Julia Camps Herrero Unidad de Mama Hospital de la Ribera. Alzira INDICACIONES DE LA RM EN EL CÁNCER DE MAMA PRECOZ. ESTADIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO Julia Camps Herrero Unidad de Mama Hospital de la Ribera. Alzira

INTRODUCCIÓN Tradicionalmente CM PRECOZ = CM OPERABLE pT1N0M0 pT2N0M0 O hasta incluso pT1N1M0 Sin embargo, la supervivencia a largo plazo es muy distinta pT1N0Mo …………………………….. 90% pT1N1M0 o pT2N0M0 ……………… 50-80% Algunos autores consideran CM PRECOZ todo N0 CDIS Microinfiltrantes CDI 1-14 mm Kahan Z, Tot T, editors. Breast Cancer, a Heterogeneous Disease Entity: The Very Early Stages. 1st ed. Springer; 2011. VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03-01/04

INTRODUCCIÓN Casi el 50% de los CM precoces son diagnosticados por CRIBADO En la población de cribado, el CM precoz representa casi el 80% de los CM 68% detectados por el cribado 10% cánceres de intervalo Entidad frecuente La multimodalidad radiológica es indispensable: Naturaleza heterogénea y frecuentemente multifocal del CM Dificultad para detectar pequeños CM en mamas densas Necesidad de describir la verdadera extensión de la enfermedad para el adecuado abordaje quirúrgico VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03-01/04

RESONANCIA MAGNÉTICA: RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03-01/04

ESTADIFICACIÓN CM CON RM La RM es más sensible en la valoración del tamaño, de la extensión y de la distribución del tumor que las técnicas convencionales En la evaluación del CDIS y del CIE, la RM posiblemente es más exacta (pero puede sobre e infraestimar la enfermedad) En el CLI la sensibilidad agregada es del 93%, con un alto índice de correlación RP (Mann et al. Breast Cancer Res Treat 2008) Detecta cáncer contralateral oculto a las técnicas convencionales en el 3-4% de las pacientes (Lehman et al. NEJM 2007) Sardanelli et al. Magnetic resonance imaging of the breast: recommendations from the EUSOMA working group. Eur J Cancer (2010) vol. 46 (8) pp. 1296-316

Indicadores Clínicos: CAMBIO ACTITUD TERAPÉUTICA TASAS RE-EXCISIÓN RECIDIVA LOCAL RECIDIVA CONTRALATERAL VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03-01/04

RM en el CM Precoz Cambio de actitud terapéutica Meta-análisis (19 estudios) del cambio en actitud terapéutica en pacientes programadas para cirugía conservadora: Sobretratamiento debido a RM en el 5,6% de las pacientes Cambio de actitud correcta en 11,1% Houssami N, Ciatto S, Macaskill P, Lord SJ, Warren RM, Dixon JM, et al. Accuracy and surgical impact of magnetic resonance imaging in breast cancer staging: systematic review and meta-analysis in detection of multifocal and multicentric cancer. J Clin Oncol. 2008 Jul. 1;26(19):3248-3258. VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03-01/04

RM en el CM Precoz Tasas de Re-escisión Kurniawan et al (Ann Surg Oncol 2008) 1684 pacientes cribado sin RM. Tasa 17% Pengel et al. (Breast Ca Res Treat 2009) Estudio de cohortes prospectivo en 349 pacientes. Tasa significativamente inferior de re-excisiones en pacientes con CDI (1,6% vs 8.1%) Camps et al (SABCS 2009). Tasas de re-excisión 8,8% en 204 pacientes CC. Estudio prospectivo no aleatorizado COMICE trial (Lancet 2010). No diferencias significativas (18,8% vs 19,3%). 1623 pacientes en 45 centros con experiencia en RM no homogénea. MONET trial (EJC 2011). ECR en 418 pacientes CM no palpable. Tasas de re-excisión más altas en pacientes estadificadas con RM. Tasa similar de CC y de mastectomías. VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03-01/04

RM en el CM Precoz Tasas de Recidiva (0,5-2% anual) Fischer et al. (European Radiology 2004). Diferencia significativa entre pacientes estadificadas con/sin RM. 1,2% vs 6,5 %. Sesgo metodológico (grupo sin RM con tumores de mayor T y N). Solin et al (JCO 2008) No diferencia significativa. Sesgo invalidante (51% de las pacientes RM DESPUES de la cirugía, únicamente 23% ANTES) Camps et al (SABCS 2009). Seguimiento medio 52,3 meses 226 pacientes CM precoz. Recidiva local 2,2% (esperada 2-8%). Estudio prospectivo no aleatorizado. VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03-01/04

RM en el CM (global) Cáncer de mama contralateral oculto (3-7%) Fischer et al. (European Radiology 2004) Diferencia significativa entre pacientes estadificadas con/sin RM. 1,7% vs 4 %. No sesgo Camps et al (SABCS 2009). Seguimiento medio 48,4 meses. CDIS DIN2 CL durante el seguimiento 1/452 pacientes (0.2%). Estudio prospectivo no aleatorizado. VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03-01/04

ESTADIFICACIÓN: ¿qué buscamos? Tamaño tumoral Multifocalidad Componente Intraductal Extenso Extensión al Complejo Areola Pezón Multicentricidad Contralateralidad VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03-01/04

ESTADIFICACIÓN: ¿qué buscamos? Tamaño tumoral Multifocalidad Componente Intraductal Extenso Extensión al Complejo Areola Pezón Multicentricidad Contralateralidad VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03-01/04

Infraestimación Tamaño Tumoral CDIS+CDI CDI Mx 37% 24% Eco 40% RM 13% 3,4% VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03-01/04

Multifocalidad en CM precoz Extensión y Distribución del cáncer de mama, Estudios de referencia Holland R, Veling SHJ, Mravunac M, Hendriks JHCL (1985) Histologic multifocality of Tis, T1-2 breast carcinomas. Implications for clinical trials of breast conserving surgery. Cancer 56:979–990. Tumor Indice % Unifocal Tumor a ≤ 2cm > 2cm In Situ Infiltrante ≤ 2 cm 41% 17% 28% 14% ≤ 4 cm 38% 21% 27% ≤ 5 cm 37% 20% 16% VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03-01/04

Multifocalidad en CM precoz Extensión y Distribución del cáncer de mama, Estudios de referencia Tot T (2007) Clinical relevance of the distribution of the lesions in 500 consecutive breast cancer cases documented in largeformat histologic sections. Cancer 110:2551–2560 VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03-01/04

Multifocalidad en CM precoz VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03-01/04

Multifocalidad en CM precoz Mayor tasa de invasión LV Mayor tasa de N+ Menor supervivencia Implicaciones en la estadificación diagnóstica y en el procesamiento AP de las piezas Tot T, Pekár Gy, Hofmeyer S et al (2009) The distribution of the lesions in 1–14mm invasive breast carcinomas and its relation to metastatic potential. Virchows Arch 455:109–115 VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03-01/04

Tot T, Tabar L. The role of radiological–pathological correlation in diagnosing early breast cancer: the pathologist’s perspective. Virchows Arch. 2010 Nov. 3;458(2):125-131.

Componente Intraductal Extenso Mayor tasa de re-escisiones Mayor tasa de recidivas locales EIC - EIC+ BOYAGES Recidiva Local 8% 26% NEFF RL 15% SCHNITT 0% 50% HOLLAND CDIS residual 28% 71% MAI Bordes afectos 18% 56% VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03-01/04

Experiencia CM Precoz 226 pacientes T1cN0M0 (< 20 mm) Serie de 452 pacientes consecutivas (Cribado + Sintomáticas) Lesiones adicionales: 93 en 84 pacientes (37,16% de los pacientes) Cirugía conservadora+RT en 204 pacientes (90,2%) Mastectomía en 22 pacientes (9,8%) Sobretratamiento en 4,8% Cambio de actitud correcta en 15,04% Seguimiento medio 52,3 meses (10,3-99 meses) VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03-01/04

ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE LESIONES ADICIONALES VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03-01/04

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CDI G3 T2 N1(mic) con Componente Intraductal Extenso + CDIS focal 3mm

Sobrediagnóstico en RM: cómo evitarlo VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03-01/04

Sobrediagnóstico en RM Abordaje radiológico multimodal Ecografía de re-evaluación o 2nd-look Biopsia de todas las lesiones con potencial de cambio de actitud Cuidado en la técnica y post-procesado de imágenes Disponibilidad de BAV (Biopsia Aspiración por Vacío) guiada por RM RM difusión puede mejorar especificidad VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03-01/04

Biopsia Aguja Gruesa 14G: CDI+CDIS

Biopsia Aspiración por Vacío 11G: CLI

Seguimiento del CM precoz con RM VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03-01/04

Seguimiento con RM No evidencia a favor ni en contra* Indicación clara en pacientes con CM+alto riesgo HF* Indicación clara si DDX recidiva/necrosis grasa** * Saslow D, Boetes C, Burke W, Harms S, Leach MO, Lehman CD, et al. American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA: a cancer journal for clinicians. 2007 Jan. 1;57(2):75-89. ** Drew PJ, Kerin MJ, Turnbull LW, Imrie M, Carleton PJ, Fox JN, et al. Routine screening for local recurrence following breast-conserving therapy for cancer with dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging of the breast. Ann Surg Oncol. 1998 Jan. 1;5(3):265-270. VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03-01/04

Seguimiento con RM Posible beneficio en Pacientes con mamas densas Pacientes con mayor riesgo de recidiva local (CIE, MF) Pacientes < 40 años > 50 años Riesgo RL 4% a los 5 años < 45 años Riesgo RL 12% a los 5 años < 40 años Riesgo RL 20% a los 10 años = Riesgo HF necesario para RM anual Mann RM, Kuhl CK, Kinkel K, Boetes C. Breast MRI: guidelines from the European Society of Breast Imaging. Eur Radiol. 2008 Jul.;18(7):1307-1318. de Bock G, Putter H, Bonnema J, van der Hage J, Bartelink H, van de Velde C. The impact of loco-regional recurrences on metastatic progression in early-stage breast cancer: a multistate model. Breast Cancer Res Treat. 2009 Jan. 16; VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03-01/04

Seguimiento con RM Pacientes <40 años tratadas con mastectomía, riesgo de RL 6% a los 6 años Pacientes <40 años tratadas con CC+RT, riesgo de RL a largo plazo 8,3% a los 5 años 18,4% a los 10 años 28,2% a los 15 años Sangen MJC, Wiel FMM, Poortmans PMP, Tjan-Heijnen VCG, Nieuwenhuijzen GAP, Roumen RMH, et al. Are breast conservation and mastectomy equally effective in the treatment of young women with early breast cancer? Long-term results of a population-based cohort of 1,451 patients aged ≤40 years. Breast Cancer Res Treat. 2010 Aug. 12; VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03-01/04

RM = Alto VPN (96,2%) = Calidad de Vida para la paciente VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03-01/04

RM = Alto VPN (96,2%) = Calidad de Vida para la paciente Muchas Gracias VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03-01/04

Muchas Gracias VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03-01/04