Historia del Tratamiento del Cáncer de Vulva Simposio Internacional de Patología Vulvo-Vaginal Montevideo, Uruguay – Septiembre de 2010 Historia del Tratamiento del Cáncer de Vulva De la cantidad a la “calidad” de vida de la Mujer Prof. Guillermo R. di Paola

Carcinoma Vulvar Tradicionalmente las pacientes se presentaban con la enfermedad avanzada Muchas eran consideradas inoperables. La diatermia y el radium eran usados frecuentemente con criterio paliativo “Carcinoma of the vulva has been regarded by most clinicians as a very intractable and fatal type of malignant disease…” Blair – Bell, 1936

Tratamiento del Cáncer Invasor de la Vulva Enseñanza Tradicional Frederick Taussig y Stanley Way demostraron la superioridad de la cirugía radical sobre otros tratamientos

…y predicaron la necesidad de: La disección en block de los ganglios inguinofemorales bilaterales La disección de rutina de los ganglios pélvicos La extirpación de grandes áreas de piel además de la vulvectomía

Manejo del Cáncer Vulvar Early results in Newcastle 1908 -43 Método Sobrevida 5 años Vulvectomía o escision local 24 % Vulvectomía y ganglios unilaterales 23 % Vulvectomía y ganglios bilaterales 21 % Diatermocoagulación 10 % Radioterapia 12 %

Dehiscencia de la Sutura 85 % Linfedema Crónico 60 % VULVECTOMÍA RADICAL + LINFADENECTOMÍA ÍNGUINOFEMORAL EN BLOCK – n: 124* COMPLICACIONES Dehiscencia de la Sutura 85 % Linfedema Crónico 60 % Prolapso – Relajación Introito 15 % Hospitalización Prolongada 100 % Alteraciones Psicosexuales 100 % * Hospital de Clínicas

Reacciones de las Pacientes a la Radicalidad Temor a: La despersonalización como ser femenino No ser aceptada como mujer Ser rechazada sexualmente La pérdida de su respuesta sexual

Cáncer Vulvar y Sexualidad Tharanov y Klee (1994) 74% de las pacientes no desean tener relaciones 42% de sus parejas tampoco 40% de las sexualmente activas tienen dispareunia Andersen (1994) El 50% de sus casos de dispareunia ocurre en pacientes que usaban estrógenos, lubricantes y dilatación vaginal

“Disease, desperate grown, By desperate appliance are relieved, Or not at all.” Hamlet, Act 4, Scene 3, Line 9 “Non est vivere sed valere vita” Martial

CANTIDAD SOBREVIDA CALIDAD

La Triple Incisión La resección a través de incisiones separadas (vulvectomía y linfadenectomías) representó un avance notable en el tratamiento del cáncer vulvar Permite un cierre más anatómico de la lodge vulvar y disminuye la morbilidad post operatoria

MG Belardi

Franklin y Rutledge Obst and Ginec 37:892, 1971 21 casos de cáncer de vulva con invasión inicial de 5 mm o menos, tratados con vulvectomía radical y linfadenectomía bilateral. Ninguno tenía metástasis ganglionares

5 mm

Relevance of Microinvasion in Carcinoma of the Vulva G.R. Di Paola, MD; N. Gomez Rueda, MD and L. Arrighi, MD Obstetric and Gynecology – Vol 45 – Nº 6 – June 1975 – Page 647 Retrospective analysis of 22 cases of Stage I invasive carcinoma of the vulva showed 11 cases in which the depth of tumor invasion was 5 mm or less. All of these patients were treated with radical vulvectomy and lymfadenectomy. In 3 cases positive groin metastases were discovered. A fourth patient whith minimal stromal invasion (less than 5 mm) was prospectively managed with vulvectomy alone and subsecquently developed groin node metastasis leading to death from diseminated tumor. Depth of invasion alone, therefore, is not a reliable indicator of the likclihood of groin node involvement, and lymfadenectomy should continue to be considered for all patients with invasive squamous cell carcinoma of the vulva

Carcinoma Microinvasor de la Vulva: Incidencia de Metástasis, por autor Author Nº Linfadenectomía Ganglios + Wharton et al (1974) 25 10 Parker et al (1975) 58 37 3 Di Paola et al (1975) 12 11 4 Kunschner et al (1978) 17 13 Magrina et al (1979) 96 71 9 Buscema et al (1982) 40 6 Wilkinson et al (1982) 30 27 2 Kneale et al (1983) 92 61 Total 388 270 (11.1%)

Incidencia de Metástasis Linfática en Relación con la Profundidad de Invasión en Estadio I del Cáncer Vulvar Prof. de invasión Nº Ganglios + % =< 1 mm 120 1.1 – 2.0 mm 121 8 6.6 2.1 – 3.0 mm 97 8.2 3.1 – 4.0 mm 50 11 22.0 4.1 – 5.0 mm 40 10 25.0 > 5 mm 32 12 37.5 Total 460 49 10.7

Profundidad de Invasión y Compromiso Ganglionar

Reformas a la Estadificación del Cáncer de Vulva 1988 Comité del Cáncer de FIGO Montreal 1994

Cáncer Vulvar - Estadio I T1 N0 M0 Tumor limitado a la vulva y/o perineo Dimensión no mayor de 2 cm Ganglios histológicamente negativos Estadio I a Profundidad de invasión menor de 1mm Estadio I b Profundidad de invasión mayor de 1mm

Cáncer Vulvar Tempranamente Invasor Espesor del Tumor y Profundidad de la Invasión Diámetro Espesor del tumor Profundidad de invasión

1 centímetros en toda la extensión Cirugía Conservadora de la Vulva Margen de Seguridad 1 cm 1 centímetros en toda la extensión Profundidad En lesiones intraepiteliales, piel y celular En cáncer, hasta plano músculo-aponeurótico (radicalidad)

Estadio Ia Escisión local amplia Cierre simple

Cirugía Reparadora La introducción de técnicas de la cirugía plástica (colgajos romboidales, zetaplastias, etc.) para el cierre de las resecciones vulvares, mejoró notablemente los resultados, disminuyendo la morbilidad y brindando mejor calidad de vida

Enfermedad de Paget Colgajo romboidal

La Linfadenectomía Es un factor importantísimo en la morbilidad postoperatoria. Se ha progresado en procedimientos tendientes a atenuar sus efectos: Linfadenectomía unilateral en tumores laterales con ganglios ipsilaterales negativos Preservación de la vena safena Drenaje linfático

El Ganglio Centinela Si bien aún no puede considerárselo un procedimiento standard, la posibilidad de instrumentarlo en el cáncer vulvar constituye una esperanza firme para mejorar sustancialmente la morbilidad, evitando el 80% de las linfadenectomías inguinales Debe trabajarse dentro de protocolos estrictos y por un equipo perfectamente adiestrado

Resumiendo…

Adelantos en el Cáncer de Vulva Abandono de la linfadenectomía en el Estadio Ia Linfadenectomía unilateral en tumores laterales con ganglios homolaterales negativos Abandono de la gran resección de piel de Way Escisión radical local en lesiones tempranas (Estadio I) Reemplazo de la linfadenectomía pelviana por radioterapia Reemplazo de la exenteración pelviana por quimiorradiación

Otros Cambios Trascendentes en CIRUGIA ONCOLOGICA Reconocimiento de la Calidad de Vida como variable valiosa Individualización de los tratamientos Gran atención al Consentimiento Informado Participación de la paciente en la elección del tratamiento

Cirugía en el cáncer de Vulva Beneficios a alcanzar con las modificaciones Disminución de la morbilidad postoperatoria Disminución de la estadía hospitalaria Disminución de los costos Mejores resultados psicosexuales Sobrevida comparable con la del tratamiento tradicional

Para terminar…

1992 – VIN III extenso

Se efectúa una resección LEEP 1992 - Ante la negativa de la paciente a la intervención quirúrgica y previo biopsias múltiples para descartar invasión, se efectúa vaporización láser 2000 – Aparece una pequeña lesión verrugosa en labio mayor derecho: VIN III Se efectúa una resección LEEP 2002 – Recidiva de la lesión, bx = carcinoma estadio Ia Se efectúa resección radical local (márgenes libres)

10/06/2010 – 18 años después… 1992 – VIN extenso - Láser 2000 – Recidiva – LEEP 2002 – Estadio Ia - Cirugía

Muchas Gracias