en pacientes con ICC CF II o III (NYHA) con disfunción sistólica a pesar del tratamiento médico óptimo La terapia de resincronización cardíaca (TRC), en los pacientes con insuficiencia cardíaca, mejora la sintomatología y la calidad de vida y disminuye el riesgo de muerte en los pacientes CF III-IV (NYHA), con tratamiento médico óptimo(CARE-HF) La terapia de Resincronización Cardíaca mostró reducción de mortalidad en pacientes que no reciben CDI INTRODUCCION

REVERSE: la resincronización cardíaca(CRT), en combinación con una terapia médica óptima,( con o sin CDI), redujo el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y mejoró la función ventricular en los pacientes con DCF I – II (NYHA) MADIT-CRT: La terapia de resincronización cardíaca(CRT), asociada al implante de cardiodesfibrilador (CDI), disminuye el riesgo de eventos de insuficiencia cardíaca en pacientes DCF I – II (NYHA), con fracción de eyección reducida y QRS ancho

No se ha demostrado hasta ahora beneficios en la sobrevida con TRC en paciente CF II-III, FE disminuída y QRS ancho con tratamiento médico óptimo y CDI.

DISEÑO DEL ESTUDIO Randomizado, multi-céntrico, doble-ciego, controlado pacientes en 24 centros de Canadá, 8 de Europa y Turquía, 2 de Australia) Período: Enero del 2003 hasta Febrero de 2009Mediana de seguimiento:40+/- 20 meses Se excluyen pacientes con comorbilidades mayores o evento cardiovascular reciente

ICC con síntomas CF II – III(NYHA), que estén con tratamiento médico completo FE < o igual al 30% (causa isquémica/no isquémica) Duración QRS > o igual a 120 mseg ( o 200 mseg en pacientes con estimulación de marcapasos) Ritmo sinusal o AA/FA permanente con FC controlada (< 60 lpm en reposo y < 90 lpm en caminata de 6’) o ablación del nodo AV post-implante Indicación de CDI para prevención primaria o secundaria de muerte súbita

PROCEDIMIENTO DEL ESTUDIO Al inicio del estudio: Anamnesis Y examen físico, ECG de 12 derivaciones, test caminata 6’, test de calidad de vida Evaluación de tratamiento médico óptimo: BB, IECA/ARA, Espironolactona, AAS y EstatinasDispositivo: Medtronik. Técnica: Implante de cable de VI en pared lateral o póstero-lateral.Programado con mínima estimulación en grupo CDI. Maximizar estimulación en grupo CDI-TRCLos pacientes se asignaron en forma randomizada 1:1 para recibir CDI o CDI+TRC Se observaron a los pacientes 1 mes posterior y cada 6 meses, mínimo por 18 mesesSe interroga dispositivo en cada visita. Sólo el equipo de arritmia conocía la asignación de cada paciente.

RESULTADOS Las características clínicas eran similares en ambos grupos

END POINTS

SUB-GRUPOS

RESULTADOS DEL ESTUDIO 23.5% del total de pacientes murieron durante el estudio. Grupo CDI+TRC la frecuencia de muerte a 5 años fue del 28.6%( mortalidad anual: 5,72%) Grupo CDI la frecuencia de muerte a 5 años fue del 34.6% (mortalidad anual 6,92%) 14 pacientes necesitarían ser tratados con CDI+TRC por 5 años para prevenir 1 muerte11 pacientes deben ser tratados por 5 años con CDI+TRC para prevenir 1 internación por ICC El n° de hospitalizaciones relacionadas al dispositivo fue mayor en grupo CDI-TRC (20%) en comparación con el grupo CDI (12.2%) (p<0.001)

50 mg de eplerrenona en pacientes con insuficiencia cardíaca disnea clase funcional II(NYHA) con Fracción de eyección = o < 35% vs placebo. 21 MESES DE SEGUIMIENTO MORTALIDAD: 12,5% GRUPO EPLERRENONA, 15,5% GRUPO PLACEBO MORTALIDAD ANUAL: 7,14% GRUPO EPLERRENONA, GRUPO PLACEBO 8,85 % 19 PACIENTES DEBEN SER TRATADOS PARA EVITAR 1 HOSPITALIZACION POR INSUFICIENCIA CARDIACA O MUERTE POR CAUSA CARDIOVASCULAR, Y 51 PACIENTES DEBEN SER TRATADOS PARA EVITAR 1 MUERTE POR CUALQUIER CAUSA EMPHASIS

EVENTOS ADVERSOS En los primeros 30 días tras el implante hubo 118 (13%) complicaciones en grupo CDI-TRC en comparación con 61 (6%) pacientes en grupo CDI Complicaciones: Hemo/neumotórax, Hematoma del bolsillo que requiere re intervención, Infección del bolsillo, Dislocación del cable, Disección del seno coronario

* La adición de TRC al CDI junto a tratamiento medico óptimo disminuye la frecuencia de muerte y hospitalización por insuficiencia cardiaca en pacientes CF II-III, disfunción sistólica de VI y QRS ancho. * Esta mejoría se acompaña de mayor frecuencia de eventos adversos, aunque la mayoría no tienen consecuencia a largo plazo.

Efectos de la CRT sobre la remodelación ventricular izquierda en los pacientes con función ventricular moderadamente deprimida. Efectos de la CRT sobre los pacientes con insuficiencia mitral. Comparación de las tasas de mortalidad con: – COMPANION – CARE-HF – MADIT-CRT DISCUSIONES

«LA TENTACION DE SAN ANTONIO» SALVADOR DALI Musée Royaux des Beaux-Arts. Brucelas, Bélgica