Endocarditis infecciosa

-Manifestaciones clínicas -Cambios en epidemiología -Complicaciones/frecuencia -Indicaciones del tratamiento quirúrgico -Serie de casos SSC -Comparación con estudio Eiras 2 -Evidencia tratamiento quirúrgico -Manejo SSC ?

Fiebre, perdida de peso, artralgias ,artritis, isquemia aguda miembros, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, dolor lumbar, lesiones cutáneas, cefalea, dolor abdominal, astenia, confusión ,tos , anemia…

N 218 55 (25%) evento neurologico

TABLE 67-5 -- Clinical Features of Infective Endocarditis SYMPTOMS PERCENTAGE OF PATIENTS SIGNS Fever 80-85 80-96 Chills 42-75 Murmur Sweats 25 Changing or new murmur 10-40 Anorexia 25-55 Neurologic abnormalities[†] 30-40 Weight loss 25-35 Embolic event 20-40 Malaise 25-40 Splenomegaly 15-50 Dyspnea Clubbing 10-20 Cough Peripheral manifestations   Stroke 13-20  Osler nodes 7-10 Headache 15-40  Splinter hemorrhage 5-15 Nausea or vomiting 15-20  Petechiae Myalgia arthralgia 15-30  Janeway lesion 6-10 Chest pain* 8-35  Retinal lesion or Roth spots 4-10 Abdominal pain Back pain Confusion Braunwald's Heart Disease - A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed.

Diagnóstico

Uso de antibiótico por fiebre sin causa evidente en paciente estable. -Fiebre no es = infección -Virus -Algunas infecciones bacterianas no modifican evolución con ATB -No hay ATB que sirva para todos las posibles bacterias causantes -Focos requieren trats adyudantes además ATB - Resistencia / ef colaterales Endocarditis -Retrasa/dificulta/impide diagnóstico – no cura -Medicolegal

Cuando sospecharla -Fiebre de origen desconocido -Insuficiencia cardíaca y fiebre. ACV y fiebre Isquemia aguda miembros -Isquemia mesentérica -Espondilodiscitis /artritis séptica -Bacteriemia x catéter Estafilococo aureus -Fiebre en paciente con factor predisponente. -Sepsis de la comunidad x S aureus/S viridans/ enterococo

Epidemiología

-Mas enf degenerativa y menos reumática -Pacientes mas añosos -Mayor proporción protésica -Mas asociada a cuidados de salud (37% ) -Mas Válvula normal ( 47 % sin daño previo conocido) -Mas Estafilococo (29 % vs 17 %)

-103 bacteriemias / 59% nosocomiales -26/103 endocarditis -65% de 26 intrahospitalaria -Origen mas común catéter

Complicaciones /mortalidad

Complicaciones durante internación 70 % Muerte internación inicial 9 - 26 %

Complicaciones Extra Cardíacas Cardíacas -Eventos embólicos : 20–50% -Infección no controlada Cardíacas -Insuficiencia cardíaca : 50–60%: -Ruptura valvas -Ruptura cuerdas tendinosas -Fístula intracardíaca -Obstrucción x vegetación

Insuficiencia cardíaca en endocarditis -Principal causa de muerte /factor pronóstico -Principal indicación de cirugía en todas las series

Indicaciones de cirugía

-Serie de casos Sanatorio San Carlos

Si ? ? Fecha ed presentación tipo sitio comp Germen Fact pred Complic cardíacas Complic Extra Mu ssc Mu inicial deriva cirugía Status año 23/09/06 75 fiebre/ FA comunidad aortica SAMS No atb previo NO insuf aortica severa Paresia BC no No 2 meses Si ?? 26/02/07 77 FOD econeg Viridans ATB previo Esteno aortica calcific Insuf aortica Embolia esplénica 45 días Italiano muerto 02/05/07 38 ATB prev ao bic insuf Absceso /insuf severa Inicial Cipoletti vivo 05/07/07 60 Lumbalgia Dolor M inferior mitral No atb prev ruptura valv post IC mod /severa Embolia m inf Inicial Cipoletti 06/09/07 64 fiebre/insuf resp cuidados dialisis 12/01/08 68 fiebre mural a der SAMR CVC dialisis Espondilodiscitis epidural 03/06/08 ACV hemorragico prolapso ACV 08/10/09 78 fiebre/ Espondilodicitis 19/12/09 85 prot biol Protesis Absceso anillo insuf aortica mod/g inicial 11/02/10 53 prot bental Prótesis Absceso anillo 4 x 2 Dislalia paresia braquio crural Cardiova 3/2/11 fiebre/disnea dispositivo  auricula/electrodo Dialisis MCP  no ? 1/4/2011  50  fiebre /disnea  prot Aortica Ei previa Insuf aortica severa X ruptura valva Cipoletti Inicial ? 

Resumen serie Sanatorio San Carlos (2006-2011) Hombre/mujer 3/1 Media edad 65 (38-85) Sin enfermedad cardíaca 25% Sitio compromiso (Nativa) Ao 4 / Mitral 3/ Auric 1 ? 1 Adquirida comunidad 6/12 (50 %) Protésica 3/12 AORTICA (25%) Asociada a catéter 1/12 Asociada a dispositivos Uso antibiótico previo 45 % Hemocultivos negativos 3/12 (25%) Gérmenes nativas 4 S aureus / 4 viridans Complicaciones cardíacas 7/12 (58%) Complicaciones extracardíacas 7/12 (58 %) Cirugía 6/12 (50%) Mortalidad hospitalaria 2/12 (16 %) Mortalidad al año 4/9 (44%)

-Prospectivo -Multicéntrico (82 centros , 16 provincias) -Junio 2001-nov 2002 -390 EI definitivas

Comparación SSC /Eiras 2 SSC ( N 12) EIRAS2 (N 470) Hombre/mujer 3/1 2,3/1 Media edad 65 (38-85) 58 Sin enfermedad cardíaca 25% 34% Sitio compromiso (Nativa) Ao 4 / Mitral 3/ Auric 1 Ao 38%/ Mit 36%/ ambas 17% Adquirida comunidad 6/12 (50 %) - Protésica 3/12 AORTICA (25%) 16% Asociada a catéter 1/12 Asociada a dispositivos Uso antibiótico previo 45 % 63% Hemocultivos negativos 3/12 (25%) 17% Gérmenes nativas 4 S aureus / 4 viridans S aureus 30%/ viridans 27% Complicaciones 83% 67 % Complicaciones cardíacas 7/12 (58%) Complicaciones extracardíacas 7/12 (58 %) Cirugía 6/12 (50%) 24% Mortalidad hospitalaria 2/12 (16 %) Mortalidad al año 4/9 (44%)

Evidencia tratamiento quirúrgico endocarditis

Disminuye la mortalidad? A quienes hay que operar?

Evolución natural endocarditis complicada -Aortic insufficiency in infective endocarditis -28 endocarditis con insuf aórtica -4 sin IC bien trat médico -7/11 con insuf cardíaca murieron durante tratamiento -7/8 con insuf severa murieron -4/5 IC severa operados vivos Ann Intern Med jan 1 1972 vol 76 n 1 23-28

Valvular heart disease Analysis of surgical versus medical therapy in active complicated native valve infective endocarditis                    Purchase $ 31.50 Abstract -1972 a 1980 Grupo A : 23 patients EI nativa operados en fase activa por : -IC III IV I(New York Heart Association) = 12 -Hipotension severa persistente =3 -Infección no controlada =11 -Absceso del anillo =2 -Pericarditis = 1 Grupo B : 85 matcheados por severidad tratados medicamente Muertes internación 9% grupo A vs 51% Group B (p < 0.001) Long-term mortality rates in those with aortic valve endocarditis treated medically (79%) were significantly higher than in those with mitral valve involvement (47%) (p < 0.05). Am J Cardiol 1983 Jun;51(10):1650-5.

Aortica Mitral

15% 28 % Vikram, H. R. et al. JAMA 2003;290:3207-3214 Figure 1. Kaplan-Meier Curve Relating Valve Surgery to Time to Death Among Propensity-Matched Patients. 230/509 Cir 15% 28 % Vikram, H. R. et al. JAMA 2003;290:3207-3214

-Mortalidad temprana 16 (11,5 %) 138 pacientes operados en período de 8 años (1988-1996) Etapa activa de endocarditis Gemenes en cultivo de válvula o histología 123 válvula nativa 74 aórtica > 80 % indicación insuficiencia cardíaca Media seguimiento 51 meses -Mortalidad temprana 16 (11,5 %) Recurrencia 3/138 2,17 %

Solo una muerte si NYHA 3 o menos => cirugía temprana

Fallecieron 15 pacientes / 77 19,5% -1992-2001 Prospectivo 186 episodios 114 nativa / 72 protésica 77 se operaron -Indicaciones quirúrgicas : a) Insuficiencia cardíaca refractaria (70%) b) Fiebre persistente (o sepsis) después de 14 días de tratamiento antibiótico en ausencia de un foco extracardíaco c) Absceso anular y/o dehiscencia de sutura con insuficiencia protésica grave d) Infección micótica e) 2 embolias mayores. Fallecieron 15 pacientes / 77 19,5% La presencia de disnea de clase funcional III-IV y la urgencia en la cirugía fueron los únicos predictores de mortalidad hospitalaria con significación estadística.

Limitaciones de la evidencia Análisis retrospectivos -Población no operada diferente operada ( peor pronóstico) -Sesgo x muerte precoz

Entre un 24 % y un 50 % requieren cirugía cardíaca en etapa activa de acuerdo a recomendaciones actuales . -¿Podemos manejar a estos pacientes en el SSC una vez confirmado el diagnóstico ?

Se puede predecir que paciente requerirá cirugía? -En que porcentaje de los pacientes la indicación de cirugía como una emergencia surge imprevistamente?

Predictores de muerte en endocarditis Diabetes OR 2,48 ( 1,24-4,96) S aureus OR 2,06 ( 1,01-4,2) Apache II OR 1,07 ( 1,01-1,12) Evento embólico OR 2,79 ( 1,15-6,8) Alteración blancos Hipoalbuminemia Creatinina Ritmo cardiaco 2 mayores Vegetación visible Alteración del estado mental Comorbilidades Insuf cardíaca Gérmen distinto viridans No cirugía Edad S aureus Contraindicación cirugía -IC al ingreso -Absceso del anillo -S aureus

“ La evaluación pronóstica al momento del ingreso puede hacerse utilizando simples parámetros clínicos, microbiológicos y ecocardiográficos y debe ser usada para elegir la mejor opción terapéutica”

-En que porcentaje de los pacientes la indicación de cirugía como una emergencia surge imprevistamente?

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Cirugía precoz Ventajas: Evitar IC avanzada – predictor de muerte en cirugía Desventajas : -infección activa => mayor reinfección y falla valvular -Operar a alguien que quizás no lo vaya a necesitar

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A quienes derivar? Indicación quirúrgica x guías Protésica precoz Aórtica S aureus Absceso anillo Cualquier grado de insuficiencia cardíaca?