Quemaduras En pediatría

Las quemaduras son la principal causa de muerte accidental en niños siendo la segunda causa de muerte en menores de 4 años Son mas frecuentes en varones entre 2 y 4 años

Las quemaduras graves en la infancia son aquellas que por su localización, extensión, edad del paciente, mecanismo de producción y/o condiciones sociales , van a requerir medidas especiales de tratamiento y por lo tanto el ingreso hospitalario.

Clasificación La clasificación de las quemaduras es de gran importancia en el enfoque terapéutico así como en el pronóstico de morbilidad y mortalidad .

Criterios para ingreso hospitalario Extensión o superficie corporal quemada Profundidad Edad del paciente Afectación de áreas especiales . También se tendrán en cuenta la sospecha de malos tratos o las condiciones sociales inadecuadas para el cuidado del paciente, las enfermedades agravantes y el agente etiológico.

Clasificación histológica de las quemaduras Primer grado Superficiales Epidermis Segundo grado Espesor parcial 2° superficial: epidermis y dermis papilar 2° profundo: epidermis y dermis reticular Tercer grado Espesor total Todas las capas de la piel hipodermis

Quemaduras superficiales y de espesor parcial superficial son: Dolorosas Rojas Con ampollas intactas Exudado abundante Cicatrizan entre 5 a 14 días sin secuelas o con discromías .

2° Profundo son más pálidas Escaso exudado Ampollas rotas Hipoalgesia Edema de los tejidos Cicatrizan en 21 días con secuelas precisando a la mayoría injertos

3er Grado Las de tercer grado se caracteriza por su color blanco perlado o carbonizado Sin exudado Pérdida de la sensibilidad No cicatrizan, necesitando todas injertos

Compromiso de las áreas especiales Compromiso con vía área son las principales causas de muerte Se sospechará en Lesión por inhalación en caso de quemaduras faciales Disfonía Esputo carbonáceo Estado de inconsciencia Confusión mental Agitación Cianosis

Se consideran graves las quemaduras en: Cara Cuello Manos Pies Pliegues de flexión Genitales Periné

Problemas psicosociales Maltrato infantil: sospechar cuando se lleva en forma tardía para su atención. Hasta un 10% de las quemaduras son debidas al maltrato

Enfermedades agravantes que complican la evolución y aumentan la posibilidad de infección Desnutrición Diabetes Antecedentes de broncoespasmo Asma Cardiopatías congénitas Alteraciones endocrinas

Agente etiológico

Agente etiológico Líquidos calientes (escaldaduras) constituyen el 85% de las lesiones en niños menores de 4 años Las mas graves son: por llama química Electricidad pólvora.

En las quemaduras eléctricas se tendrá en cuenta la posibilidad de arritmias cardíacas las lesiones asociadas por caída en los accidentes de tráfico las lesiones de órganos internos Y en las químicas la alteración del medio interno

edad Los niños menores de 2 años tienen una mayor superficie corporal en relación al peso , lo que los hace mas susceptibles a la pérdida de agua Su sistema inmunológico es más inmaduro estando aumentado el riesgo de infección. La piel es menos resistente a los agentes lesivos presentando lesiones mas graves.

Criterios de ingreso hospitalario Quemaduras espesor parcial superiores al 10% Quemaduras espesor total superiores 1% Quemaduras eléctricas y químicas Quemaduras de cara, cuello, manos, pies, pliegues de flexión, genitales, periné Quemaduras en menores de 2 años Quemaduras con compromiso de la vía áerea Problemas psicosociales o sospecha de maltrato

Evaluación y tratamiento inicial HISTORIA DETALLADA DEL ACCIDENTE Lugar, hora, agente etiológico Explosión, exposición prolongada al humo Estado de conciencia y medidas en el rescate

Actuaciones al ingreso Se deben realizar igual que para cualquier paciente traumatizado (A, B, C, D, E): Vía aérea, respiratoria, circulación, déficit neurológico, valoración de otras lesiones y resucitación (aporte de líquidos)

Valoración superficie quemada

Tratamiento inicial Profilaxis antitetánica : Vacuna y gammaglobulina: en los no vacunados o con vacunación desconocida. Vacuna en los correctamente vacunados pero hace más de 5 años. Vacuna: 1 dosis I.M Gammaglobulina:250UI <30kg o 500UI>30kg. Ranitidina:2mg/kg/12h IV

ANALGESIA YSEDACIÓN : dependiendo de la profundidad y SCQ. MODERADAS IBUPROFENO:10mg/kg/ dosis v.o c/4-6-hrs PARACETAMOL:15mg/kg/ dosis V.O o I.V c/4-6 hrs METAMIZOL: 20mg/kg/ dosis I.V c/ 4-6 hrs

graves Elastómero 24 hrs :2ml/h Metamizol:100mg/kg/día Tramadol:2mg/kg/día Ondansetron: 0,15mg/kg/día Cloruro mórfico:0,1mg/kg/dosis I.V c/ 8 hrs En perfusión: dilución: 0,2mg/kg/en 100ml de suero salino fisiológico. Iniciar perfusión con 10 ml/h. Mínimo 5ml/h Máximo 30ml/hra Profilaxis antibiótica si se realizan escarectomías (y/o escarotomías). Cefazolina +amikacina

Tratamiento local La cura inicial debe consistir en la eliminación por arrastre de la suciedad con antiséptico jabonoso, clorhexidina o povidona, desbridamiento y eliminación del tejido necrótico y de las ampollas( no deben permanecer más de 24 hrs) y cobertura con sulfadiazina argenética al 1% o apósitos biosintéticos Se aplicará mupirocina nasal para reducir el riesgo de infección por staphylococcus.

Cálculos de líquidos en las primeras 24hrs La perfusión de líquidos debe mantener la diuresis entre 1 y 1,5ml/kg/h en niños de menos de 30kg y 0,5 a 1ml/kg en mayores pudiendo realizarse incrementos o disminuciones en el ritmo entre un 10-20% Cuando la SCQ es igual o superior a 25-30% se puede necesitar un incremento importante en los aportes de líquidos (cristaloides) lo que leva un aumento del edema intersticial.

En estos casos se tendrá en cuenta el uso de albúmina al 5% a partir de las 8-12 hrs de la quemadura; de esta forma se reducen las necesidades de volúmenes de volúmenes superiores de líquidos. Las lesiones por inhalación incrementan la necesidad de fluidos en 1,1 ml/kg/SCQ.

A los niños menores de 2 años con más del 15% de SCQ se les administran líquidos con glucosa durante la rehidratación para evitar la hipoglucemia. Si han transcurrido más de 8 hrs de la quemadura se repondrá la perfusión continua en las hrs restantes En caso de alteración de coagulación,administrar plasma fresco, 5-10ml/kg La rehidratación oral se puede realizar en niños con quemaduras menores del 10% de SCQ

Segundo día de quemado Rehidratación: se administrará la mitad delas pérdidas y las necesidades basales en 24hrs. Se inicia la perfusión de seroalbúmina 5%: 0,5ml/kg/%SCQ/día (diluir 1 parte albúmina 20% en 3 de suero fisiológico). Administrar en 4 hrs Inicio precoz de una alimentación hipercalórica

Pacientes con más de 10% de SCQ que no toleran vía oral por alimentación enteral continua por sonda nasogástrica a partir de las 8-12 hrs, siempre y cuando no presente íleo paralítico