Dr. Carlos A. Buelvas Pérez Medico Residente – Radioterapia Oncológica BIBLIOGRAFICO (10-06-2014) Dr. Carlos A. Buelvas Pérez Medico Residente – Radioterapia Oncológica

INTRODUCCION Mtts vertebrales frecuente complicación del cáncer: 70% mtts óseas; 20.000 nuevos casos x año CX y RT (+) frecuentes armas terapéuticas: paliación del dolor y prevención compresión medular Mejoras en inmovilización, planificación y entrega del tto. + IGRT: SBRT método utilizado cada vez mas con mayor frecuencia SBRT permite entregar altas dosis/fx (1-5) respetando tolerancia OARs (medula) Re-irradiación Altas dosis/fx mayor beneficio radiobiológico en tumores radio-resistentes (sarcomas, melanomas, carcinoma celular renales)

INTRODUCCION Comparado a tratamientos convencionales, esta técnica requiere de tecnología más sofisticada, mayor tiempo de planificación y personal mas capacitado Para determinar mejor qué pacientes podrían beneficiarse del tratamiento con SBRT, se realizó un análisis de particiones recursivas (RPA) de los pacientes tratados con SBRT para desarrollar un índice pronóstico para OS Este es el primer estudio para desarrollar un índice pronóstico específicamente para SBRT

MATERIALES Y MÉTODOS Objetivo 1º: desarrollar un índice pronostico/OS utilizando/RPA para pts. tratados con SBRT Candidatos SBRT: RT previa Dolor severo Progresión radiográfica (RNM): limitada 1-3 vértebras * Pts. con compresión medular: 1º CX y luego SBRT * 7 pts. tenían 4 o (+) mtts Inmovilización: Mascara termoplástico lesiones T4 o superiores Bolsa vacío lesiones T5 o inferiores TAC cortes c/1.5 - 2mm RNM/fusión

MATERIALES Y MÉTODOS

MATERIALES Y MÉTODOS Planificación: CTV: cuerpo vertebral lesiones en el cuerpo vertebral CTV: elementos posteriores lámina, pedículo o proceso espinoso Planificador: BrainScan(2008)/iPlan (Brainlab, Munich) Dosis prescrita: 14Gy (8-24) OARs (ME/raíces nerviosas): No mas 10% reciben > 10Gy Dmax 14Gy/ME – 16Gy/raíces nerviosas Equipo de tto: Novalis system + Exac Trac (IGRT) * 2 RDRs (AP/LAT): verificación

MATERIALES Y MÉTODOS RTOG 0631 - PHASE II/III STUDY OF IMAGE-GUIDED RADIOSURGERY/SBRT FOR LOCALIZED SPINE METASTASIS

MATERIALES Y MÉTODOS

MATERIALES Y MÉTODOS

MATERIALES Y MÉTODOS

MATERIALES Y MÉTODOS Histologías: Favorables: mama y próstata Radio-resistentes: sarcomas, melanomas, carcinoma renales Otros Otros factores pronóstico: KPS Edad, género Presencia mtts extra óseas Control tumor 1º Tiempo de progresión desde el 1º hasta mtts (TPD) Dosis SBRT: < 14Gy vs. >14Gy Tipo mtts: solo epidural, hueso y epidural, hueso solo SBRT como tto 1º vs. salvataje (fracaso RT estándar) Presencia extensión paraespinal CX descompresiva previa

MATERIALES Y MÉTODOS Análisis Kaplan-Meier para detectar alguna diferencia en OS por histología RPA utilizado para crear grupos en orden de importancia de factores pronostico que afecten OS

RESULTADOS

RESULTADOS Febrero/2006 – Agosto/2009 Media edad 59 años (8-90) KPS 80 (40-100) TPD 29 meses (0.2-470.5) Seguimiento ½ de 8.9 meses (0.5-48.3)

RESULTADOS

RESULATDOS

RESULATDOS

RESULATDOS

RESULATDOS

RESULATDOS

RESULTADOS

RESULTADOS Todos los pts. toleraron bien SBRT Toxicidad aguda leve y resolvió entre 1-2 meses pos tratamiento No toxicidad aguda G3,4 o 5 1 caso potencial de mielopatía: Pte. tratado inicialmente con SBRT; luego progresión local (14m después) – re-irradiado EBRT 20Gy/5fx: desarrolló debilidad progresiva de MsIs sin evidencia de progresión tumoral No toxicidad tardía

DISCUSIÓN Algunos autores han propuesto SBRT podría ser mejor que RT convencional para el tto. mtts vertebrales especialmente en pts. oligometastásicos y/o histologías radio-resistentes Mientras que el rol de SBRT está siendo establecido (RTOG 0631 phase III study) SBRT vs. conventional RT, no está claro que pts. se beneficiarían Era el objetivo de este estudio para desarrollar un índice pronóstico para OS, que se pueda usar para ayudar a guiar el uso de SBRT

DISCUSIÓN Se han desarrollado índices pronósticos pts. con mtts. vertebrales; pero se han centrado principalmente en la identificación de pacientes que serían ideales para cirugía Parámetros: Localización: cervical vs. torácica vs. dorsal Progresión: rápida vs. intermedia vs. lenta Presencia fractura patológica o mtts. visceral Nº mtts. vertebrales Nº mtts. óseas extra vertebrales KPS Síntomas neurológicos

DISCUSIÓN Se han desarrollado índices pronósticos pts. con mtts. vertebrales; pero se han centrado principalmente en la identificación de pacientes que serían ideales para cirugía Parámetros: Localización: cervical vs. torácica vs. dorsal Progresión: rápida vs. intermedia vs. Lenta Presencia fractura patológica o mtts. visceral Nº mtts. vertebrales Nº mtts. óseas extra vertebrales KPS Síntomas neurológicos * Bauer H, Tomita K, Kawahara N, Abdel-Wanis ME, Murakami H. Surgical strategy for spinal metastases. Spine (Phila Pa 1976) 2002;27(10):1124–1126. Mal pronóstico*

DISCUSIÓN * Bauer H, Tomita K, Kawahara N, Abdel-Wanis ME, Murakami H. Surgical strategy for spinal metastases. Spine (Phila Pa 1976) 2002;27(10):1124–1126.

DISCUSIÓN Curiosamente, a pesar que los factores pronósticos son diferentes, la mediana de OS para las tres categorías en el sistema de puntuación Bauer modificado es similar a la de las tres clases de RPA de este estudio Además muchos pts. tuvieron adecuada mejoría en la función neurológica y disminución del dolor, así como un excelente control local Ningún estudio anterior evaluó específicamente factores que influyen en OS como objetivo primario

CONCLUSIONES Pts. jóvenes, con buen KPS y que tienen un largo intervalo entre el diagnóstico de su enfermedad 1º y la presentación de la metástasis tienen un tiempo relativamente largo OS basado en este estudio: En estos pts. maximizar la duración del control local y adecuada paliación de síntomas es un objetivo importante y puede lograrse con dosis radiobiológicas mas altas logradas con SBRT Pts. mayores, con bajo KPS y que rápidamente desarrollan metástasis tienen un peor pronóstico y pueden ser mejor tratados con RT convencional o best supportive care