SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO DE ORIGEN OBSTETRICO

Líquido Extracelular Líquido 1/3 Vol. Intersticial ACT Agua Corporal Intravascular 25% Membrana Capilar Líquido Extracelular 1/3 Vol. ACT Líquido Intersticial 75% Membrana Celular Agua Corporal Total 2/3 VT Líquido Intracelular

DISTRIBUCION DE LIQUIDOS MECANISMOS DE REGULACION EN ETAPA TEMPRANA DISTRIBUCION DE LIQUIDOS VOLUMEN INTRAVASCULAR RETORNO VENOSO LITROS Plasma Retención de sodio Líquido intersticial 15 10 5 Células PRESION DIASTOLICA FINAL DEL V.D. ( PVC) INTRACELULAR 2:3 VOLUMEN SISTOLICO ( PCWP) GASTO CARDIACO PRESION ATERIAL CATECOLAMINAS RVS FC FLUJO RENAL POSTCARGA VOLEMIA MUJER 60 CC X Kg VARON 70 X Kg RETORNO VENOSO CONTRACTIBILIDAD ADH DIURESIS GASTO CARDIACO VOLUMEN PA

VOLUMENES DE LIQUIDOS CORPORALES Y SANGRE

PARAMETROS HEMODINAMICOS PA baja PA sistolica < 90 mm Hg u 80% basal FC alta > 100 latidos por minuto GC bajo < 2.2 lt/min. M2 PVC baja < 2 cm H2O PCP baja < 6 cm H2O

PARAMETROS HEMODINAMICOS DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO American College of Surgeons 1990

PORCENTAJE DE PERDIDA SANGUINEA American College of Surgeons 1990

MECANISMOS DE REGULACION EN ETAPA TEMPRANA VOLUMEN INTRAVASCULAR RETORNO VENOSO PRESION DIASTOLICA FINAL DEL V.D. ( PVC) VOLUMEN SISTOLICO ( PCWP) GASTO CARDIACO PRESION ATERIAL CATECOLAMINAS RVS FC FLUJO RENAL POSTCARGA RETORNO VENOSO CONTRACTIBILIDAD ADH DIURESIS GASTO CARDIACO VOLUMEN PA

Respuesta a la hemorragia leve MECANISMOS DE REGULACION EN ETAPA TEMPRANA Respuesta a la hemorragia leve VOLUMEN INTRAVASCULAR RETORNO VENOSO LITROS Plasma Prod. de glóbulos rojos Restitución Plasmática Retención de sodio Líquido intersticial de sodio 15 10 5 1 2 3 Células PRESION DIASTOLICA FINAL DEL V.D. ( PVC) VOLUMEN SISTOLICO ( PCWP) GASTO CARDIACO PRESION ATERIAL CATECOLAMINAS Plasma RVS FC FLUJO RENAL POSTCARGA RETORNO VENOSO CONTRACTIBILIDAD ADH DIURESIS GASTO CARDIACO HEMORRAGIA AGUDA VOLUMEN PA

HEMORRAGIA AGUDA: REPOSICION Respuesta a Manejo de la hemorragia leve Hto = 45% Hto = 27% Hto = 45% 5 4 Hto = 45% Líquido intersticial 3 LITROS Células 2 1 1 hora más tarde Solución salina Sangre entera HEMORRAGIA AGUDA REPOSICION

Tendencia del patrón hemodinámico 08:00 140/90 74 08:20 110/80 105 08:45 95/75 115 08:55 90/70 120 09:10 85/60 128 08:00 85/60 74 08:20 85/60 72 08:45 95/75 71 08:55 88/60 68 09:10 85/50 72 Hipovolemia Estabilidad

....Manejo inmediato Monitorear: -Signos vitales y sangrado c/15 minutos -Administración de fluídos isotónicos y producción de orina por hora Dar oxígeno 5L/minuto mascara Venturi Exámenes: hemoglobina, pruebas cruzadas Evaluar coagulación en la cabecera Manejar causa específica

Fluidos de reposición Objetivo: comparar los riesgos y los beneficios del cristaloide y el coloide en la resucitación Diseño: metanálisis de 17 ensayos clínicos controlados Choi et al. Crystalloids vs colloids in fluid resucitation: a systematic review. Crit Care Med 1999; 27:200-210

Fluidos de reposición: comparación del cristaloide y el coloide Beneficios Amplía componente extracelular Menor aumento del agua pulmonar Mejora función orgánica postoperatoria Permanace en el componente intravascular Reacciones anafiláctica mínimas Se requiere menor volumen Posible disminución de la morbilidad Aumenta transporte de 02 a tejidos, contractilidad y gasto Más barato cardiaco Riesgos Predispone al edema pulmonar Choi et al 1999

..... Fluidos de reposición El cristaloide debería ser la opción de preferencia por que: Implica un menor riesgo Es barato Está más ampliamente disponible

Soluciones de Reposición

Indicaciones para transfusión componentes sanguineos Paquete globulos rojos Hb < 6 gr% Plaquetas < 50.000 pmc Plasma fresco TP y TTPa > 1.5 congelado normal Crioprecipitado Fibrinogeno < 100 mg/dl

OBJETIVOS DE LA TERAPIA Presión sistólica  90 mm Hg. PVC = 5 mm Hg. Volumen urinario  0,5 ml / Kg /hora Lactato en sangre < 4 mmol / l Déficit de base de -3 a + 3 mmol / l Estado mental normal. Eliminar el foco de la hemorragia Evitar sobrecarga de volumen que puede llevar a edema agudo de pulmón

RITMO DE LA REPOSICIÓN VOLUMETRICA La mortalidad del shock hipovolémico esta relacionado directamente con la magnitud y la duración de la agresión isquémica, por tanto: 1. La rápida reposición del déficit de volumen es la piedra de toque para un tratamiento satisfactorio. 2. Lugar de acceso vascular. 3. Dimensiones del catéter 4. Perfusión rápida 5. Viscosidad

PROTOCOLO DE MANEJO EN GENERAL 1. Colocar 2 catéteres intravenosos Nº 18 2. Colocar al paciente en decúbito dorsal Infusión rápida de 2 litros de cristaloides en forma de bolo o perfundir cristaloide hasta un ritmo de 6ml/kg/min Reto de volumen 250 - 300 cc cada 20 minutos 5. Si no hay respuesta favorable, añadirán al régimen líquidos coloides y productos sanguíneos. 6. Investigar y eliminar foco hemorrágico. LA ADMINISTRACION DE CONCENTRADOS DE HEMATIES PUEDE REDUCIR EL FLUJO SANGUÍNEO Y AGRAVAR EL DÉFICIT DE OXIGENO EN LOS TEJIDOS.

MANEJO DEL SHOCK 1 º NIVEL ATENCION Evaluar condición clínica Permeabilizar 2 vías venosas Permeabilizar vía aérea Realizar monitoreo de Funciones vitales Estimar perdida sanguínea Disminuir perdida sanguínea según origen Posición anti shock Compresión neumática Iniciar con ClNa 0.9% con 1 a 2 lt. En primera hora Transfundir paquete globular si perdida es > 30% volemia En gestantes mayores de 22 semanas posición en DLI

MANEJO DEL SHOCK 2º NIVEL ATENCION Administrar 1 ampolla de Gluconato calcio por 4 paquetes globulares Usar Bicarbonato 8.4% si pH es > 7.2 Transfundir plaquetas o crioprecipitado si esta indicado Colocar sonda Foley y catéter venoso central Procurar llevar la PVC hasta 12-15 cm de agua Buscar y eliminar Qx la fuente de sangrado Contraindicado vasopresores

Implantación de un esquema de evaluación inicial rápida Instruir a TODO el personal a que reaccione de la manera acordada al llegar una mujer al centro con una emergencia obstétrica o complicaciones del embarazo Practicar ejercicios clínicos o de emergencia con el personal para asegurar un estado de preparación adecuado en todos los niveles Asegurar que las vías de acceso permanezcan habilitadas, que los equipos funcionen correctamente y que el personal haya recibido entrenamiento en su uso

.... Implantación de un esquema de evaluación inicial rápido Desarrollar normas y protocolos que permitan identificar una emergencia verdadera y la forma de reaccionar inmediatamente Identificar claramente a aquellas mujeres en la sala de espera que requieren atención oportuna o inmediata Llegar a un acuerdo sobre esquemas mediante los cuales se pueda exonerar del pago, por lo menos temporalmente, a las mujeres con emergencias

RESUMEN Iniciar temprano la reanimación agresiva En la reanimación: usar el enfoque de acciones múltiples: -La transfusión es solo una opción y debería utilizarse con cuidado -Considerar fluídos de reposición alternativos, siendo el cristaloide la opción de preferencia Tratar la causa específica

MANEJO SHOCK ESTADIO III Paciente 65 kg peso 1. Calculo de la volemia: Peso x 60 cc ……. 65x60= 3950 cc 2. Calculo de perdidas Estadio shock III: 40% volemia : 3950x40/100=1580 cc 3. Reposicion de volumen: pasar 1580 cc en 1 hora

MANEJO SHOCK ESTADIO III 4. Estabilización: Llevar a PA sistólica a +/- 90 mm Hg, o pulso a 100 x 1 Reto de volumen: bolo 250 cc achorro 20´ PA FC PVC LLC Reto 20´ 70/50 120 1 >2 250 20´ 80/50 110 2 2 250 20´ 90/50 100 5 1 00

MANEJO SHOCK ESTADIO III 5. Mantenimiento Pasar 3 veces lo que perdio en 24 horas Perdio 1580cc x 3 = 4740 cc Pase: 1580+500= 2080 Falta 4740-2080= 2660cc Gotas 2660/3*24= 37 gotas