Dra. Isabel Saffie Vega

Introducción Trabajos anteriores han sugerido manejo de algunas pacientes con SL + (linfonodo centinela positivo) sin ALND (disección axilar). El American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z0011 diseñó un estudio titulado “A randomized trial of axillary node dissection in women with clinical T1 or T2 N0 M0 breast cancer who have a positive sentinel node”. El objetivo fue comparar outcomes de pacientes con SN + (H & E) manejadas con y sin ALND y sin irradiación axilar posterior. El endpoint primario fue sobrevida global. Si bien la recurrencia locorregional no fue un endpoint secundario, se monitorizó pensando que podría se mayor en pacientes sin ALND.

Diseño 165 investigadores y 177 instituciones Multicéntrico, randomizado Mujeres ≥ 18 años Estadificación clínica T1\T2 N0 M0 Tratadas con MP + SLND Márgenes quirúrgicos negativos SLND dentro de 60 días post DG ECOG ≤ 2 SN + congelación, citología o bp diferida (se excluyeron los + por IHQ)

Diseño ALND: disección de niveles I y II y al menos 10 linfonodos removidos. ALND debía realizarse máx. 42 días post SLND. Se excluyeron pacientes: - Embarazadas o en lactancia - Tratamiento neo adyuvante - Ca. bilateral y/o multicéntrico - Cirugía axilar previa - Implantes prepectorales - Contraindicación médica de ALND - Linfonodos aglomerados o más de 3 SL +

Análisis Estadístico N° requerido 1900 pacientes para nivel de significancia 0.05 y HR sobrevida global de 1.3 con 90% de potencia. Se balancearon pacientes en ambos grupos de acuerdo a 3 factores: edad, RE y tamaño tumoral. Recurrencia: - Local: mama ipsilateral - Regional: axilar, supraclavicular o mamaria interna

Resultados Se reclutaron pacientes entre mayo 1999 y diciembre 2004. Reclutamiento menor al esperado, 891 pacientes. El análisis estadístico se realizó según intención de tratar y análisis por prolocolo (tratamiento recibido). Mediana de seguimiento de 6,3 años.

(p = 0,11 / intención de tratar) Resultados Recurrencia locorregional: 29 (3,4%) de toda la población. SLND ALND Local 8 (1,8%) 15 (3,6%) Regional 4 (0,9%) (0,5%) (p = 0,11 / intención de tratar)

Discusión En el 40 a 60% de las pacientes con axila clínicamente negativa, el SN es el único linfonodo afectado. Giuliano. J Clin Oncol. 2000;18:2553–2559 Albertini. JAMA. 1996;276:1818 –1822 ALND sigue siendo el gold standard de tratamiento en pacientes con SL +. Estudios pequeños han demostrado que ALND puede omitirse con seguridad en pacientes con micrometástasis y células tumorales aisladas. Fant . Ann Surg Oncol. 2003;10:126 –130 Guenther. Arch Surg. 2003;138:52–56 Jeruss. Ann Surg Oncol. 2005;12:34–40

Discusión Numerosos autores han propuesto métodos para predecir el riesgo adicional de linfonodos positivos (no SL) luego de SLND. Se han identificado diversos factores de riesgo: - Tamaño tumoral - Tamaño de las metástasis en el SL - Número de SL comprometidos - Invasión linfovascular - Extensión tumoral extranodal Arch Surg. 2001;136:688–692. Cancer. 2000;89:574 –581.

Discusión En el presente estudio, 27% de las pacientes que fueron a ALND tuvieron metástasis ganglionares adicionales. Se asume que en el grupo que fue sólo a SLND había un número similar de pacientes con metástasis ganglionares adicionales que no fueron removidas. Como la recurrencia regional fue similar en ambos grupos, los autores sugieren que no todas las mtt ganglionares se transforman el enfermedad clínicamente detectable y que el removerlas no afecta la recurrencia locorregional. Ya que SLND ha demostrado menor morbilidad en comparación con ALND, y SLND podría lograr igual control locorregional, éste debiera ser el procedimiento preferible.

Limitaciones La mayoría de las pacientes tenían baja carga tumoral axilar. 41% de las pacientes tuvieron micrometástasis o células tumorales aisladas. Las mujeres con sospecha de alta carga tumoral fueron randomizadas a ALND para minimizar falla regional (3,4%).

Limitaciones Todas las pacientes recibieron tratamiento adyuvante (RT/QMT/HT), lo cual se sabe, disminuye la recurrencia locorregional. Aunque no recibieron RT campos tangenciales opuestos, se conoce que la irradiación mamaria total podría incluir radiación a los niveles axilares I y II. Schlembach et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys.2001;51:671– 678.

Conclusiones El control locorregional de pacientes con baja a moderada carga tumoral axilar, tratadas con MP y adyuvancia podrían no beneficiarse de ALND. Cuestiona particularmente ALND en SN con micrometástasis detectadas por IHQ y células tumorales aisladas. Resultados no aplicables en mujeres con linfonodos palpables, enfermedad extensa en SLND o tratadas con mastectomía total.