ANTICONCEPCIÓN Jornada 2009

ACO Beneficios sobre el ciclo:  Menstruación: disminución de la cantidad.  Dismenorrea: reduce de 81% a 14%.  Anemia por déficit de hierro.  SDPM: preparados de 24+4, producen menor variación hormonal.  Endometriosis: mejoría 75%. EE 20ug + desogestrel 15 ug (2 años).

Beneficios sin relación al ciclo:  Hiperandrogenismo (SOP).  Patol. Benigna de mama: mejora las formas proliferativas, por los niveles hormonales constantes, que disminuyen la proliferación celular.  Embarazo ectópico.  EPI: por los cambios sobre el moco cervical y la disminución del sangrado cíclico. En discusión: por el aumento de ETS.  Perimenopausia: útiles en la transición.  Quistes de ovario: por inhibición de la función ovárica. Disminuye de 40 a 90%.

Beneficios a largo plazo:  Cá de ovario: disminuye con el tiempo de uso. Disminuye en BCRA 1 y %.  Cá de endometrio: + 12 meses, disminuye 50%. Perdura años. Para los 3 tipos histológicos.  Cá colorectal.

Interacciones:

EE:  Estómago: absorción.  Intestino delgado: sulfatación 30%.  Hígado: + cit P450 (CYP3A4)/ hidroxilación/conjugación con ác. Glucurónico elim. Renal.  Cólon: clostridium---EE glucur/ sulfat---hidrólisis---cilclo enterohepático.

 Circula en plasma unido a albúmina.  Llega a la circulación: 38-48% (biodisponibilidad).

Sobre el ACO: a nivel absorción:  Estómago: omeprazol, antiácidos, anticolinérgicos, metroclopramida, domperidona. (alt del ph).  Intestino: laxantes, carbón activado ( no modifica 3 hs antes o 12 hs luego).  Cólon: ATB betalactámicos, tetraciclinas. (eritro, quinolonas, trimetroprima-sulfa: menor grado).

Recomendaciones:  Informar del riesgo!  Usar barrera durante el tto, y 7 días luego de finalizado.

A nivel hepático:  Inhibidores enzimáticos: potencian el efecto del ACO, y sus efectos 2°. Ej: gestágenos.

Inductores enzimáticos: anulan la eficacia del ACO (tbn inyectables). Están contraindicados!  Rifampicina, griseofulvina, barbitúricos ( carbamacepina), anticonvulsivantes (ác valproico: permitido), antiretrovirales.  Rifampicina: barrera durante el tto, y 4w luego.

Sobre otros fármacos:  P 450: antidepresivos tricíclicos: imipramina, benzodiazepinas. Debo disminuir la dosis.  Glucuronización: benzodiazepinas, anticoagulantes (disminuyen su eficacia por el ACO), antidiabéticos orales (idem, debo umentar su dosis), levotiroxina (disminuye el efecto por > tiroglubulina (ajustar dosis).

 Alcohol: altera la eficacia sólo si hay vómitos!

Categorías de elegibilidad- OMS  Cat 1: lo uso.  Cat 2: las ventajas superan los riesgos. Lo uso.  Cat 3: el riesgo supera las ventajas. No lo uso. (rifampicina, anticonvulsivos).  Cat 4: no se usa.

Riesgo oncológico + ACO:

Cá de cuello:  Riesgo de displasia y cá in situ: aumenta con más de 1 año de ACO.  Riesgo de cá invasor: aumenta en 5 veces, y se duplica en 10 años.  Riesgo de adenocá cervical: aumenta significativamente.

 Los riesgos aumentan por: exposición al HPV, IRS precoz, promiscuidad.  Debe hacerse pap/colpo c/6 meses, la usuaria de + de 5 años, o con alto riesgo por su comportamiento sexual.  En neoplasia cervical, el 99,7% tiene HPV.

Fisiopatogenia:  El ACO aumenta la ectopía, el componente progestínico adelgaza el epitelio, activa la metaplasia, disminuye los niveles de folato en sangre y promueve la expresión de oncoproteínas virales.

Alternativas para PAC:  Cat 1: DIU de cobre.  Cat 2: DIU-LNG.

Cá de endometrio:  Efecto protector: uso de 12 meses, lo disminuye en 50%.

Cá de mama:  Se asocia a cá de endometrio en 65%.  El tamoxifeno (efecto estimulador en endometrio), puede mejorar con DIU-LNG.  Cat 4: ACO.

Enfermedades autoinmunes y ACO:

 Se necesita máxima protección por el efecto del embarazo sobre la enfermedad y viceversa; por las interacciones farmacológicas; y la acción del ACO sobre la enfermedad.

Patología tiroidea:  aumenta el nivel circulante de globulina transportadora. Debo aumentar la dosis.

LES:  Aspectos positivos del ACO: control de ciclismo, prevención de osteosporosis.  Puedo usar baja dosis.  En enfermedad inactiva, sin trombosis, normotensas, no fumadoras.  Anticuerpos anticardiolipinas: contraindicados!.  DIU: se puede usar si no esta muy inmunodeprimida.

Sx antifosfolipídico:  Están contraindicados, por el riesgo de trombogénesis.

Artritis reumatoidea:  Los ACO que generan pseudoembarazo, disminuyen su riesgo.  No previene la aparición. Tiene un efecto “actual”.

Esclerosis múltiple:  No hay riesgo.  Debo evaluar las interacciones con el tto: corticoides, anticonvulsivantes, etc.

DIU en nulíparas/adolescentes

No es la 1° elección!!! No es la 1° elección!!!

Indicaciones:  Discapacidad mental.  Imposibilidad o fracaso de otro método.  Aborto provocado.  Conductas sexuales de riesgo: enfatizar el doble método.  EPI: solo se contraindica en EPI actual o de los últimos 3 meses.

 El riesgo de infecciones aumenta 1.5-2% en los 20 días post inserción, luego el riesgo de infección no difiere de la pte que no lo tiene.  No es recomendada las ATB profilaxis. Solo en cardiópatas.  Sí o sí: vagina sana.  No se lo asocia a obstrucción tubaria: esterilidad. Sólo cuando hay cultivo (+) para Chlamydia.  La expulsión esta incrementada. Incidencia: 2-10%.  Tasa de fallo en el 1° año: 1.2%.

DIU-LNG:  Disminuye la dismenorrea y el sangrado menstrual.  Disminuye el riesgo de EPI, por el cambio en el moco cervical.