Urgencias en Infectología Dr Flavio Rotryng

Urgencias en Infectología Artritis séptica Enfoque inicial del paciente Neutropénico Febril. Infecciones severas de partes blandas. Meningitis Bacteriana. Neumonía aguda bacteriana.  Profilaxis Post-exposición HIV / HBV.  

La entidad Artritis séptica se refiere a infecciones bacterianas generalmente pero pueden incluirse también los hongos y micobacterias. Se define como la infección del espacio articular causado por la invasión directa (contigua) o secundaria a siembra hematógena.

Epidemiología y El problema Incidencia de 2-10 casos/100.000 hab. Mayor en pacientes con enfermedad articular previa ( AR incidencia de 28-38/100.000 hab) Mortalidad del 10-30%. Elevada morbilidad: hasta 50% de los afectados quedan con alguna disabilidad articular.

El problema Es por esto vital el diagnóstico rápido y El retraso en su diagnóstico o el inadecuado tratamiento puede llevar a la destrucción irreversible de la articulación con la subsecuente disabilidad e incrementar la mortalidad (con una tasa estimada de casos fatales del 11%). Es por esto vital el diagnóstico rápido y el inicio urgente de su tratamiento. Gupta MN. A prospective 2-year study of 75 patients with adult-onset septic arthritis. Rheumatology (Oxford) 2001;40:24–30. Weston VC et al. Clinical features and outcome of septic arthritis in a single UK health district 1982–1991. Ann Rheum Dis 1999;58:214–9.

Mecanismos y factores predisponentes Hematógeno: bacteriemias de otro foco, endocarditis infecciosa, bacteriemias primarias. Inoculación directa: POP, artroscopía, mordeduras u otro trauma, punciones articulares, infección de PB u osteomielitis contigua. HIV /DBT/otros HIC/ Enfermedad articular predisponentes (ej. AR) Otros

Microbiología

Diagnóstico Clínica Líquido articular HC Imágenes

Clínica Siempre sospechar artritis bacteriana en paciente con artritis aguda mono o poliarticular Los síntomas comienzan una o dos semanas antes (más en caso de prótesis y micobacterias). Dolor. Tumefacción con signos de derrame articular. Limitación funcional. Fiebre de bajo grado sin evidencia de escalofríos. Fiebre de alto grado con escalofríos (sepsis o endocarditis). Monoarticular 80-90%.(No gonocócicas) Poliarticular 10-20% en los siguientes: - Artritis Reumatoide. - Inmunosupresores. - Bacteriemia persistente. -Gono y meningo > oligo o poliarticular.

Infectious Arthritis. Mandell.VI ed Clínica Localizaciones más frecuente: Rodilla 50% Cadera 24% Otras articulaciones 26% Pequeñas( Infecciones contiguas-heridas, úlceras- DBT) Esternoclavicular o condrocostal-UDIV, vía central  subclavia. Sinfisis pubis (cirugía incontinencia urinaria, tumores, radioterapia,atletas, ADVP) Infectious Arthritis. Mandell.VI ed

Laboratorio -Elevación de VSG y PCR(inespecíficos). -Leucocitosis en niños (pueden ser normal en adultos y neonatos).

Artrocentesis Habitualmente > de 50000 gb (pero < no lo excluye) > de 100000 chance del 77%. PMN >90% (en ANG). Glucosa<40 o<50% de la glucemia y aumento de ac.láctico son sugestivos de artritis éptica. El GRAM es positivo solo en 50%. Cultivo positivo 80-90% en ANG. Donde cultivar el líquido articular?? Frascos de HC o en frascos para lísis- cenrifugación (en el laboratorio) y en placa. Otros trabajos muestran que lo más importante es procesar la muestra rápidamente y transportar en medio adecuado) Goldenberg, D. L., and J. I. Reed. 1985. Bacterial arthritis. N. Engl. J. Med. Weston VC. Clinical features and outcome of septic arthritis in a single UK health district. Ann Rheum Dis 1999.

Cultivos Hemocultivos: positivos 50-70% de las ANG. Con sospecha de gonococo buscarlo: Test de amplificación de ac.nucléicos en mucosas genito-urinaria y orina. Cultivo de mucosa rectal, GU y orofarínge.

Imágenes Radiología: - Edema periarticular (fase inicial). - Erosiones, reacción periostal,osteolisis subcondral (fases avanzadas) Ecografía: confirma la presencia de derrame y sirve de guía para punzar. TAC, centellograma y RNM: son muy S en etapas precoces. TC mayor utilidad para ver cambios óseos y derrame articular, en especial se usa para articulaciones profundas y sínfisis pubiana. RNM: muy S y > E que la TC y el centellograma. Greenspan.Imaging of infectious arthritis. Rad Cli North Am. 2001

Manejo Se sustenta en dos pilares: Antibióticos y drenaje. ATB: No hay ventaja de un ATB respecto a otro. No hay evidencia de cuanto es el tiempo que deben administrarse. Su elección de basa en el GRAM del l.articular y la probabilidad de un determinado gérmen.

ATB empírico Factor de riesgo ATB Sospecha de gonococo (sexualmente activo, lesiones cutáneas asociadas) Ceftriaxona FR para BGN (ancianos, ITU recurrente, cx.abdominal reciente) Cefalosp3-4 G UDIV Vanco?/ Cefalosp 2-3 Sin riesgo establecido Clindamicina / Cefazolina/ Vancomicina FR para SAMR (hospitalización, colonización, institucionalizado,forunculosis recurrente) Vanco+ Cafalosp 2/3

ATB según hallazgos

ATB/duración ANG: la duración habitual es de 3-4 semanas para S.aureus y BGN y 2 semanas para streptococcus sp y Haemophilus. AG: 7-10 días desde el comienzo de la mejoría clínica. El pasaje a v.o se plantea en infecciones por BGN sensibles a quinolonas.

Manejo/ drenaje quirúrgico El manejo adecuado incluye la remoción del mterial purulento del espacio articular. Hay 2 opciones para drenaje: Punción articular vs drenaje quirúrgico (artroscopía). No hay trabajos que muestren superioridad de un enfoque sobre el otro. Se prefiere punción aspiración inicialmente en articulaciones periféricas y abordaje quirúrgico para cadera,hombro y articulación esternoclavicular.

Existe poca evidencia que ayude a guíar el manejo en cuanto al diagnóstico y tratamiento de la Artritis séptica. En forma general, no existe ningún método complementario para el diagnóstico más confiable que la opinión de un médico experimentado. Claramente son necesarios los antibióticos por un tiempo prolongado pero no hay datos que indiquen cuanto ni tampoco cual es la mejor vía para administrarlos. Aún quedan respuestas claves por responder en el manejo médico/ quirúrgico de al artritis séptica.