Informatización del proceso de atención en enfermería en un hospital de alta complejidad Schachner Bibiana*, Villalba Elsa*, Lores Angeles*, Baum Analía†, Adrián Gomez°, Gastón Lopez°, Otero Paula°, Luna Daniel°, Enrique Soriano° , Gonzalez Bernaldo de Quirós Fernán° * Departamento de Enfermería, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina † Residencia de Informática Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina ° Departamento de Información Hospitalaria, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina

Quienes somos? Hospital universitario de alta complejidad fundado en 1853 que cubre todas las especialidades médicas 450 camas 2200 internaciones mensuales 120.000 consultas ambulatorias

Hospital con internación y 3er nivel en las afueras de Bs. As. Quienes somos? Hospital con internación y 3er nivel en las afueras de Bs. As. 150 camas

Programa de medicina prepaga “Plan de Salud” Quienes somos? Programa de medicina prepaga “Plan de Salud” 20 centros de atención distribuidos 120.000 socios

Instituto de Ciencias Básicas y Medicina Experimental Quienes somos? Instituto de Ciencias Básicas y Medicina Experimental Residencias Médicas Instituto Universitario Escuela de Medicina Escuela de Enfermería Carreras de postgrado

Quiénes somos?... Departamento de enfermería Dirección, coordinación, supervisión, enfermero operativo. 650 enfermeros. Brinda atención en 45 áreas (especialidades médicas-quirúrgicas, cuidados críticos, emergencias, internación domiciliaria)

Historia Clínica Electrónica Comenzó en *998, posee 800 usuarios concurrentes. Distribuida en un parque informático de †500 PCs †0 centros de atención del prepago Ambulatorio Internación Centrada en el paciente y orientada a problemas Repositorio básico de información clínica de los pacientes Recientemente migrada a formato web En el año *998 la institución tomó la decisión de encarar un proyecto de integración de todos lo sistemas existentes, aplicados tanto a la administración como a la actividad asistencial , acoplados al desarrollo de una Historia Clínica Electrónica denominado “ITALICA”. un único repositorio centrado en el paciente es una de las claras ventajas de las historias clínicas electrónicas.

Historia Clínica Electrónica Datos administrativos Epicrisis y carta de alta Solicitud de exámenes complementarios Visualización de los exámenes Interconsultas Resumen ambulatorio Indicaciones médicas Enfermería PAEI Ingreso y examen físico Evolución diaria Parte quirúrgico Ingreso estructurado de patologías Sistema de soporte toma de decisiones

Requisitos previos al PAEI Distribución de personal Nivel I: Planificación Nivel II: Redistribución Nivel III: Asignación de Cama Censo Hospitalario Pases Traslados Egresos físicos En el año *998 la institución tomó la decisión de encarar un proyecto de integración de todos lo sistemas existentes, aplicados tanto a la administración como a la actividad asistencial , acoplados al desarrollo de una Historia Clínica Electrónica denominado “ITALICA”. un único repositorio centrado en el paciente es una de las claras ventajas de las historias clínicas electrónicas.

Distribución de Personal: Planificación

Distribución de Personal: Redistribución

Distribución de Personal: Asignación de Cama

de Enfermería Informatizado Proceso de Atención de Enfermería Informatizado ETAPAS *- Valoración †- Identificación del problema - Diagnóstico °- Planificación 4- Ejecución 5- Evaluación 6- Plan de Cuidados

 Identificación Problema Planificación Ejecución Plan de Cuidado Valoración Valoración Respiratorio ۝ Vía Aérea ۝ Conservada ۝ TET ۝ TQT ۝ Entrada de aire ۝ Buena bilateral ۝ Buena unilateral derecha ۝ Broncoespasmo ۝ Mala entrada ۝ Secreciones ۝ Trabajo respiratorio ۝ Eupnea ۝ Disnea ۝ Taquipnea ۝ Bradipnea ۝ Aleteo nasal ۝ Uso de músculos accesorios ۝ Fatiga ۝ Expansión torácica ۝ Simétrica ۝ Asimétrica ۝ Ritmo ۝ Regular ۝ Irregular ۝ Retracción torácica ۝ Subcostal ۝ Intercostal ۝ Supraesternal ۝ Universal ۝ Neurológica ۝ Respiratoria ۝ Cardiovascular ۝ Gastrointestinal ۝ Genitourinaria ۝ Nutrición ۝ Actividad/Movilidad ۝ Integridad de la pie l۝ Emergencias ۝ Inmunosupresión ۝ Reposo/Sueño ۝ Cuidado/Confort ۝ Seguridad ۝ Comunicación ۝ Recreación ۝ Creencias religiosas  Observaciones

        Identificación Problema Valoración Planificación Ejecución Plan de Cuidados Valoración Respiratorio ۝ Vía Aérea ۝ Conservada ۝ TET ۝ TQT ۝ Entrada de aire ۝ Buena bilateral ۝ Buena unilateral derecha ۝ Broncoespasmo ۝ Mala entrada ۝ Secreciones ۝ Trabajo respiratorio ۝ Eupnea ۝ Disnea ۝ Taquipnea ۝ Bradipnea ۝ Aleteo nasal ۝ Uso de músculos accesorios ۝ Fatiga ۝ Expansión torácica ۝ Simétrica ۝ Asimétrica ۝ Ritmo ۝ Regular ۝ Irregular ۝ Retracción torácica ۝ Subcostal ۝ Intercostal ۝ Supraesternal ۝ Universal ۝ Neurológica ۝ Respiratoria ۝ Cardiovascular ۝ Gastrointestinal ۝ Genitourinaria ۝ Nutrición ۝ Actividad/Movilidad ۝ Integridad de la pie l۝ Emergencias ۝ Inmunosupresión ۝ Reposo/Sueño ۝ Cuidado/Confort ۝ Seguridad ۝ Comunicación ۝ Recreación ۝ Creencias religiosas    Secreciones ۝ Secas ۝ Fluidas ۝ Aumentadas    Observaciones  

    Identificación Problema Valoración Planificación Ejecución Plan de Cuidados Intervenciones - Respiratorio ۝ Auscultar campos Pulmonare ۝ Aspirar secreciones ۝ Colocar dispositivos de oxigeno ۝ Cánula nasal ۝ Neonatal ۝ Pediátrica ۝ Adulto ۝ Máscara Tipo Venturi ۝ †8% ۝ °5% ۝ 45% ۝ Máscara al *00% ۝ Realizar nebulización ۝ Colaborar en la intubación ۝ Realizar drenaje postural ۝ Enseñar ejercicios respiratorios ۝ Cambiar frascos bitubulados ۝ Colaborar en colocación de drenaje torácico  Insumos - Respiratorio ۝ Set de aspiración ۝ K °° ۝ K °* ۝ K°0 ۝ K†9 ۝ Lidocaína † % ۝ T 6° ۝ Guantes ۝ Gasas ۝ Fisiológico ampolla ۝ Tubo endotraqueal ۝ No espiralado ۝Con balón ۝ Sin balón ۝ Espiralado ۝Con balón ۝ Sin balón ۝ Nº de TET ۝ Cantidad ۝ Set de ARM ۝ Tubuladuras ۝ Tipo ۝ Agua destilada 500 cc ۝ Perfus Nº † ۝ Filtro bacteriológico ۝ Set drenaje torácico ۝ K ††5 - T 95 ۝ Fco. Bitubulado ۝ Lidocaína al † % (frasco ampolla) ۝ Ropa estéril ۝ Jeringa - Aguja - Gasas ۝ Set de TQT ۝ N° 6- 6,5- 7- 7,5 -8- 8,5- 9 ۝ TQT Sin y Con balón, ۝ Tipo Biesalsky    Observaciones

Grafica de Temperatura Identificación Problema Valoración Planificación Ejecución Plan de Cuidados Frecuencia Respiratoria Frecuencia Cardiaca Saturometria Tensión Arterial Sistólica Tensión Arterial Diastolica Tensión Arterial Media Temperatura Axilar Temperatura Central Balance Cristaloides Coloides Total de Ingresos Diuresis Drenajes Total de Egresos Balance Parcial Balance Total Grabar Balance TISS Grafica de Temperatura Puntaje

Ciclo prescripción / actual PRESCRIPCION TRANSCRIPCION DISPENSACION ADMINISTRACION FACTURACION

Ciclo prescripción / futuro PRESCRIPCION Ver STOCK en línea TRANSCRIPCION DISPENSACION ADMINISTRACION FACTURACION

P A E SNOMED - CT Sistema de codificación NANDA I C N NIC P NOC *- Valoración †- Diagnóstico °- Planificación 4- Ejecución 5- Resultado NANDA I C N P NIC NOC

Discusión El PAE es un proceso mental que no todos los enfermeros lo tienen incorporado. Cada área de atención utiliza un sistema registro diferente. Falta de integración entre las diferentes áreas de atención. Ausencia de un vocabulario estándar. Utilización de varias aplicaciones. Falta de integración con el registro médico electrónico.

Consideraciones Finales

Informatización del Proceso de Atención en Enfermería en un Hospital de Alta Complejidad Dr. Daniel Luna daniel.luna@hospitalitaliano.org.ar Jefe del área de Informática Médica Hospital Italiano de Bs. As, Argentina