Eficacia de las salas de consumo supervisado para la prevención y abordaje del VIH en consumidores de drogas Jornadas Nacionales de Información prevención y el abordaje del VIH en personas usuarias de drogas outreach 28 febrero, 1 y 2 de marzo 2011 María José Bravo Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Madrid

Características generales de las SCS Evaluación de las salas de consumo (objetivos de salud) –Dificultades para la evaluación de las SCS –Principales resultados Conclusiones

Población diana y objetivos de las SCS Contactar con el mayor número posible de consumidores problemáticos de drogas ilegales Objetivos de salud –Proporcionar un espacio que permita un consumo de menor riesgo –Reducir la morbilidad y mortalidad de la población objetivo: VIH, sobredosis y otros problemas de salud Objetivos de orden público –Reducir el consumo en lugares públicos –Evitar los delitos en los alrededores Fuente: EMCDDA. European Report on DCR Consumidores problemáticos de drogas que se inyectan en la calle Las SCS son servicios socio-sanitarios supervisados por profesionales que proporcionan las condiciones para un consumo de drogas con menor riesgo

SCS en el mundo Primera SCS → Berna en Suiza (8 ciudades) Holanda (30 ciudades), Alemania (16 ciudades), España (3 ciudades), Noruega (proyecto piloto-evaluación científica) Luxemburgo, Australia (proyecto piloto-evaluación científica), Canadá (proyecto piloto-evaluación científica) 2009 → 92 SCS en 61 ciudades

Tipología de las SCS SCS con servicios integrados SCS como servicio específico No permiten a los trabajadores ayudar a inyectarse a los usuarios Prohíben terminantemente la venta de drogas en sus instalaciones No permiten conductas agresivas en los usuarios Prohíben el uso de alcohol y a veces tabaco en sus instalaciones Generalmente prohíben a los usuarios ayudarse a inyectarse mutuamente Otras limitaciones: prohibir la inyección en la ingle o el cuello, no inyectarse medicamentos o cócteles de drogas Pueden estar restringidas a residentes Algunas están dirigidas a grupos específicos como mujeres o inmigrantes Generalmente disponen de un espacio para descanso y bebidas Las SCS pueden disponer de un área de consumo no inyectado fumado chinos esnifado

Dificultades para una evaluación de las SCS Problemas éticos para hacer un estudio aleatorizado (nivel 1 de evidencia) Dificultad para aislar el efecto de las SCS en usuarios que también utilizan otros servicios de reducción del daño Estudios transversales: problemas de interpretación. Los estudios repetidos pueden ser útiles para valorar tendencias. Cobertura. Puede presentar problemas para observar efectos beneficiosos a nivel comunitario. –La mayoría de los usuarios usan las SCS sólo para una parte de sus consumos –Necesidad de muestras muy grandes para valorar algunos indicadores como incidencia de VIH o VHC o sobredosis Factores relacionados con el tipo de población: –Población marginal sin domicilio fijo –Difícil de seguir en los estudios de cohortes Factores externos: –Factores externos pueden afectar al uso público de drogas –La disponibilidad de otros servicios donde referenciar a los usuarios (tratamiento, servicios sociales …) –El mercado ilegal está sujeto a cambios que no es posible controlar y que generalmente se desconocen Problemas semejantes a los encontrados en la evaluación de los PIJ

Dos proyectos han tenido gran relevancia científica en la evaluación de las SCS: Sydney: Estudio observacional →base de datos individualizada de la sala de consumo, tasas de utilización, referencias a otros servicios, sobredosis, …. Estudios transversales seriados para determinar el impacto en la salud individual. Además, diseño ecológico comparando con poblaciones que no tenían SCS en notificaciones de infecciones o atenciones de sobredosis por servicios de urgencias/ ambulancia. Vancouver: Cohorte prospectiva de 1000 usuarios de la sala Cohorte prospectiva comunitaria de 1500 inyectadores: Individuos que habían usado la sala e individuos que nunca habían acudido a la SCS. Grupo de control y un análisis antes y después de la puesta en marcha del dispositivo. Ambos proyectos incluían encuestas a residentes, entrevistas cualitativas a usuarios, profesionales, responsables de SP … y evaluaciones periódicas de los problemas de orden público (jeringas abandonadas y delitos) Madrid y Barcelona: Cohorte prospectiva comunitaria reclutada en la calle de 992 consumidores de heroína entre Cohorte ITÍNERE

Objetivos de las salas de consumo supervisado Objetivos generalesObjetivos específicosIndicadores 1. Proporcionar un ambiente higiénico para el consumo de drogas  Alcanzar la población objetivo Perfil de los usuarios, patrón de uso de servicios, satisfacción de los usuarios, aceptabilidad de la comunidad, policía y políticos, varios indicadores de proceso  Alcanzar un nivel adecuado de aceptabilidad  Establecer las condiciones para un uso higiénico 2. Mejorar la salud de los usuarios  Disminuir las conductas de riesgo  Nivel de consumo en la calle y prevalencia de conductas de riesgo  Reducir la morbilidad  Prevalencia o incidencia de infecciones  Reducir la mortalidad  Tasas de mortalidad por VIH, VHC o sobredosis  Mejorar el acceso a la red normalizada de atención  Tasa de admisión a tratamiento o de acceso a servicios de salud 3. Reducir los problemas de orden público  Reducir el uso público de drogas  Prevalencia de uso autoinformado de uso público de drogas, observación etnográfica  Mejorar la percepción de la comunidad  Niveles de problemas percibidos por la comunidad  Nivel de jeringas abandonadas  Evitar cualquier incremento en delitos  Estadísticas policiales

Resultados de evaluación por objetivos Alcanzar a la población objetivo Establecer condiciones para un consumo higiénico Ausencia de efectos adversos como incremento de inyectadores Las SCS en todo el mundo atraen a consumidores muy marginalizados y a riesgo elevado de contraer o transmitir infecciones o padecer sobredosis. Proporcionan condiciones para reducir las infecciones y las sobredosis, especialmente a los usuarios frecuentes. En términos generales son aceptados por la comunidad (encuestas en Sydney y Vancouver). Disminuir las conductas de riesgo Encuestas seriadas a usuarios en Suiza muestran descensos en el uso compartido de material de inyección (Benninghoff et al, 2001; Solai et al 2004) En España, resultados en la cohorte ITÍNERE muestran que los usuarios de las salas de Madrid y Barcelona se inyectan con jeringas usadas en menor proporción que los que no acuden a las SCS (Bravo et al, 2009) Resultados similares también en la cohorte de Sydney y Vancouver, donde además, el grado de reducción en las conductas de riesgo se asoció al grado de uso de la sala (Kerr et al, 2005; Wood et al, 2005).

† No diluir la droga en jeringas/recipientes usados por otros, no usar filtros/algodones o pañuelos para limpiar el lugar de inyección usados por otros y no usar el líquido ya usado por otros para limpiar las jeringas.. ‡ Obtener TJEG: Obtener todas las jeringas gratis en los programas de intercambo de jeringas. ¥ Inyectarse menos de un día por semana A Ajustado por ciudad, sexo, edad. b Ajustado por ciudad, sexo y frecuencia de inyección. EVA: espacio de venopunción asistida. CI: Intervalo de confianza. No inyectarse con jeringas usadas ajenas a No compartir indirectamente materiales de inyección † b Regresión logística de los factores asociados con no inyectarse con jeringas ajenas usadas o no compartir indirectamente otros materiales de inyección. Fuente: Bravo Mj, Royuela L, de la Fuente L et al. Use of supervised injection facilities adn injection risk behaviours. Addiction, 2009.

Reducir la MORBILIDAD En Sydney se observó un pequeño descenso en la frecuencia de heridas y abscesos (NCHECR, 2007) En Vancouver: descenso en las infecciones bacterianas relacionadas con la inyección (Soltz et al, 2007) Estudios cualitativos: potencial de las SCS para reducir estos problemas No se puede extraer conclusiones sobre el impacto directo de las SCS en la incidencia de VIH o VHC (Hedrich D, EMCDDA, 2010) Carencia de estudios Problemas metodológicos: dificultad en aislar el efecto de las SCS, las bajas incidencias de infección por VIH/VHC en Sydney o Vancouver (N muy grandes y largos f-up), baja cobertura de la intervención (indetectable a nivel poblacional). En Sydney se observaron menos notificaciones de VIH o VHC en inyectores en comparación con otras ciudades. Sin embargo, no se pudo encontrar evidencia de que ello pudiera atribuirse a la SCS. Resultados de evaluación por objetivos de las SCS

Reducir la MORTALIDAD En relación con VIH o VHC, no hay estudios. Dificultades metodológicas En relación con sobredosis Millones de consumos han sido supervisados en las salas y se han atendido miles de urgencias sin que ninguna haya resultado en muerte. No se ha podido comprobar el efecto protector de las SCS sobre las sobredosis en la comunidad. Prob Met Estimaciones de sobredosis mortales prevenidas / año: 10 en Alemania 4 en Sydney 2-10 en Vancouver Resultados de evaluación por objetivos de las SCS Sydney estimó que la sala cubría el 5% (200) de las 6000 inyecciones diarias que se producían en el área Cobertura

Wang C, Vlahov D, Galai N et al. The effect of HIV infection on overdose mortality. AIDS, 2005 La tasa de mortalidad por sobredosis fue mayor en los VIH postivos que en los negativos. Posibles mecanismos patogénicos: Inmunodepresión e infecciones respiratorias Enfermedad sistémica o daño hepático subyacente Reducción de la tolerancia Cohorte de 1927 IDUs seguidos entre

En España existe una importante red de recursos de reducción del daño → prevencion VIH en inyectores Contacto con población con muy alto riesgo de sobredosis Mortalidad por sobredosis en España The NUMBER of first admissions to treatment due to heroin dependence has sharply declined in Spain from in 1995 to in Nº heroin injectors heroin smokers heroin snorters

Resultados de evaluación por objetivos de las SCS Mejorar el acceso a los cuidados de salud y el tratamiento de la dependencia. Gran variabilidad en los servicios de cuidados de salud disponibles en las SCS Vancouver: se encontró un incremento de un 30% en el número de tratamientos de desintoxicación tras la puesta en marcha de la SCS (Wood E, Addiction 2007). Vancouver: Un fuerte predictor de hospitalización por una infección de tejidos blandos en la cohorte de usuarios de la SCS fue haber sido referido por el personal de enfermería (Lloyd-Smith E, BMC Public Health 2010) En Sydney el 13% de los usuarios de la SCS en los 1os 7 años estaban en MMT (van Beek, 2007) En el año 2002, el 61% de los usuarios de la SCS estaban en MMT (Dubuois- Arber, Eur Addict Research 2008) La mayoría de las salas de Alemania y Luxemburgo excluyen a los pacientes en MMT (Hedrich D, EMCDDA 2010)

¿Cual es el coste-effectividad de las salas? ¿Es un recurso rentable para la sociedad? ¿El ahorro que supone (en gastos evitados) relacionado con el VIH/SIDA es suficientes para cubrir los costes del recurso? Estudios económicos de las SCS Tres estudios: Inside. Un informe económico de la sala de Sydney (2008). Bayoumi AM et al, CAMJ 2008 Andresen MA & Boyd N, IJDP 2009 Cálculos basados en el número de nuevas infecciones por VIH y muertes (sobredosis y VIH) prevenidas cada año ↔ coste annual de la SCS Estima una medida de 35 infecciones por VIH prevenidas y 3 muertes prevenidas Lo que supone un beneficio social de un exceso de $6 millones una vez descontados los costes de la SCS. Lo que supone un ratio de beneficio/coste de 5,12/1. Pinkerton S. Addiction 2010 Calcula el número extra de infecciones por VIH si se cerrase el recurso. Si se cerrase la sala, el nº de nuevos casos de VIH se incrementaría de a Estas 83.5 infeccions prevenidas costarían $17.6 millones, lo que excede los aproximadamente $3 millones que cuesta cada año. La gran variabilidad en los objetivos, diseño y servicios de las SCS tienen implicaciones en los análisis sobre su coste-effectividad o coste-beneficio

Fuente: Van Den Berg C, Smit C, Van Brussel G, et al. Addiction 2007 La participación plena en los PRD se asocia con una menor incidencia de HCV y HIV entre los inyectadores indicando que la combinación de medidas preventivas y programas (PIJ, MMT …) pueden contribuir a la reducción de la transmisión de estas infecciones en los inyectores. Las intervenciones aisladas solo consiguen disminuciones moderadas en la transmisión del VIH. La prevención del VIH necesita coberturas elevadas de servicios y un enfoque múltiple y coordinado (Degenhardt L et al, Lancet 2010)

Conclusiones A pesar de las limitaciones metodológicas hay evidencias de que las SCS contribuyen a mejorar la salud de los consumidores y a modificar sus conductas de riesgo para la transmisión el VIH. Además, contribuyen a facilitar a sus usuarios el acceso a tratamiento y a otros cuidados de salud. Las expectativas sobre el impacto en salud de las salas han de ser realistas. Es un recurso específico que trabaja con poblaciones excluidas socialmente y muy vulnerables. La cobertura de las salas es crucial para que puedan mostrar un efecto positivo en salud pública. Cuando la cobertura en una ciudad es adecuada las SCS pueden contribuir a reducir las muertes relacionadas con el consumo de drogas. La prevención de las sobredosis en el espacio de la SCS sólo puede cubrir una porción muy pequeña de las inyecciones que se producen en la comunidad. Es importante extender ese objetivo a otros PRD y ampliar la influencia de la sala más allá de sus paredes (naloxona). La prevención del VIH ha de plantearse también como un esfuerzo coordinado de los PRD. Las intervenciones aisladas solo consiguen disminuciones moderadas del VIH. Las evaluaciones económicas de las SCS muestran que son recursos coste- efectivos.

Gracias.

Retos –Qué tipo de salas son más efectivas, aquéllas que son dispositivos específicos o las que se encuentran asociadas con otros servicios médicos o sociales? –Deben las salas ayudar a inyectarse a los usuarios que lo pidan o lo necesiten? Ayudaría eso a mejorar su efectividad? –Para los fumadores de drogas, las SCS son tan efectivas como para los inyectadores? –Qué papel han de jugar las SCS en relación con los fumadores, una población quizás más oculta y que no accede a otros servicios? –¿Pueden servir las SCS para promover el cambio de vía de inyección a fumada? ¿o para prevenir el paso a inyectada? –Cuál es el papel que juegan las SCS en la atención a los inyectadores inmigrantes? –Cómo deben adaptarse las SCS a los cambios en los patrones de consumo de drogas ilegales? –Son las SCS que fundamentalmente tienen usuarios por vía fumada igual de coste-efectivas?

Eficacia: el grado en que una intervención produce un resultado beneficioso en condiciones ideales. Idealmente la determinación de la eficacia se basa en resultados de los ensayos clínicos. Efectividad: es el grado en que una intervención puesta en marcha en la comunidad produce los resultados esperados Eficiencia: los efectos o resultados obtenidos en relación con el esfuerzo realizado (tiempo, dinero y otros recursos)

Fuente: Bravo et al. More free syringes, fewer drug injectors in the case of Spain. Soc Sci Med 07

España tiene ya una larga experiencia …. pero muy poca visibilidad en cuanto a evidencia científica de la efectividad de las SCS en nuestro contexto. Las intervenciones aisladas solo consiguen disminuciones moderadas en la transmisión del VIH. La prevención del VIH necesita coberturas elevadas de servicios y un enfoque múltiple y coordinado (Degenhardt L et al, Lancet 2010)

Fuente: Neira-León M, Barrio G, Bravo MJ et al. Int J Drug Policy 2010 Prevalencias muy bajas de conductas preventivas de sobredosis he inyectadores de heroína en España

Fuente: Neira-León M, Barrio G, Bravo MJ et al. Int J Drug Policy 2010 Los PRD (PIJ, ….) → Programas prevención de sobredosis: conductuales y naloxona.

Fuente: EMCDDA. European Report on DCR. 2004

Área de acceso Selección Información acceso /normas y reducción riesgos Proporcionar equipo de inyección Información substancias Determinar necesidades individuales Otras áreas Monitorizar efectos drogas Atención médica básica Alimentación, duchas, ropa y alojamiento. Programa de intercambio de jeringuillas Tratamiento Área de consumo Facilitar consumo de bajo riesgo Supervisar consumo y cumplimiento de normas Counseling indivualizado Atención en emergencias Otros servicios Informar sobre tratamientos Motivar inicio de tratamiento Derivar a otros servicios: desintoxicación, servicios de salud, servicios sociales, etc. Reducir riesgos de consumo Reducir morbilidad y mortalidad Estabilizar y promover la salud Reducir alteración del orden público Contactar con poblaciones de difícil acceso Referir usuarios necesitan otros servicios Mejorar conocimiento de otros servicios Promover el acceso a otos servicios Supervivencia Integración social Modelo de servicios de una hipotética SCS con objetivos de SP y orden público

Fuente: EMCDDA. European Report on DCR. 2004