República Bolivariana de Venezuela Facultad De Medicina Escuela De Enfermerìa Programa “petse” Sección I Realizado por: Guido González Alba Montero María E. Garcia Angélica J usayu octubre 2013, Edo. Zulia

1.Datos Personales 1.Motivo de Consulta 2.Enfermedad Actual 3.Diagnóstico de Admisión 2. Interrogatorio: Personal/Familiar/ Entorno 3. Examen Físico 5.Ordenes Medicas 6.Reportes de Enfermería 7. Examen de laboratorio 8.Planes de atención de enfermería (real)

 Nombre: A.J.G.  Fecha de Nacimiento: 19/05/04  Lugar de Nacimiento: Maracaibo – Edo. Zulia  Dirección: La Concepción, curva de tellería

Enfermedad actual. -Escolar, quien acude por presentar fiebre cuantificada, acompañada de escalofríos y malestar general. Diagnostico de Ingreso -Hipertermia -- deshidración leve

Vivienda invadida (rancho Sin red de cloacas Acumulación de basuras Aguas de consumo de cisternas Fumadores Diabético ( papa) Asmática ( hermana No consume agua hervida Mala manipulación de los Alimentos.

Causas ? Infecciones generales por virus Enfermedades inflamatorias Signos - temperatura elevada mayor 38c Malestar general Cefalea Dolor muscular Es un aumento de la temperatura por encima del valor hipotálamico normal, por encima de los 37'5 grados

Piel: caliente mucosa deshidratada, coloración roja Nariz: mucosas deshidratadas, tabique central Boca: mucosa deshidratadas, paladar integro sin alteraciones patológicas Oído: bien implantado, lineal con el canto externo del ojo, audición presente. Cuello: simétrica, móvil sin alteraciones. Tono Muscular: normal Clavículas rectas e integras. Tórax: simétrico, con RCRS/S. Mamas: simétricas, palpables. Ruidos respiratorios: presentes con agregados leves roncus. Abdomen: blando, depresivo, ruidos hidroaereos presentes. Miembros superuores e inferiores normales Constante vitalesValor Valor Normal Frecuencia cardiaca 70X 160 a 100 x1 Frecuencia respiratoria12X112 a 24x1 Temperatura39,3 ºC 37,5 º C Peso 32kgs.

 Hidratación parenteral 500cc de solución fisiologíca al 0,9% en 3 horas  Antipiretico 500mg de dipirona  Examen de laboratoria= hemetologia completa  Control S.V.  Avisar eventualdiad

Se recibe escolar de 9 años de edad, en condiciones clínicas iregulares, febril, piel y mucosas deshidratas,con ligera coloración pálida. A la auscultación cardiopulmonar Ms Vs As AsCs Ps C/A, Rc Rs S/S. A la palpación abdomen blando, depresible Rs Hs Ps, continua en observación.

ExamenValores normalesResultadosInterpretacionesFecha WBC Lymph% Seg% Hgb PLT 5.0 – 10 x 10 9 /L 20.0 – 40.0 % 50.0 – 70.0 % 11.0 – 160 gr/dL x 10 ` g/L 60 % 40 % 11.9 gr/dl 100 x 10 g/ L Indican infección viral Indican infección bacteriana Se encarga de transportar el O 2 la indican posible insuficiencia de la médula ósea la indican posible hemorragia o cáncer 28/09/13

Diagnostico de enfermería MetaAcciones de enfermería Evaluación Deshidrataciòn R/C Temperatura corporal elevada M/P -Temp. 39,3c -Piel y mucosas secas Hidratar al escolar en un lapso de 3 horas Criterios: -temp.37,5c -Valorar el estado general del paciente -Medicion de signos vitales -Cumplir medicamentos: antipireticos (dipirona 500mgs) Hidración parenteral 500cc sol.fisiologica 0,9% -Aplicar medios fisicos Educar a la mamá de como bajar la temp. En casa. Meta lograda en 3 horas