ESTENOSIS PÍLORO-DUODENAL POR ÚLCERA PÉPTICA Dr. Ibrain Rodríguez Rodríguez Prof. Consultante de Cirugía

INTRODUCCION La cirugía electiva en la úlcera péptica ha disminuido en las últimas tres décadas debido esencialmente a la eficacia de las drogas anti- secretoras y a la terapia anti-Helicobacter pylori. También, la cirugía de urgencia para la úlcera sangrante se ha reducido como consecuencia del uso frecuente de la moderna endoscopia terapéutica.

Sin embargo, las complicaciones por perforación aguda y por estenosis continúan exigiendo casi siempre una solución quirúrgica.

Estenosis duodenal por úlcera péptica Frecuencia: 6-8 % Localización: *Bulbo: ------------ 90 % -Alejada del píloro: 90 % -Yuxtapilórica: 10 % *Postbulbar:----------10 % Forma de presentación: * Aguda * Crónica

Según compromiso de la motilidad Compensada Subcompesada Descompensada Según diámetro de la estenosis Moderada: 10-15 mm Severa: <10 mm Mascada: <5 mm

SÍNTOMAS CLÍNICOS Dolor postpandrial epigástrico Nauseas y vómitos Saciedad precoz Plenitud epigástrica Indigestión Anorexia

SIGNOS CLÍNICOS Malnutrición Deshidratación Estómago dilatado (masa timpánica en epigastrio o en cuadrante superior izquierdo) Ondas peristálticas visibles en epigastrio

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Estudios de laboratorio Hemograma completo Proteínas Ionograma y Gasometría Test para Helicobacter pylori

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Estudios imagenológicos Radiografía de abdomen simple Estudio contrastado G I superior TAC con contraste oral

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Procedimientos diagnósticos Endoscopia digestiva superior con biopsia Test con solución de cloruro de sodio Estudio del vaciamiento gástrico con radionúclidos

Si la causa de la obstrucción es la inflamación aguda y el edema TRATAMIENTO MÉDICO Si la causa de la obstrucción es la inflamación aguda y el edema Aspiración nasogástrica Hidratación parenteral Drogas antisecretoras Tratamiento de la infección por H. pylori En pacientes con severa malnutrición Yeyunostomía percutánea (nutrición enteral) Nutrición parenteral total (NPT)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Pacientes con estenosis cicatrizal subcompensada o descompensada Pacientes en los que el tratamiento médico realizado durante un período de tiempo razonable falla para aliviar la obstrucción Pacientes en los que se ha intentado la dilatación endoscópica sin resultados

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO MÉTODOS ALTERNATIVOS (tradicionales) Gastrectomía Subtotal Vagotomía Troncular con Antrectomia Vagotomía Troncular con Piloroplastia Vagotomía Troncular con Gastroyeyunostomia Vagotomía Selectiva con Resección o Derivación COMPLICACIONES TARDIAS: 20-30% (dumping, diarreas, gastritis por reflujo D-G)

A, B, Vagotomia Troncular con Antrectomia y anastomosis Billroth I en la estenosis péptica píloro-duodenal.

A, B, Técnica quirúrguica de la gastroyeyunostomia en la estenosis péptica píloro-duodenal.

EMPLEO DE LA VAS EN LA ESTENOSIS Aunque la necesidad de una reconstrucción pilórica o una derivación teóricamente podría negar algunas ventajas de la VAS sobre otras opciones, la preservación de la inervación antro-pilórica puede mantener un vaciamiento gástrico controlado y minimizar el reflujo duodenogástrico de la bilis

LA VAS EN LA ESTENOSIS DUODENAL Antecedentes y evolución I. ASOCIADA A LA DILATACION Dilatación digital (Fig. 1) 1973- Johnston D 1976- Mc Mahon MJ (9 % de restenosis) Dilatación con bujías (Fig. 2) 1978- Delanay P 1981- Dunn DC (6,7 % de recidivas ulcerosas)

Dilatación de la estenosis Fig. 1 Digital (Johnston - Mc Mahon) Fig. 2 Con bujías (Delanay – Dunn)

I. ASOCIADA A LA DILATACION (cont…) Otros resultados 1981- Ferraz EM (27 % con pobres resultados) 1984- Gorey TF (15 % de recidiva y 18 % de estenosis) 1986- Hooks VH (14 % de recidivas) 1994- Wang CS (35,7 % de recidivas) 1996- Makela JT (43 % de restenosis)

II. LA VAS ASOCIADA A LA DUODENOPLASTIA Datos reunidos por Rossonis de 18 estudios publicados desde 1973 hasta 1995. Autor Año Ptes Recidivas Restenosis Tanner 1973 32 - White 1978 5 Couinaud Rignault 18 Ferraz 1981 1 Saenko 24 Kennedy 1982 39 3 Gorey 1984 Barroso 1986 43 2

Autor Año Ptes Recidivas Restenosis Kawasny 1986 17 - Hooks 6 1 De Mello 1987 30 Donahue 1988 Bowden 1990 15 Morais 1992 10 2 Csendes 1993 27 3 Wang 1994 18 Dittrich 1995 19 Total 328 12(3,7 %) 3(0,9 %) Rossonis G, Antoniou P, Rossonis S, Dimakopoulos N, Tsioulias G, Beis E, Tsochataridis. Selection of highly selective vagotomy and duodenoplasty for duodenal stenosis. Int J. Surg Sci 1999; 6 (3-4): 88-93

Otras publicaciones después de 1995 que muestran buenos resultados con la VAS asociada a la duodenoplastia. 1997 Kuzin NM (8,6% de recidivas) 1997 Pomelov VS (mejores resultados con la Dp) 2000 Kurbanov FS (mejores resultados con la Dp) 2001 Ceneviva R (5% de recidiva) 2003 Zherlov GK (buenos resultados con la Dp) 2004 Rakhmetov NP (buenos resultados con la Dp)

“Form and function pyloroplasty” III. LA VAS ASOCIADA A LA PILOROPLASTIA 1967 Holle y Hart en Munich “Form and function pyloroplasty” + 2000 pacientes (UD, UP, UPP) 1,5% recidivas Estudios : VAS+Pp Versus VAS sola La VAS+Pp tuvo mejores resultados funcionales y menos recurrencia de la úlcera

POSIBLE MECANISMO FISIOPATOLOGICO DE LA RECIDIVA EN LA ULCERA YUXTAPILORICA MUSCULO PILORICO ENFERMO Tejido fibroso aumentado Permite el reflujo duodenogástrico Demora el vaciamiento gástrico * Flujo sanguíneo sub mucoso disminuido * Otros factores: Infección (H.P) Movilidad alterada *Efecto pernicioso del contenido duodenal sobre la mucosa gástrica (ácidos biliares) ULCERACION

LA VAS ASOCIADA A LA PILOROPLASTIA Datos de 9 estudios publicados desde 1974 Autor Año Ptes Recidivas Restenosis Grassi G 1974 176 1 - Ferraz EM 1981 3 Lunde OC 1985 78 Ihaz M 1987 59 5 Donahue 1988 37 Wang CS 1994 32 2 Dittrich K 1995 19 Kuzin NM 1997 60 6 Ozalp N 2005 20 Total 484 15 (3%)

DILATACION CON BALON POR VIA ENDOSCOPICA 1982- Benjamín: El primero que utilizó un balón hidrostático como dilatador con ayuda de un endoscopio. 1995- Catalano F : Informó buenos resultados en 18 pacientes. 1996- Lau JYW: Solo el 50% de los pacientes permanecieron sin recidiva de la úlcera y de la obstrucción. 1996. Mizra: 50 % de los pacientes tuvieron recidivas entre 6 y 18 meses. 2004. Lam: La erradicación de la infección por HP después de la dilatación se asoció con menos recidivas. Los pacientes HP negativos no responden favorablemente a la dilatación.

A, B, C: Técnica de la dilatación endoscópica en la estenosis píloro-duodenal por úlcera péptica A’, B’, C’: Vista endoscópica

LA CIRUGIA DE MINIMO ACCESO EN LA ESTENOSIS DUODENAL PEPTICA Casi todas las operaciones para tratar la enfermedad ulcerosa péptica se pueden ejecutar por esta vía con buenos resultados. En las estenosis duodenales, los procedimientos de drenaje también se pueden ejecutar con el empleo de endo-grapadoras o por medio de sutura manual.

RESULTADOS DE LA TÉCNICA DE HILL-BARKER CON DRENAJE EN LA ESTENOSIS DUODENAL PEPTICA. HOSPITAL MILITAR CENTRAL “DR. CARLOS J. FINLAY” OBJETIVO: Demostrar la efectividad de la vagotomía altamente selectiva con drenaje en la estenosis duodenal péptica. METÓDICA: Tipo de estudio: prospectivo, descriptivo y longitudinal. Universo: 64 pacientes con estenosis duodenal péptica. Período de estudio: De 1986 al 2003. Tipo de VAS: Técnica de Hill y Barker. Tipo de drenaje: Duodenoplastia y Piloroplastia.

TIPOS DE DRENAJE El tipo de drenaje estuvo condicionado a las características morfológicas de la estenosis y su distancia del píloro. En todos los casos se realizó una cuidadosa delimitación de la estenosis mediante maniobra de Kocher. DUODENOPLASTIA: Estenosis a 1,5 cm o más PILOROPLASTIA: Estenosis a menos de 1,5 cm

TIPOS DE DUODENOPLASTIAS De Kennedy o Alexiu-Tanner: en la estenosis resultantes de úlceras de la pared anterior. (23 pacientes)

De Barroso (duodenectomia anterior con duodenorrafia transversa): en las estenosis resultantes de úlceras de la pared anterior en forma de reloj de arena. (4 pacientes)

De Barroso o de Tanner (Finney): en las estenosis secundarias a úlceras del borde superior del duodeno acompañados de seudo divertículo pre-estenótico contra lateral. (4 pacientes)

Duodenectomia Segmentaria (Onopriev): en las estenosis extensas y complejas por úlceras de la pared posterior, cuando no se pudo resolver con los demás tipos de plastias. (1 paciente)

TIPOS DE PILOROPLASTIAS Modificación de Weinberg a la piloroplastia de Heineke- Mikulicz: en las estenosis secundarias a úlceras yuxtapilóricas sin infiltración de tejido cicatrizal y con buena movilidad del duodeno. (8 pacientes)

Piloroplastia de Finney: en las estenosis yuxtapilóricas como consecuencia de una úlcera del borde superior del duodeno con fibrosis. (10 pacientes)

Gastroduodenostomia de Jaboulay: en las estenosis secundarias a úlceras yuxtapilóricas y adhesión del píloro al páncreas o hígado, sin posibilidad de realizar la técnica de Finney. (13 pacientes)

Piloroplasita de Holle (Pilorectomia anterior): en las estenosis yuxtapilóricas secundarias a úlceras de cara anterior adheridas al músculo pilórico. (1 paciente)

Técnica de Hill-Barker +Drenaje Características de los pacientes según edad y sexo. Hospital Dr. Carlos J. Finlay. 1986-2004. Variables Técnica de Hill-Barker +Drenaje Sexo masculino 51 (79,7%) femenino 13 (20,3%) Edad (años) promedio 47,08 d. e ± 11,97 rango 23-72

Características de los pacientes según duración de la enfermedad y complicaciones de la úlcera. Hospital Dr. Carlos J. Finlay. 1986-2004. Duración de la enfermedad (años) promedio 14,52 d. e ± 8,89 rango 1-41 Complicaciones de la úlcera sangramiento 12 (18,7%) perforación 9 (14,1%) sang + perf 1 (1,6%)

Tiempo quirúrgico de las operaciones según técnica de Hill-Barker con Drenaje. Hospital Dr. Carlos J. Finlay. 1986-2004. Tiempo Quirúrgico Hill-Barker + Drenaje Tiempo Promedio 131,41 minutos D. Estándar ± 32,67 Rango 65-240

Complicaciones postoperatorias tempranas en los pacientes operados por técnica de Hill-Barker con Drenaje. Hospital Dr. Carlos J. Finlay. 1986-2004. Complicaciones Piloroplastia (n=32) Duodenoplastia Total (n=64) No. % Disfagia - 4 (L) 12,5 4 6,3 Diarrea 9 (L) 1 (M) 28,1 3,1 18 1 1,6 Dumping 2 (L) 1 (L) 3 4,7 Ret. Vac. Gast. 7 (L) 1(M) 21,9 7 10,9 L= Ligera M= Moderada

Recidiva ulcerosa en los pacientes operados por técnica de Hill-Barker con drenaje. Hospital Dr. Carlos J. Finlay. 1986-2004. Recidiva Ulcerosa Piloroplastia Duodenoplastia Total No. % No 30 93,8 32 100 62 96,9 Si 2 6,2 - 3,1 64 p= 0.2460

Satisfactorio (III+IV) Evaluación clínica según clasificación de Visick en los pacientes operados por técnica de Hill-Barker con drenaje. Hospital Dr. Carlos .J. Finlay. 1986-2004. Gradación de Visick Piloroplastia Duodenoplastia Total No. % Satisfactorio (I+II) 29 90,6 31 96,9 60 93,8 No Satisfactorio (III+IV) 3 9,4 1 3,1 4 6,2 32 100 64 p = 0.306

CONSIDERACIONES En las estenosis duodenales pépticas, siempre que sea posible, se deben realizar procedimientos conservadores de órgano. La resección gástrica solo está justificada en las estenosis con atonía gástrica no recuperable, o en aquellos casos donde por dificultades técnicas no es posible el empleo de procedimientos para conservar el órgano.

CONSIDERACIONES La vagotomía altamente selectiva es la opción ideal, ya que, cuando se le asocia un proceder de drenaje no se anulan las ventajas de esta técnica. Estos procedimientos pueden realizarse por la vía de mínimo acceso. La dilatación con balón por endoscopia es un método que en casos seleccionados se pude realizar con buenos resultados.