MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Dr. Oscar Salva

Medicina Basada en Evidencia Traducción al español del Termino “ Evidence Based Medicine” Conlleva un error de interpretación , dado que Evidence en Ingles se refiere más a Datos que a Evidencia. En español, algo que es Evidente, no necesita comprobación. El termino más correcto sería Medicina Basada en Datos.

La Medicina Basada en la Evidencia (EBM) es: "el uso consciente, explícito y juicioso, de la mejor evidencia vigente para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes". Sackett- 1996 -

La Medicina Basada en la Evidencia Nuevo paradigma del ejercicio de la Medicina. Modelo Médico Hegemonico Jerarquiza el valor probatorio que se le puede conceder a la información conseguida, para avalar la fuerza de futuras recomendaciones

La MBE es en esencia un proceso que Integra la pericia o maestría clínica con la mejor evidencia y las  expectativas del paciente. Los buenos médicos utilizan a la vez la maestría clínica y la mejor evidencia externa disponible, y ninguna se basta por sí sola. Sin la primera, los riesgos de la práctica son tiranizados por las evidencias externas, porque hasta las evidencias externas calificadas como excelentes pueden ser inaplicables o inapropiadas para un paciente concreto. Sin la segunda, los riesgos de la práctica quedan desfasados en seguida, en detrimento del paciente

Maestría o pericia clínica individual: El dominio creciente del conocimiento y el juicio que cada clínico adquiere a través de la experiencia clínica y de la práctica clínica. Enfoque Bio-psicosocial . Conocimiento Euristico Un diagnóstico más efectivo y más eficiente, y en una identificación más completa y una utilización más sensible de los problemas, derechos y preferencias de cada paciente a la hora de tomar decisiones clínicas sobre su asistencia.

Mejor evidencia clínica disponible: La que deriva de estudios clínicamente relevantes, a menudo procedente de las ciencias básicas de la medicina, pero especialmente de la investigación clínica centrada en los pacientes y que se realiza sobre la exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas (incluida la exploración física), el poder de los marcadores pronósticos y la eficacia y la seguridad de los regímenes terapéuticos, rehabilitadores o preventivos.

La MBE es una propuesta para realizar una práctica médica en la que el clínico reconoce y acepta las necesidades y deseos de su paciente, busca y encuentra para él la mejor evidencia científica y, en conjunto con él, opta por la mejor decisión para lograr su bienestar

La mejor evidencia depende del tipo de pregunta Si la pregunta es sobre: El estudio que usa es: Diagnóstico Transversal Pronóstico Cohortes Terapia Aleatorios y meta-análisis

Modelo de Salud Basado en la Evidencia Producción de Evidencia Hacerla Disponible Aplicarla en la Práctica En Poblaciones De Pacientes En Pacientes Individuales Medicina Basada en la Evidencia Gerenciación/Salud Pública Basada en la Evidencia

¿POR QUÉ MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA? La mitad de lo que les hemos enseñado no será verdad dentro de 5 años. Lamentablemente no sabemos cual mitad (Sackett 1997) Son nuestros pacientes quienes pagan el precio de nuestra obsolescencia , y es conveniente recordar que estos también son nuestros padres, hermanos, amigos y nosotros mismos.

LA PRACTICA CLINICA SE DETERIORA Realizamos una campaña de screening en 6.000 trabajadores del metal y detectamos 300 hipertensos no tratados ni controlados. Evaluamos y confirmamos su hipertensión durante los 3 meses siguientes. Entonces los enviamos a las consultas de 85 médicos locales.

habían recibido tratamiento 6 meses después, sólo 2/3 habían recibido tratamiento Los determinantes de la decisión clínica de tratar a algunos hipertensos --pero no a otros-- fueron: El nivel de presión arterial diastólica. La edad del paciente. La existencia de lesiones en “órganos blanco”.

El año de graduación del médico en la Facultad de Medicina. Los determinantes de la decisión clínica de tratar a algunos hipertensos --pero no a otros-- fueron: El año de graduación del médico en la Facultad de Medicina.

¿EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA PARA ACTUALIZARSE? La EMC està floreciendo constantemente. Una gran necesidad, y un gran negocio?. Generalmente instructiva y orientada hacia el academicismo (?).

Entonces ¿cómo actualizarse? Existen alrededor de 20.000 revistas médicas que publican cerca de 2 millones de artículos al año!. Si un médico pretende estar bien actualizado "a punta de revistas", deberá leer 19 artículos diarios, 365 días al año! (Sacket 1997) Además, no todo lo que las revistas publican tiene sentido científico ni relevancia clínica. En el siguiente cuadro verá la cantidad de artículos verdaderamente útiles .

“NO TODO LO QUE BRILLA ES ORO” Revista No de artículos con resumen No (%) de artículos con sentido científico y relevancia clínica No(%) de artículos seleccionados para el ACPJC New Engl J Med 254 43 (16.9%) 31 (13.4%) JAMA 303 37 (12.2%) 20 (6.6%) Ann Int Med 246 33 (13.4%) 17 (7.3%) Lancet 410 30 (7.3%) 16 (3.9%) BMJ 283 24 (8.5%) 17 (6.0%) Sackett, 1997

La MBE ofrece un sistema de aprendizaje autodirigido, en el cual: 1. Convertimos nuestras necesidades de información en preguntas clínicas contestables, 2. Buscamos la mejor evidencia para contestarlas, 3. Evaluamos críticamente la evidencia, 4. Aplicamos los resultados en nuestra práctica clínica, y... 5. Evaluamos nuestro desempeño

Convertir las necesidades de información en preguntas clínicas contestables Un error frecuente: intentar abarcar todo el tema cuando nos proponemos resolver alguna inquietud. Ejemplo: deseamos saber el efecto de los AINES sobre la función renal, tomamos el libro de nefrología, buscamos en "falla renal aguda" y comenzamos nuestra lectura. Resultado: 4 horas después nos hemos actualizado en la epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas de la falla renal, etc.., pero sobre AINES, nada. Esta dificultad se soluciona si: CONCRETAMOS LA PREGUNTA y buscamos su respuesta.

2. Buscamos la mejor evidencia para responder nuestra pregunta Son 3 los grupos de publicaciones basadas en la evidencia: Publicaciones secundarias Revisiones sistemáticas Protocolos basados en la evidencia publicados por otros Los resúmenes NO BASADOS en la evidencia no son útiles porque: Expresan opiniones personales, son de baja calidad y no son reproducibles .

Publicaciones Secundarias (Peer Review) El ACP Journal Club (ACPJC) y Evidence Based Medicine (EBM) son ejemplos de publicaciones secundarias. Estas revistas tienen un grupo de expertos que evalúan los artículos publicados y seleccionan los que tengan relevancia científica y sentido clínico. Aquellos artículos que reúnen los requisitos de calidad, son resumidos en forma estructurada para su publicación A este resumen, se agrega un comentario de un clínico experto seleccionado por los editores. Es decir, que nos ofrecen La mejor evidencia (el artículo) y la experiencia clínica (comentario).

Revisiones sistemáticas Se trata de un examen sistematizado de TODOS los ensayos existentes, publicados y no publicados para seleccionar aquellos que reúnen todos los requisitos de calidad. Una vez seleccionados, los artículos son sometidos a un proceso de agrupación y resumen (Meta-análisis). Estas publicaciones, cuando son realizadas "con todas las de la ley", constituyen la guía más exacta y más autorizada sobre un tema específico. Uno de los más prestigiosos es la Colaboración Cochrane.

La estrategia propuesta por la MBE para actualizarnos Es un sistema de aprendizaje basado en problemas: "Encontrar la mejor evidencia para manejar un problema clínico". En otros términos, partimos de una duda o pregunta que surge durante la práctica clínica. 1. Identifique el problema clínico, 2. Conviértalo en una pregunta contestable, 3. Seleccione la fuente de  búsqueda, 4. Diseñe la estrategia de  búsqueda, 5. Evalúe y resuma la evidencia, y 6. Aplique la evidencia con su paciente   .

Estudios sobre Terapia, Prevención, Etiología y Daño Recomendac. Nivel de evidencia Estudios sobre los que se basa A Nivel 1 1a Rev.Sist. C/homogeneización de estudios aleatorios controlados de alta calidad 1b Estudio controlado individual c/I.C. estrecho 1c Estudio “todo o nada” B Nivel 2 2a Rev.Sist. De estudios de cohortes 2b Estudio individual de cohortes, incluido EAC 2c Investigación de desenlaces 3 3a Revisión Sist. De estudios de casos y controles 3b Estudio individual de casos y controles C Nivel 4 Series de casos o estudios de cohortes o estudios de casos y controles de mala calidad D 5 Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita o basada en fisiología o “primeros principios”

Estudios sobre Pronóstico Recomendación Nivel de evidencia Estudios sobre los que se basa A Nivel 1 1a Revisión sist. C/ homogeneidad de cohortes de inicio o Guías de practica Cl validadas por test-set 1b Estudio individual de cohortes de “inicio” c/seguimiento mayor al 80% 1c Series de casos “todo o nada” B 2 2a Rev.Sistemática c/homogeneidad de studios de cohortes retrospectivas o de EAC c/ controles no tratados 2b Cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en una EAC o guía de práctica clínica no validada por test-set 2c Investigación de “desenlaces” C Nivel 4 Series de casos y cohortes de mala calidad D 5 Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita, o basada en fisiología o “primeros Principios”

Las mejores fuentes de evidencia ACP Journal Club y Evidence Based Medicine. Son publicaciones del Colegio Americano de Médicos (American College of Physicians). Se adquieren mediante subscripción y ofrecen un CD de muy fácil consulta La Biblioteca Cochrane (The Cochrane Library). Es una publicación electrónica que se obtiene mediante subscripción. Contiene 4 bases  de datos. En el volumen 3 de 1999 contiene un poco más de 2.000 meta-análisis, 2.400 resúmenes estructurados y más de 250.000 registros de ensayos aleatorios. MEDLINE. Es la base de datos más grande existente sobre literatura médica. Pertenece a la Biblioteca Nacional de USA (National Library) y es consultable gratuitamente. La búsqueda en MEDLINE es más ardua y solo trae los resúmenes de los artículos

EVALUAR LA EVIDENCIA Azar: ¿cómo se mide ? ¿qué es la P? ¿qué es el Intervalo de confianza? Si la probabilidad de que el hallazgo del estudio sea por AZAR es < 5%, podemos confiar en que éste "es real". En un artículo usted encuentra esto en los resultados, cuando el autor escribe p<0.05 Sesgo: ¿qué es el error sistemático? Como no se pueden descartar, asegúrese que se distribuyeron equitativamente entre los grupos. Para ello CONSTATE que el estudio: a) Realizó una asignación aleatoria de los pacientes a los grupos y b) Aseguró que los clínicos y los pacientes estuvieron "ciegos" al Tto. Variables de confusión:Tampoco se pueden descartar. Asegure su control a través de: a) Asignación aleatoria, b) Definición precisa de variables y sujetos, c) Análisis estratificado y/o d) Análisis multivariado

Ejemplo practico Usted es el Gerente de Auditoría Médica de una Obra Social. Durante el último mes se ha detectado una elevada tasa de internacion en pacientes con Neumonia Adquirida en la Comunidad. No existen alertas epidemiologicas ni estacionales que expliquen este incremento.

Ejemplo practico Usted sospecha que la variabilidad en la tasa de internación se debe a diferencias en la formación médica o preferencias personales. La falta de camas de internación se vuelve caótica y pone en crisis el sistema administrado.

Ejemplo practico Que estrategia podria ser aplicable utilizando MBE para corregir esta situacion? Cual es la pregunta a formular para resolver este problema, utilizando Medicina Basada en Evidencia?

Ejemplo practico Existe algun modelo de predicción de motalidad o complicaciones en pacientes con NAC que se encuentre respaldado por evidencia ?

Estudio PORT ( Pacient Outcomes Research Team) we derived a prediction rule that stratifies patients into five classes with respect to the risk of death within 30 days. The rule was validated with 1991 data on 38,039 inpatients and with data on 2287 inpatients and outpatients in the Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) cohort study. The prediction rule assigns points based on age and the presence of coexisting disease, abnormal physical findings (such as a respiratory rate of > or = 30 or a temperature of > or = 40 degrees C), and abnormal laboratory findings (such as a pH <7.35, a blood urea nitrogen concentration > or = 30 mg per deciliter [11 mmol per liter] or a sodium concentration <130 mmol per liter) at presentation

Estudio PORT ( Pacient Outcomes Research Team) RESULTS: There were no significant differences in mortality in each of the five risk classes among the three cohorts. Mortality ranged from 0.1 to 0.4 percent for class I patients (P=0.22), from 0.6 to 0.7 percent for class II (P=0.67), and from 0.9 to 2.8 percent for class III (P=0.12). Among the 1575 patients in the three lowest risk classes in the Pneumonia PORT cohort, there were only seven deaths, of which only four were pneumonia-related. The risk class was significantly associated with the risk of subsequent hospitalization among those treated as outpatients and with the use of intensive care and the number of days in the hospital among inpatients. CONCLUSIONS: The prediction rule we describe accurately identifies the patients with community-acquired pneumonia who are at low risk for death and other adverse outcomes. This prediction rule may help physicians make more rational decisions about hospitalization for patients with pneumonia.

Ejemplo Practico Usted evalua en forma critica este trabajo y determina que el diseño y la obtencion de datos es confiable. Como implementaria esta información dentro de su sistema de Salud?

Enfoque del paciente con NAC Paciente con neumonía adquirida en la comunidad Paso 1 Tiene el paciente más de 50 años de edad? Si No Tiene alguna de las siguientes condiciones ? Insuficiencia cardíaca Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Enfermedad hepática Asignar una categoría de Riesgo clase II a V de acuerdo al paso 2 Si No Asignar al paciente Categoría de riesgo I Tiene anormalidades al examen físico? Estado mental alterado Pulso >125\min Frec. Resp. >30 Presión art. Sistólica <90mmgh Temperatura <35° o >40° No Si

Enfoque del paciente con NAC Paso 2 Característica Puntaje Factores demográficos Edad Varones 1 por año Mujeres (1 por año) - 10 Residentes de geriátricos +10 Enfermedades coexistentes Cáncer +30 Enfermedad Hepática +20 Insuficiencia Cardíaca Enfermedad cerebrovascular Enfermedad Renal Examen físico Estado mental alterado Frec. Respiratoria >= 30/min P resión arterial sistólica <90 Temp <35 o >40°C +15 Pulso >125/min Exámenes de laboratorio PH arterial < 7.35 BUN >= 30 mg/dl Sodio <130 mmol/l Glucosa >= 250 mg/dl Hematocrito <30% P O 2 < 60 mmhg Derrame pleural l

Enfoque del paciente con NAC Asignar una categoría de riesgo Clase I Mortalidad 0.1 a 0.4% Clase II (=<70) Mortalidad 0.6 a 0.7% Clase III (71/90) Mortalidad 2.8% Clase IV (91/130) Mortalidad 8.2 a 8.5% Clase V (>130) Mortalidad 29.2 a 31.15

BIBLIOGRAFÍA BÁSICA Daniel Friedland, en su libro "Evidence-Based Medicine. A Framework for Clinical Practice". David L. Sackett "Evidence-based Medicine. How to practice and teach EBM".