ACTITUD ANTE UN DIAGNOSTICO CITOLOGICO I JORNADAS DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNÓSTICO

OBJETIVO ANALIZAR DESDE UN PUNTO DE VISTA PRÁCTICO LAS DIVERSAS ACTITUDES QUE EL GINECOLOGO DEBE ADOPTAR A LA RECEPCIÓN DE UN ESTUDIO CITOLOGICO CERVICO-VAGINAL

DIAGNÓSTICO CITOLOGICO NORMAL REVISION PERIODICA SEGÚN EDAD Y FACTORES DE RIESGO ANORMAL DECIDIR SEGÚN DIAGNÓSTICO* * ASESORADO SI PRECISA POR ANATOMOPATOLOGO Y/O EXPERTO EN PATOLOGIA CERVICAL

CITOLOGIA ANORMAL 1 2 3 ALTERACIONES EPITELIO ESCAMOSO REACTIVAS DEGENERATIVAS INFLAMATORIAS ATROFIA RADIACIÓN QUIMIOTERAPIA DEFICIT AC.FÓLICO REPARACIÓN INFECCION ASCUS SIL DE BAJO GRADO SIL DE ALTO GRADO CA INVASOR 2 ALTERACIONES EPITELIO GLANDULAR AGUS HIPERPLASIAS ADENOCARCINOMAS 3

1.-BASES DE LA ACTITUD TERAPEUTICA 2.-ACTITUD ANTE: EL ASCUS EL SIL DE BAJO GRADO EL SIL DE ALTO GRADO PATOLOGIA ENDOCERVICAL 3.-TÉCNICAS DE TRATAMIENTO.ELECCION. 4.-ACTITUD ANTE LA ENFERMEDAD RESIDUALY RECURRENTE

BASES DE LA ACTITUD TERAPEUTICA

S.I.L. ZONA DE TRANSFORMACION LEC ONCOGENOS HPV ALTERACIONES DE MADURACION ESTRATIFICACION DIFERENCIACION LEC S.I.L.

BASES DEL TRATAMIENTO CMIV 14 % 1.4 % 36 % CANCER INVASOR SIL BG SIL AG CMIV 14 % 1.4 % 36 % Mitchel MF,Hittelman WM. Cancer Epidemiol.Biomarkers.Prev.1994

BASES DEL TRATAMIENTO CMIV 11 % 22% 1% 5% 36 % CANCER CIN I INVASOR CIS CMIV 11 % 22% 1% 5% 36 % OSTÖR.1993. METAANALISIS DE 40 AÑOS DE RESULTADOS

% BASES DEL TRATAMIENTO REGRESION PERSISTENCIA CIN I 57 32 CIN II 43 35 CIN III 32 <56 % OSTOR.1993

BASES DEL TRATAMIENTO TIEMPO DE PROGRESIÓN CIN I C.INVASOR CIN II CIS CIN I A CIN III RICHART Y BARROW 1968 58 MESES CIN II A CIN III “ “ 38 MESES CIN III A CIV BRITISH COLUMBIA 1968 12 AÑOS WAY 1968 10-20 A BAIN Y COCKER 1983 3 AÑOS Mc INDOE 1984 4 AÑOS GUSTAFFSON 1989 13 AÑOS OORTMARTSEN 1991 12 AÑOS

ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA EN CERVIX NEGATIVA CITOLOGIA ANORMAL VALORACION CANAL ENDOCERVICAL VALORACION DE LA Z.DE T. COLPOSCOPIA BIOPSIA POSITIVA ACTITUD TERAPEUTICA

En toda mujer sometida a screening COLPOSCOPIA INDICACIONES En toda mujer sometida a screening Ante citología anormal Biopsia dirigida Control de lesiones de la Z de T. Control del tratamiento

A. S.C.U.S.

ACTITUD ANTE EL ASCUS American Society of Colposcopy and Cervical Pathology 1996 TRES OPCIONES 1.- Citologias semestrales.Si tres negativas seguidas control anual. 2.- Realizar colposcopia en todos los ASCUS.Actuar según resultado 3.-Realizar tipaje viral HPV.Si positivo seguimiento semestral.Si negativo con colposcopia negativa control anual.Si positivo con colposcopia positiva tratamiento

S.E.G.O.1997 ACTITUD ANTE EL ASCUS ASCUS NEGATIVO ASCUS/SIL REPETIR-3 MESES NEGATIVO ASCUS/SIL REPETIR EN 6 MESES 3 VECES NEGATIVO R.ANUAL COLPOSCOPIA BIOPSIA NEGATIVO SIL/CIN TRATAMIENTO

ACTITUD ANTE EL ASCUS H.U.V.A. COLPOSCOPIA CAMBIOS DE LA Z DE T NO MAYORES MENORES Biopsia dirigida R-1 AÑO Revisión 6 meses

ACTITUD ANTE EL SIL DE BAJO GRADO INFECCION POR HPV CIN I-II

ACTITUD ANTE EL SIL DE BAJO GRADO CONSIDERACIONES GENERALES HPV AFECTACION DEL T.G.I. DIVERSO COMPORTAMIENTO SEGÚN TIPO VIRAL FRECUENTE ASOCIACION CON LESIONES DE A.G. TRATAMIENTO SISTEMICO ?

INFECCION POR H P V LESIONES CERVICALES LESIONES VAGINALES LESIONES VULVARES FORMAS COLPOSCOPICAS.(PLANAS) FORMAS MACROSCÓPICAS.(CONDILOMAS)

INFECCION POR H P V BIOPSIA DIANA COLPOSCOPIA VAGINOSCOPIA VULVOSCOPIA DETERMINACION DNA VIRAL TIPAJE (CAPTURA DE HIBRIDOS)

Evolucion del pensamiento en el tratamiento de la infeccion por HPV

ACTITUD ANTE EL SIL DE BAJO GRADO SEGO 1997 CIN I/HPV REPETIR A LOS 3 MESES NEGATIVO S.I.L.B.G. COLPOSCOPIA BIOPSIA CIN I/HPV R-6 MESES R-6 3 VECES NEGATIVO R.ANUAL SIL A.G. TRATAMIENTO

- + - + CITOLOGIA DE CIN I - II HUVA R-6 C O L P O S C O P I A CAMBIOS EN Z.DE T. NO CAMBIOS EN Z DE T. REPETIR CITOLOGIA MAYORES MENORES - CITOLOGIA EN 6 MESES + BIOPSIA DIRIGIDA - + CIN I-II CIN III R-6 R -1 R -1 TDL R-6 TRAT.CIN III

T.D.L. CIN I-II PERSISTENTE Biopsia? 3 DIAGNÓSTICOS REPETIDOS A INTERVALOS DE SEIS MESES 30 % DE CIN I-II PERSISTEN EN DOS O MAS CITOLOGIAS Biopsia? T.D.L.

ACTITUD ANTE EL CIN III CIN III + - + - + - COLPOSCOPIA NEGATIVA POSITIVA NEGATIVA BIOPSIA DIANA + - LE ASA CONIZACION + - CONIZACION VAGINA VULVA + CITOLOGIA - FALSO +

UN TRATAMIENTO IDEAL DE CIN CONDICIONES PARA UN TRATAMIENTO IDEAL DE CIN NO ENFERMEDAD RESIDUAL PRESERVACION DE FERTILIDAD BAJA MORBILIDAD TECNICAMENTE SIMPLE BAJO COSTE

T. D. L. TECNICAS TERAPEUTICAS M.QUIRURGICOS ELECTROCOAGULACION TERMOCOAGULACIÓN CRIOCAGULACIÓN VAPORIZACION LASER CO2 T. D. L. LLETZ CONIZACION HISTERECTOMÍA M.QUIRURGICOS

ASAS DIATERMIA

INDICACIONES PARA LA LLETZ CITOLOGIA-COLPOSCOPIA DE ALTO GRADO SOSPECHA DE MICROINVASION SOSPECHA DE ADENOC.IN SITU COLPOSCOPIA NO SATISFACTORIA SIL DE BG PERSISTENTE SOSPECHA DE NO CONTROL.

TECNICA DE LA LLETZ ELECCION DEL ASA LUGOL INFILTRACION ANESTESICA BARRIDO DEL ASA (1/2) MARCADO DE BORDES COAGULACIÓN PUNTOS SANGRANTES

INDICACIONES CONIZACION BIOPSIA DE CIN III BIOPSIA DE MIV CITOLOGIA CIN III REPETIDA Z. DE T. NORMAL COLPOSCOPIA CAMBIOS MAYORES CITOLOGIA NORMAL O SILBG ALTERACIONES DE EPITELIO GLANDULAR

CONIZACION LLETZ LASER CO2 BISTURÍ AGUJA

SEGUIMIENTO POSTRATAMIENTO OBJETIVO ENFERMEDAD RESIDUAL ENFERMEDAD RECIDIVANTE Enfermedad residual:persistencia por citologia-colposcopia-biopsia en primera revisión postoperatoria Enfermedad recidivante: Aparición de enfermedad 1-2 años despues tras citologias-colposcopias negativas

ENFERMEDAD PERSISTENTE FACTORES BORDES AFECTOS TRAS CONIZACIÓN LLETZ TÉCNICA DEFICIENTE MALA ELECCIÓN DEL ASA CASI SIEMPRE CONIZACIÓN BAJA

FACTORES DE RECURRENCIA PERSISTENCIA DE HPV TRAS CONIZACION 5/11 (45 % ) DESARROLLARON CIN III. Nagay.Y.Gynecol.Oncology.2000 INMUNOSUPRESIÓN

EFICACIA DE LA LLETZ REAPARICION EN TERMINO DE UN AÑO LUESLEY 1990 5,6 % WITELEY 1990 5.7 % MURDOCH 1991 6.0 % HALLAM 1992 9.0 % FERECZY 1996 8.0 %

CONIZACION FRIA PERSISTENCIA CIN III HUVA PERSISTENCIA CONIZACION FRIA 9.93 % LLETZ 11.1 % RECURRENCIAS

ACTITUD ANTE EL A C I S CONIZACION PROFUNDA DIAGNOSTICO IMPERFECTO CON BIOPSIA/LEGRADOENDOCERVICAL MULTICENTRICIDAD(12-85%) DISTRIBUCIÓN ESPACIAL CONIZACION PROFUNDA

ACTITUD ANTE EL A C I S CONIZACIÓN LLETZ CONO AMPLIO VERIFICACIÓN DEL CANAL (LEGRADO/MCH) POSIBLE SEGUIMIENTO CONSENTIMIENTO INFORMADO CONIZACIÓN BISTURI FRIO SERIE DE 46 CASOS SIN RECURRENCIAS LLETZ NO APROPIADA (WIDRICH 1996)

ACTITUD ANTE EL A C I S HISTERECTOMIA NO DESEO DE DESCENDENCIA POR MULTICENTRICIDAD AFECTACIÓN ALTA ASOCIACIÓN A AC.INVASOR 45% LESIONES RESIDUALES EN CONOS CON MARGENES LIBRES (POLYNOR.1995;IM D.D.1995)

Sta. Charo Martinez Marin Dr. Manolo Remezal Solano