Diagnóstico Molecular del Hepatocarcinoma Beatriz Mínguez Rosique Servicio de Medicina Interna-Hepatología Hospital Vall d´Hebron IV Curso para Residentes sobre DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPATICAS AEEH, Barcelona 19 Octubre 2013

Epidemiología del Hepatocarcinoma 6º cáncer más común. Aumento incidencia última década (↑ infección VHC) Principal causa de muerte en pacientes con cirrosis (600.000 muertes/año) Tercera causa de mortalidad relacionada con el cáncer 1/3 de los pacientes diagnosticados: candidato a tratamientos potencialmente curativos HCC: desarrollo en un órgano enfermo: diferentes etiologías responsables del daño hepático → gran variabilidad molecular El-Serag, NEJM 2011 El-Serag HB. Hepatocellular carcinoma: recent trends in the United States. Gastroenterology 2004;127:S27-34. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108. Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet 2003;362:1907-17. Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005;42:1208-36. El-Serag HB. Hepatocellular carcinoma. NEJM 2011. 2

Epidemiología del Hepatocarcinoma 6º cáncer más común. Aumento incidencia última década (↑ infección VHC) Principal causa de muerte en pacientes con cirrosis (600.000 muertes/año) Tercera causa de mortalidad relacionada con el cáncer 1/3 de los pacientes diagnosticados: candidato a tratamientos potencialmente curativos HCC: desarrollo en un órgano enfermo: diferentes etiologías responsables del daño hepático → gran variabilidad molecular El-Serag HB. Hepatocellular carcinoma: recent trends in the United States. Gastroenterology 2004;127:S27-34. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108. Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet 2003;362:1907-17. Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005;42:1208-36. El-Serag HB. Hepatocellular carcinoma. NEJM 2011. Lozano et al, Lancet 2012 3

Epidemiología: Incidencia y supervivencia El-Serag, NEJM 2011

Epidemiología del Hepatocarcinoma 6º cáncer más común. Aumento incidencia última década (↑ infección VHC) Principal causa de muerte en pacientes con cirrosis (600.000 muertes/año) Tercera causa de mortalidad relacionada con el cáncer 1/3 de los pacientes diagnosticados: candidato a tratamientos potencialmente curativos HCC: desarrollo en un órgano enfermo: diferentes etiologías responsables del daño hepático → gran variabilidad molecular El-Serag HB. Hepatocellular carcinoma: recent trends in the United States. Gastroenterology 2004;127:S27-34. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108. Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet 2003;362:1907-17. Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005;42:1208-36. El-Serag HB. Hepatocellular carcinoma. NEJM 2011. 5

El Proceso de Hepatocarcinogénesis Progresión histopatológica y cambios moleculares en el HCC. Tras producirse la agresión hepática por cualquiera de los factores etiológicos ( hepatitis B, hepatitis C, alcohol o aflatoxina B1), se produce necrosis, seguida de proliferación de hepatocitos. Los ciclos continuos de este proceso destructivo-regenerativo promueven la enfermedad hepática crónica que culmina en cirrosis hepática. La cirrosis se caracteriza por la formación anómala de nódulos rodeados de depósitos de colágeno y un proceso de cicatrización hepática. En consecuencia, podemos observar los llamados nódulos hiperplásicos, seguidos de nódulos displásicos y en ultima instancia, HCC, que podemos clasificar en bien, moderadamente o pobremente diferenciado — este ultimo, la forma mas maligna de HCC primario. El acortamiento de los telómeros es un proceso que se ha descrito en la enfermedad crónica hepática y la cirrosis. La reactivación de la telomerasa esta asociada a la hepatocarcinogénesis. Perdida o mutación en p53 e inestabilidad genómica son también comunes en la hepatocarcinogénesis. Farazi, Nat Rev Cancer 2006

Terapias Moleculares en HCC: Sorafenib Dosis: 400 mg/12h Hazard ratio (S/P): 0.69 (95% CI: 0.55, 0.88). Sorafenib Mediana: 10.7 m (95% CI: 40.9, 57.9) Sorafenib and future perspectives for TKI in hepatocellular carcinoma Sorafenib has changed the clinical and investigational landscape of HCC. This TKI was clinically developed in the early 2000s, and it is the new standard of care for patients in advanced HCC stages (BCLC-C). It is also the gold standard control arm in clinical trials evaluating novel systemic agents in these patients. Results from the registration trial (i,e, SHARP study) are robust: with the highest level of scientific evidence (i.e., well designed, double-blind, RCT with the primary endpoint of overall survival), sorafenib significantly increased survival of HCC patients from 7.9 to 10.7 (HR: 0.69) months (P<0,001), with a manageable profile of side effects. Sorafenib’s anti-tumoral efficacy was mainly achieved by delaying time to radiologic progression (from 2.8 to 5.5 months, HR: 0.58). Objective responses according to RECIST criteria were very low (<3%). Nonetheless, novel measurements of assessing response rate and progression (modified RECIST) are changing this paradigm. The magnitude of sorafenib effect is within range of other TKI approved for solid tumors (Table 2). Since most patients included in this trial were from Europe and the US, meaning a predominant HCV-related population, a parallel trial was conducted in the Asian-Pacific region (i.e., HBV-related liver disease). Results of this trial validate the magnitude of the benefit of sorafenib compared to placebo (HR: 0.68)83 albeit the absolute difference in survival times were lower than in the SHARP study (from 4.2 to 6.5 months). This may be explained by patient selection in the Asian trial, which favored inclusion of more advanced cases. Sorafenib exerts its effects by blocking different signaling pathways, being cell proliferation (e.g., RAS/MAPK) and angiogenesis (e.g., VEGFR and PDGFR) two of the most relevant. Hence, it is difficult to figure out which, if any, is the predominant pathway involved in HCC response to sorafenib. The phase II trial found that patients receiving sorafenib with high tumor immunoreactivity to phosphorylated ERK (a downstream molecular of RAS) had a significantly better survival rate84. These findings were not validated in the phase 3 trial. Analysis of biomarkers of response to sorafenib showed a non-significant trend for CKIT and HGF levels (manuscript submitted). Nonetheless, a clear biomarker of response is currently not available. Regarding cost-effectiveness, a recent Canadian study showed that sorafenib is cost-effective as compare to best supportive care in HCC85, but larger efforts are still needed to precisely evaluate the economic impact of this intervention. Sorafenib is indicated in patients with advanced HCC (BCLC class C) or those in any previous stages not candidates for their scheduled therapy. Standard dose is 400 mg orally twice per day, administered 1-2 hours after of before meals. Sorafenib is contraindicated for patients with severe cardiovascular disease (e.g., heart failure with an ejection fraction less that 50%, severe intermittent claudication, unstable angina, myocardial infarction or stroke in the previous 6 months), performance status >2, clinically significant portal hypertension (i.e., gastrointestinal bleeding in the previous month or varices with red wale marks) or liver dysfunction (Child-Pugh>B7). Decompensated diabetes mellitus or arterial hypertension should be treated and controlled before treatment starts. Patients treated with sorafenib should be monitored every 4-6 weeks for toxicities including physical exam and laboratory work-up. It is highly recommended to educate patients of possible side effects before starting sorafenib. Skin reactions are among the most frequent ones (20-40%). They include different types of lesions: hand-foot skin reaction, dry skin, pruritus, rash or desquamation, alopecia and psoriasiform eruptions. They are rarely severe enough to require dose reduction (400 mg once per day) or temporal treatment withdrawal. Several measures help to prevent and/or ameliorate some of these reactions such as ensuring adequate moisturizing of the skin using emollients and avoiding exposing feet to overheat or friction. Gastrointestinal toxicities are also very frequent in HCC patients receiving sorafenib (20-30%), including mostly diarrhea that is severe in 10% of patients. Other possible side effects are anorexia, stomatitis, nausea or vomiting, voice changes, fatigue, weight loss and hypertension. Placebo Mediana: 7.9 m (95% CI: 29.4, 39.4) Llovet et al. N Engl J Med. 2008

Clasificación BCLC CHC Estadio 0 Estadios A-C Estadio D PST 0, Child-Pugh A Okuda 1-2, PST 0-2, Child-Pugh A-B Okuda 3, PST >2, Child-Pugh C Estadio muy inicial 0 Único< 2cm. Carcinoma in situ Estadio Inicial A Único o 3 nódulos < 3cm, PS 0 Estadio Intermadio B Multinodular, PS 0 Estadio Avanzado C Invasión Portal, N1,M1, PS 1-2 Estadio Terminal D Unico 3 nódulos <3cm Presión portal/ bilirrubina Enfermedades Asociadas Elevada Normal No Si Transplante hepático Tratamiento Sintomático Supervivencia al año:10% Sorafenib Nuevos Tratamientos Resección PEI/RF Quimioembolizacion Tratamientos paliativos Ensayos Clinicos Aleatorizados Tratamientos Curativos Supervivencia mediana 20 meses Supervivencia mediana 11 meses Supervivencia a 5 años: 50-70% Llovet JM, Burroughs A , Bruix J. Lancet, 2003 5 5

Terapias Moleculares en HCC: Sorafenib Celula tumoral Celula endotelial o Pericito Mecanismo Autocrino EGF/HGF Estimulacion Paracrina PDGF-b VEGF PDGFR-b VEGFR-2 Apoptosis RAS RAS RAF RAF Sorafenib Sorafenib Mitochondria MEK Mitochondria MEK Angiogénesis: HIF-2 ERK EGF/HGF Apoptosis Diferenciación Proliferación Migración ERK PDGF Nucleus VEGF Nucleus Proliferación Supervivencia EFECTO EN PROLIFERACIÓN CELULAR Y ANGIOGÉNESIS Wilhelm S et al. Cancer Res. 2004

Inhibidores Tirosin Kinasa Tirosin kinasas: Enzimas que trasfieren grupos fosfato del ATP a la proteína diana: ACTIVACIÓN FUNCIONAL Inhibidores Tirosin Kinasa: Interfieren con la señalización celular y el crecimiento. 2001: Imatinib, primer ITK aprobado por FDA para Leucemia Mieloide Crónica There are several differences between TKI and the other mainstream molecular therapies in oncology, monoclonal antibodies (mAbs). From a pharmacological perspective, mAbs are larger molecules, too big to pass the blood-brain barrier, and require intravenous administration. Their half-life is longer than TKI, what allows for weekly dosing. Pharmacokinetic studies have shown that plasma levels of TKI can vary between patients, probably due to their oral administration76. MAbs are unable to pass through the cell membrane what limit their potential targets to surface or secreted molecules. TKI are less specific than mAbs, what increases the possibility of off-target effects and toxicity. However, this also allows for simultaneous inhibition of different oncogenic cascades, as it seems to be the case with sorafenib and HCC. Unlike TKI, mAbs exert not only direct inhibitory effects, but also have the ability to activate anti-tumoral immune responses. Regarding clinical translation, mAbs have higher approval success rates (18-29%77) than small molecules (5-8%78), and are more expensive. “Era Molecular en la Oncología Moderna” Desarrollo de inhibidores de tirosin kinasa para tumores sólidos Estímulo investigación de bases moleculares de cáncer

Y Y Y Mínguez et al, Curr Opin Gastroenterol. 2009 11 FGFR Cetuximab Trastuzumab Bevacizumab IMC-A12 VEGF PDGF PDGFR IGF1 IGFBP3 IGF2 EGF c-KIT SCF Y Y Y EGFR Her2/neu FGFR Membrana celular VEGFR IGF-IR AEE788 XL- 647 Gefitinib Erlotinib Lapatinib Brivanib/PI-88 Cediranib TSU-68 Sunitinib Sorafenib XL-228 PPP RAS VIA DE SEÑALIZACIÓN RAS/MAPK VIA DE SEÑALIZACIÓN PI3K/Akt/mTOR PI3K XL-765 PTEN Sorafenib RAF Akt MEK Everolimus Rapamicina mTOR Mdm2 FKHR BAD Terapias Moleculares Aprobadas por FDA para HCC ERK Terapias Moleculares en Fase II y III en HCC PROLIFERACION, SUPERVIVENCIA CELULAR, CICLO CELULAR Terapias Moleculares en desarrollo preclínico para HCC DIFERENCIACION CELULAR ßCatenin ICG-001 Gli VIA DE SEÑALIZACION WNT/ßCATENIN VIA DE SEÑALIZACION HEDGEHOG RECEPTOR FRIZZLE Hh ligand PTC Smo XL-0984 Membrana celular WNT ligand Mínguez et al, Curr Opin Gastroenterol. 2009 11

Diagnóstico no Invasivo: Criterios radiológicos Hipercaptación en fase arterial Lavado “washout” en fase venosa

Evaluación de Respuesta: RECIST vs mRECIST Lencioni, Llovet. Seminars in Liver Diseases, 2010

Patogénesis Molecular del HCC Predicción Pronóstica Información molecular derivada del tumor SNP arrays: Copy number changes Whole genome sequencing Perfiles de expresión génica Activación de vías de señalización Información pronóstica (supervivencia)

Subclases Moleculares de CHC Adaptado de Hoshida Y et al. Cancer Res. 2009

Patogénesis Molecular del HCC Predicción Pronóstica Información molecular derivada del tejido cirrótico adyacente no tumoral “ Field effect” Riesgo de recurrencia o HCC de novo Información relacionada con función hepatica/microambiente Hoshida et al, NEJM 2008 16

Patogénesis Molecular del HCC Patrones de recurrencia. “Field effect” El riesgo de recurrencia precoz y tardía se pódrían estimar de forma diferente dependiendo del estadio del tumor que se estudia. La recurrencia en el plazo de 2 años puede ser por diseminación del tumor inicial o por hepatocarcinogénesis de novo Si el tumor tratado se encuentra en fase inicial de la enfermedad, es más probable que el tumor se pueda extirpar con menor probabilidad de diseminación, por lo que se asume que la recurrencia tardía, es decir, la que depende de la capacidad de generar tumores de novo ´tendrá una mayor influencia en el pronóstico del paciente. El riesgo de recurrencia precoz es practicamente inexistente en los tumores en estadíos muy iniciales, en aumento gracias a los programas de cribado En este escenario, la firma molecular para recurrencia en los dos primeros años puede capturar carcinogénesis de novo y signos de agresividad derivados del llamado efecto campo. Por el contrario, en las series de pacientes que presenten HCC más avanzado, el pronóstico vendrá condicionado por la llamada recurrencia precoz (antes de los dos años, es decir, por la diseminación del tumor primario. Hoshida et al, Seminars in Liver Disease 2010

Clasificación del HCC: Integración clínica y molecular La predicción pronóstica en HCC dependería entonces de 2 factores, 1.- los sistemas de estadiaje clínico, que capturan datos de estadio tumoral, función hepática y estado general 2.- Datos genómicos que capturen perfiles de expresión génica del tejido tumoral y de tejido cirrótico no tumoral adyacente. Los sistemas de estadiaje clínicos suponen un marco fiable de predicción pronóstica en la mayoría de los pacientes çLos perfiles de expresión del tumore y el tejido cirrótico los complementarían mejorando su capacidad pronóstica. La importancia de cada componente de este esquema es relativa La parte superior del gráfico muestra los diferentes estadios, tratamiento adecuado y estimación pronóstica en HCC según la calsificación BCLC La parte inferior muestra la importancia relativa en la predicción pronóstica de supervivencia de la información genómica del tumor y el tejido no tumoral. En pacientes con HCC enb estadios iniciales tratado mediante reseccion, la supervivencia viene detyerminada por el riesgo de desarrollar un tumro de novo, lo que se encuentra genéticamente codificado en el tejido cirrótico. Cuando el cancer progresa, los datos genómicos del tumor son más informativos para predicción de supervivencia, ya que diferentes características anatomopatolçógicas relacionadas directamente con supervivencia (VI, satelites, diferenciación) se codifican en el tumor En esos estadios, la supervivencia del paciente no depende del riesgo de desarrollar un nuevo tumor, ya que el riesgo de muerte se relacionará más con la enfermedad y supregresión local y a distancia. La informcaión acerca de progresión local (M1 inntrahepáticas) se codifica en estos estadioa avanzado en el tejido no tumoral adyacente Villanueva, Mínguez et al, Annu Rev Med. 2010

Remodelación de Nucleosomas Epigenética y Cáncer Metilación HCC Epigenética Genética Modificación De Histonas Remodelación de Nucleosomas Regulación de Expresión Génica Qiu J, Nature 2006 19

Epigenética y HCC Hipermetilación islas CpG en regiones reguladoras de los genes: silenciación. Hipometilación: inestabilidad genómica Perfiles de metilación: capacidad pronóstica Diana terapéutica: agentes demetilantes e inhibidores de histona deacetilasa Panobinostat: modificador de histona deacetilasa (fase I). 5. Epigenetic alterations Epigenetic alterations are heritable changes in the pattern of gene expression mediated by mechanisms other than alterations in the DNA sequence. They consist of DNA methylation, histone modifications and nucleosome remodeling.Genome wide hypomethylation is a common event in cancer leading to genomic instability, which has also been described for HCC. Hypermethylation of CpG islands within the regulatory regions of genes usually leads to gene silencing. Hypermethylation and silencing of important tumor suppressor genes like p16, RASSF1, IGFBP3, E-cadherin and SOCS1 have been reported among many others in HCC. Conversely, hypomethylation of promoter regions and reactivation of oncogenes (c-myc) was demonstrated in HCC [6]. Histone modifications are more complex alterations on the N-terminal tails (methylation, acetylation, ubiquination, etc.) that can regulate gene expression either directly or through chromatin remodeling. Only very few genes regulated by histone modifications have been described in HCC (Table 2) [19,20]. In addition to this, HBx antigen has been shown to recruit the enzyme responsible for histone deacetylation (HDAC1) and to transcriptionally repress IGFBP-3. Table 2 summarizes all known epigenetic changes in HCC. In other malignancies whole genome changes in methylation have been correlated to clinical data and were used as prognostic factors, a phenomenon that still needs to be further explored for HCC. Esteller M, Nature Reviews Genetics 2007

Micro ARNs (miRNAs) Pequeños ARNs no codificantes: regulación negativa de expresión de ARNm a nivel post-trascripcional Implicados en proliferación celular diferenciación celular apoptosis mantenimiento de las células madre Genes supresores de tumores u oncogenes en función de sus genes diana Frecuentemente disregulados en cáncer. Los micro ARNs (conocidos como miRNAs por sus siglas en inglés) son pequeños ARNs no codificantes que regulan negativamente la expresión de ARN mensajero (mARN) a nivel post-trascripcional [32]. Están involucrados en una variedad de procesos celulares, tales como proliferación celular, diferenciación celular, apoptosis, y mantenimiento de las células madre [33]. Los miRNAs pueden comportarse como genes supresores de tumores u oncogenes en función de sus genes diana [34,35] y están frecuentemente disregulados en cáncer. Estudios recientes apoyan el valor de los perfiles de expresión de miRNAs para clasificar el cáncer, ya que se ha demostrado que la información organoespecifica contenida en los miRNAs ha sido capaz de clasificar diferentes tumores de diferentes órganos mejor que el perfil de expresión de ARN mensajero [36]. Los perfiles de expresión de miRNAs también pueden utilizarse como marcadores biológicos, para el distinguir el cáncer del tejido normal [34]. El estudio de los perfiles de expresión de miRNA ha demostrado que existen subclases moleculares coincidentes cuando se hace análisis no supervisado, que añaden información a la clasificación molecular previamente descrita en una cohorte de HCC relacionados con el VHC [37]. La predicción pronóstica es clave en cáncer. Algunos estudios han propuesto la utilidad del perfil de miRNA para clasificar pacientes en función de su evolución clínica [38-40]. Esta capacidad también se ha descrito en CHC, por ejemplo, la infraexpresión de miR-26 o una firma de 20 miRNAs se han asociado con tumores de peor pronóstico, mientras que la sobreexpresión de miR-125 se asocia a una mejor supervivencia. La tabla 2 resume las disregulaciones descritas de miRNAs en CHC con implicación pronóstica. Entre los miRNAs sobreexpresados en CHC, se ha demostrado que miR21 regula negativamente la expresión del gen supresor PTEN, lo que se traduce en activación de la vía de señalización PI3K/AKT [49]. La sobreexpresión de miR221 incide en la actividad ciclina G1 [50], lo que se asocia a multinodularidad tumoral y mayor tasa de recurrencia [41]. La sobreexpresión de miR143 se ha asociado con la presencia de metástasis [43]. En cambio, la sobreexpresión de miR125 se ha relacionado con una mejor supervivencia [42]. En CHC también se ha descrito la infraexpresión de varios miRNAs. Por ejemplo, los miembros de la familia Let-7 regulan oncogenes como MYC, RAS, y HMGA2 se han encontrado significativamente infraexpresados en CHC, asociados a CHC avanzado y mal pronóstico [44]. miR122 esta normalmente infraexpresado en CHC y también se relaciona con mal pronóstico [46], probablemente en relación a la perdida de este miRNA hepatoespecifico, y por tanto, a un mayor grado de desdiferenciación del tumor. La infraexpresión de miR26 se ha propuesto como predictor independiente de supervivencia en el CHC [45] y varias firmas basadas en perfiles de expresión de miRNAs, con claras implicaciones pronosticas, se han publicado recientemente. [47,48]. En un futuro próximo, se espera que los perfiles de expresión de miRNAs sean una fuente de información adicional para completar la información derivada de los perfiles de expresión génica, para comprender la compleja heterogeneidad molecular de esta devastadora neoplasia, y así, poder mostrar potenciales dianas terapéuticas. En modelos preclínicos, la modulación de la expresión de miR26A provocó una reducción en la proliferación celular, indujo apoptosis tumoral específica y retrasó significativamente la progresión de la enfermedad [51], sugiriendo que utilizar miRNAs como dianas terapéuticas podría ser una alternativa terapéutica eficaz en CHC. De hecho, la manipulación de la expresión de determinados miRNAs mediante los llamados antagomirs o LNA (locked nucleic acids) se esta estudiando en la actualidad in vivo [52,53]. Chen, NEJM 2005

Clasificación molecular, capacidad pronóstica y diana terapéutica miRNAS en HCC: Clasificación molecular, capacidad pronóstica y diana terapéutica Subclases moleculares, información complementaria a clasificación molecular Perfiles expresión miRNA: Clasificación cancer (organoespecífico) Biomarcadores Expresión miRNA Implicación clínica Sobreexpresado miRNA 221 miRNA 125 miRNA 143 Multinodularidad/Recurrencia Buena supervivencia Metástasis Infraexpresado Let 7 miRNA 26 miRNA 122 Recurrencia/ Mal pronóstico Mala supervivencia Firmas genéticas 20-miRNA 19-miRNA Sobreexpresión 4 miRNA Metástasis, mala supervivencia Pobremente diferenciado Potencial diana terapéutica: Antagomirs Toffanin et al, Gastroenterology 2011

“High-Throughput Technology Era” en Cancer Capacidad de identificar nuevas dianas terapéuticas Alto rendimiento frente a precisión Tecnología de secuenciación: identificación de mutaciones, alteraciones del número de copias… Gran cantidad de datos, dificil integración funcional. Complejidad análisis. HCC: Mutaciones TP53 y CTNNB1: más prevalentes Gran número de mutaciones poco prevalentes. Potenciales oncogene addiction loops Firmas de expresión génica: Series retrospectivas de muestras históricas Origen geográfico y diferente etiología HCC: dificultan validación de hallazgos

Ensayos Clínicos Fase III para HCC con Terapias Moleculares Población diana Objetivo Terapia HCC avanzado Primera línea Sorafenib +/- Erlotinib Sorafenib vs Brivanib Sorafenib vs Sunitinib Sorafenib vs Linifanib Sorafenib +/- Y90 Sorafenib +/- Doxorrubicina Sorafenib +/- Lenvatinib Segunda línea Brivanib vs Placebo Everolimus vs Placebo Ramucirumab vs Placebo Regorafenib vs Placebo Tivantinib vs Placebo Cabozantinib vs Placebo

Tivantinib vs Placebo: Segunda Línea en HCC irresecable Multicenter, randomized phase II trial Tivantinib 360 mg PO BID (n = 38) Patients with unresectable HCC following failure of 1 systemic therapy, ECOG PS < 2 (N = 107) Tivantinib 240 mg PO BID (n = 33) BID, twice daily; DCR, disease control rate; ECOG PS, Eastern Cooperative Oncology Group performance score; HCC, hepatocellular carcinoma; PFS, progression-free survival; PO, orally; OS, overall survival; TTP, time to progression. Tivantinib has also been tested in other tumor types. For example, several presentations at the 2012 annual meeting of the American Society of Clinical Oncology focused on the use of tivantinib in hepatocellular carcinoma. Rimassa and colleagues[21] conducted a multicenter, randomized phase II trial of tivantinib compared with placebo in patients (N = 107) with unresectable hepatocellular carcinoma who had failed 1 systemic therapy and had a good Eastern Cooperative Oncology Group performance score. Patients were randomly assigned to receive a high dose of tivantinib at 360 mg orally twice daily or 240 mg orally twice daily or a placebo. The primary endpoint was time to progression, and the secondary endpoints included the disease-control rate, PFS, and OS. 21. Rimassa L, Porta C, Borbath I, et al. Tivantinib (ARQ 197) versus placebo in patients (Pts) with hepatocellular carcinoma (HCC) who failed one systemic therapy: results of a randomized controlled phase II trial (RCT). Program and abstracts of the 2012 Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology; June 1-5, 2012; Chicago, Illinois. Abstract 4006. Placebo PO BID (n = 36) Primary endpoint: TTP Secondary endpoints: DCR, PFS, OS, safety

Tivantinib: OS en MET+ OS Pacientes Eventos Tivantinib 7.5 22 17 Placebo 3.8 15 15 HR 0.38 (95%CI: 0.18-0.81) Long rank p -0.01 Santoro et al, Lancet Oncol 2013

Patogénesis Molecular del HCC FUNCIONES MOLECULARES SUBCLASES HCC Alteraciones Moleculares Responsables de Proliferación y Supervivencia celular Especificas de cada subclase Clase A Activación Wnt Clase B Proliferación: Akt/mTOR Ras/MEK IGF C-met TGF-β Clase C Interferon- Response Clase D Otras Alteraciones Moleculares Comunes en todos los cánceres Alteraciones de Ciclo Celular (p53, Rb, CCND1) Representación esquemática de la patogénesis molecular del HCC. Se diferencian dos tipos de alteraciones moleculares. Autosuficiencia en las señales celulares es el factor responsable mas importante de la iniciación y proliferación del cáncer hepático. Estas alteraciones se producen como resultado de la activación de diferentes vías de señalización que pueden estar activados solo en algunos subgrupos específicos de tumores. Las alteraciones que están presentes en casi todos los tumores incluyen potencial replicativo ilimitado como resultado de la activación de TERT, neoangiogénesis y falta de sensibilidad a la señales de detención del crecimiento y disrupción de los mecanismos de control debido a alteraciones en p53, rb o cyclin D1 Evasión de apoptosis (BCL2, p53) Potencial Replicativo Ilimitado (TERT) Angiogénesis (VEGF, PDGFR) Llovet and Bruix, Hepatology 2008

El futuro: Terapias Individualizadas Individualizing therapy for patients with HCC. Therapeutics might be developed to target factors that contribute to progression of most tumor types (therapeutic approach) and factors required for progression of HCC, specifically (oncogene addiction). This approach is used to treat patients with CRC and other types of cancer Villanueva & Llovet, Gastroenterology 2011

Conclusiones Patogenia molecular del HCC: cambio en el abordaje y dianas terapéuticas Aberraciones genéticas en HCC (Mutaciones, amplificaciones, angiogénesis...) Clasificación molecular: Subclases comunes Futuro: Secuenciación del genoma: Identificación de nuevas dianas terapéuticas Oncogene addiction loops para HCC Sorafenib: Primera terapia sistémica con resultados favorables en supervivencia. Fracaso de EC fase III: Selección de pacientes Terapias combinadas: inhibición de diferentes vías de señalización o el bloqueo de diferentes mecanismos moleculares (epigenética): opción terapéutica de futuro Integración de datos de biología molecular en los algoritmos y práctica clínica: medicina personalizada para pacientes con HCC