CAPITULO IV Financiamiento de APS Municipal, un desafío para el Modelo de Atención en Salud

1.-Centrado en las personas 2.-Integralidad de la atención Nuestro Sistema de Salud se define como un Sistema basado en Atención Primaria. El Modelo de Atención Integral en Salud es elemento central de la Reforma de Salud (2004) y posee tres principios irrenunciables: 1.-Centrado en las personas 2.-Integralidad de la atención 3.-Continuidad del cuidado Fomenta una acepción positiva de la salud, es decir, con un énfasis en promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Fuente: Orientaciones para la implementación del modelo de atención integral de salud familiar y comunitaria.MINSAL. CAPITULO IV

Los equipos de salud, asumen una función de cooperación y de acompañamiento en los procesos de salud-enfermedad, deben apropiarse de tareas que permitan lograr estilos de vida saludables en su población a cargo. A la población inscrita o beneficiaria se le oferta una canasta de prestaciones, definidas en el Plan de Salud Familiar, explicitadas en el decreto de otorgamiento del monto percapita. CAPITULO IV

en la Atención Primaria de Salud Municipal? ¿El monto Percapita es suficiente para otorgar las prestaciones del Plan de Salud Familiar en la Atención Primaria de Salud Municipal? El Modelo de Financiamiento de APS una herramienta de equidad perfectible CAPITULO IV

Existen varias definiciones de equidad en salud…. en lograr que el gasto per cápita sea igual para todas las personas vincular estos recursos per cápita al cumplimiento de metas de acceso y cobertura (como el caso chileno en APS) que cada individuo reciba el volumen de recursos requeridos para satisfacer sus necesidades. Fuente: Modelo de asignación de recursos en atención primaria. Raña 2006

Financiamiento de la Atención Primaria de Salud Municipal Titulo III, Párrafo 1° Art.49 de Ley 19.378 y Titulo II, Párrafo 1° Art.2° de su Reglamento. Se recibirá mensualmente, del Ministerio de Salud, a través de los Servicios de Salud, un aporte estatal, cuyo monto se determinará sobre la base de los siguientes criterios a desarrollar a continuación: CAPITULO IV

a) Población potencialmente beneficiaria en la comuna y características epidemiológicas; b) Nivel socio-económico de la población e índices de ruralidad y dificultad para acceder y prestar atenciones de salud c) El conjunto de prestaciones que se programen anualmente en los establecimientos de la comuna d) Cantidad de prestaciones que efectivamente realicen los establecimientos de salud municipal de la comuna, en base a una evaluación semestral

Población Residente Provincia Comuna Censo 2002 Censo 2012 (preliminar) Inscritos FONASA % Elqui La Serena 161.243 210.299 164.347 78.1% Coquimbo 163.557 202.287 179.744 88.8% Andacollo 10.411 11.116 DSSC La Higuera 3.660 4.263 Costo Fijo Paihuano 4.205 4.252 Vicuña 23.665 26.029 16.230 62% Limarí Ovalle 98.368 104.855 96.108 91.6% Combarbalá 13.531 13.785 6.681 48.4% Monte Patria 30.247 29.983 34.913 116% (4.930) Punitaqui 9.553 10.236 11.520 112% (1.284) Rio Hurtado 4.770 4.132 3.960 95.8% Choapa Illapel 30.397 30.440 11.949 39.2% Canela 9.420 9.143 9.834 107% (691) Los Vilos 17.072 18.453 6.396 34.6% Salamanca 23.034 25.635 14.122 55% Total Región 603.133 704.908 555.804 78.8%

75.7% 74.7% Año 2011 Año 2012 Año 2013 CAPITULO IV

Decreto N° 94 del 20 de Diciembre del 2013 y publicado el 25 de Enero del 2014 El MINSAL considera que de acuerdo al Censo de 2002, se han clasificado las comunas en rurales y urbanas, considerando rural toda comuna en la cual la población rural sea igual o mayor al 30%, así como, aquella en que la entidad respectiva administra solamente establecimientos rurales, tales como: Consultorios generales rurales, postas rurales de salud, estaciones médico rurales, etc. CAPITULO IV

CAPITULO IV

Provincia Superficie Km2 Densidad Hab./ km2 Población Total Pobl. Rural % Urbana Elqui 16.895,1 21,6 365.371 39.806 10.9% 325.565 89.1% Limarí 13.553,2 11,5 156.158 59.919 38.4% 96.239 61.6% Choapa 10.079,8 8,0 81.681 32.563 39.9% 49.118 60.1% Región 40.579,9 14,8 603.210 132.288 21.9% 470.922 78.1% De las tres provincias que conforman esta región se destaca la provincia del Elqui con 89.1% de la población urbana regional, por otro lado la provincia de Limarí posee un mayor número de habitantes en el sector rural. En esta región, la provincia con mayor población también es la tiene mayor superficie y densidad poblacional. Fuente: DEIS Ministerio de Salud. CENSO 2002

Si se incorporan las EMR aumenta a un 89% . Hospitales Centros de Salud Postas Rurales EMR Red de Salud Pública Región de Coquimbo 9 (5 Baja complejidad) 31 100 ( Nacional 1139, 8.7%) 224 Elqui 45 Limarí 114 Choapa 65 En esta región, el 76 % de los establecimientos de atención primaria se ubica en la zona que concentra el 21,9% de la población rural. Si se incorporan las EMR aumenta a un 89% . Esto se debe, a la dispersión de los habitantes del sector rural de nuestra región.

Aislamiento Estructural Grado de Integración Índice de Aislamiento Comuna Aislamiento Estructural Grado de Integración Índice de Aislamiento Canela 0,4920 0,5698 0,6475 Combarbalá 0,5211 0,5979 0,6747 Paihuano 0,4436 0,5595 0,6753 La Higuera 0,4451 0,6041 0,7630 Los Vilos 0,4747 0,6549 0,8351 Rio Hurtado 0,5148 0,6790 0,8431 Andacollo 0,4480 0,6536 0,8591 Salamanca 0,4095 0,6458 0,8821 Vicuña 0,4139 0,6667 0.9195 Punitaqui 0,4938 0,7221 0,9505 Monte Patria 0,4047 0,6995 0,9943 Illapel 0,4699 0,7410 1,0121 Ovalle 0,4293 0,9127 1,3961 Coquimbo La Serena 0,4445 0,9719 1,4993 A medida que una comuna pierde un porcentaje de población, se expone a una situación de aislamiento. A medida que hay menos población económicamente activa, en relación a la tercera edad, se agudizan las condiciones de aislamiento al dificultar las posibilidades productivas en un territorio. Mayor es el grado de aislamiento si es mayor la dificultad de acceso a los centros urbanos que proveen una serie de servicios complementarios a los provistos por el Estado. Fuente: SUBDERE. Documento Estudio identificación de territorios aislados 2011.

Decreto N° 94 del 20 de Diciembre del 2013 y publicado el 25 de Enero del 2014 Art 2°, c) Comunas con diferentes grados de dificultad para prestar atenciones de salud, la dotación que labora en alguno de sus establecimientos se hace acreedor de la asignación de desempeño difícil a la que se hace mención en la ley y en los decretos del MINSAL que los fijan. Los valores básicos mensuales 2014, son los que a continuación se indican: CAPITULO IV

Región de Coquimbo COMUNA Canela 3.092.942 Combarbalá 3.359.554 Valor básico por asignación desempeño difícil $/mes, 2014 Canela 3.092.942 Combarbalá 3.359.554 Coquimbo 5.872.716 Illapel 5.050.657 La Higuera 4.435.158 La Serena 1.486.773 Los Vilos 3.513.125 Monte Patria 9.913.075 Ovalle 7.952.116 Paihuano 1.643.708 Punitaqui 3.631.917 Rio Hurtado 2.543.836 Salamanca 3.155.257 Vicuña 4.349.854

¿Se requiere un cambio en el enfoque de la ruralidad?.... OCDE, el porcentaje de ruralidad en Chile alcanza un 42%, los criterios utilizados a nivel nacional un 13%. INE la define según el tamaño de población y % actividad primaria y el MINSAL según peso porcentual sobre la población total. Sería pertinente incorporar la variable de tiempos de desplazamiento, densidad poblacional y la mayor distancia a centros urbanos. Existencia de varias “ruralidades”,dinámicas territoriales en permanente evolución, se deben disponer de instrumentos para establecer gradientes. CAPITULO IV

Decreto N° 94 del 20 de Diciembre del 2013 y publicado el 25 de Enero del 2014 Artículo 2º.- El aporte se transferirá por mensualidades…y su monto se determina aplicando a un aporte general y básico, posee criterios de incremento… Incrementa según grados de pobreza de la comuna de acuerdo a su ubicación según el Índice de Privación Promedio Municipal (IPP) se incrementa $543 mensuales por cada beneficiario de 65 años y más. Incrementan un 20% comunas rurales

Decreto N° 94 del 20 de Diciembre del 2013 y publicado el 25 de Enero del 2014 d) Comunas con diferentes grados de dificultad para acceder a las atenciones de salud. Es decir, aquellas en que la dotación de los establecimientos municipales de atención primaria de salud tienen derecho a asignación de zona en el tramo que se indica, lo que se considera como criterio de incremento en el porcentaje que se señala. CAPITULO IV

Decreto N° 94 del 20 de Diciembre del 2013 y publicado el 25 de Enero del 2014 Art.2 . e) El aporte per cápita mensual comunal, se rebajará cuando corresponda, de acuerdo a los resultados de la evaluación efectuada según el Índice de Actividad de la Atención Primaria de Salud (IAAPS), el que cuenta con los correspondientes indicadores de cumplimiento y sistema de evaluación: I. Actividad General II. Continuidad de la atención III. Actividad GES

Comunas Costo Fijo

Decreto N° 94 del 20 de Diciembre del 2013 y publicado el 25 de Enero del 2014 En el Art.3º se hace mención a la situación especial en que se encuentran 47 comunas del país y 2 comunas de la Región de Coquimbo: La Higuera y Paihuano Por razones básicamente geográficas, concurren condiciones absolutamente excepcionales en cuanto a población potencialmente beneficiaria -inferior a 3.500 personas- ruralidad y dificultad tanto para prestar como para acceder a las atenciones de salud. Sin embargo, con el objetivo de asegurar la atención de salud de su población, los municipios han debido transferir más recursos.

Per cápita Basal Teórico Paihuano * Costo Asistencial Directo % $ 21.795.000 B Administración Establecimiento A * 36,2% $ 7.889.790 C Administración Municipal (A+B)* 7,84% $ 2.327.288 D Farmacia (A+B+C) * 19,8% $ 6.338.691 E Gastos Operacionales 22,90% $ 7.330.766 F Valor Percapita Basal A+B+C+D+E $ 45.681.535 4.555 hbt. Valor Percápita $ 10.029 Población Aporte Costo Fijo Valor Percápita. 4.555 $ 7.500.000 $ 1.646 * Según forma de Análisis de Requerimiento de Actualización, Ajuste y Aumento del Aporte Estatal en el contexto del financiamiento Per Cápita de la APS Municipal en Chile – Cecilia Casanova Faúndez – ACHM publicación 2009

Per cápita Basal Teórico La Higuera * Costo Asistencial Directo % $ 43.172.117 B Administración Establecimiento A * 36,2% $ 15.628.306 C Administración Municipal (A+B)* 7,84% $ 4.609.953 D Farmacia (A+B+C) * 19,8% $ 12.551.561 E Gastos Operacionales 22,90% $ 14.520.976 F Valor Percapita Basal A+B+C+D+E $ 90.482.913 5.324 hbt. Valor Percápita $ 16.995 A Población Aporte Costo Fijo Valor Percápita Basal 5.324 $ 14.420.486 $ 2.708 * Según forma de Análisis de Requerimiento de Actualización, Ajuste y Aumento del Aporte Estatal en el contexto del financiamiento Per Cápita de la APS Municipal en Chile – Cecilia Casanova Faúndez – ACHM publicación 2009

Financiamiento de la Atención Primaria de Salud Municipal Titulo III, Párrafo 2°Art.56 de la Ley 19.378 y Titulo II, Párrafo 2° Art 11° de su Reglamento. En el caso que las normas técnicas, planes y programas que impliquen un mayor gasto para la municipalidad, su financiamiento será incorporado a los aportes establecidos en el artículo 49. (Programa de Reforzamiento de la Atención Primaria de Salud- PRAPS). CAPITULO IV

Programa de Reforzamiento de la Atención Primaria de Salud - PRAPS En sus inicios (1990-1994), el objetivo fue resolver los problemas más urgentes de acceso, capacidad resolutiva y cobertura asistencial. A partir de 1994-1995 el PRAPS adquiere el carácter de “Área de Gestión”, respondiendo a la tarea de diseñar y probar nuevas tecnologías orientadas a las iniciativas locales. La mayoría de los componentes del PRAPS siguen una lógica de coordinación entre MINSAL con los Servicios de Salud, para fines de entregar el marco normativo y la asignación de recursos. A su vez, los Servicios de Salud firman convenios con los municipios, de modo que se establecen compromisos e indicadores. Fuente: Informe Evaluación en profundidad de programas Programa de Reforzamiento de APS,MINSAL 2005.

PRAPS APS Municipal Regional, AÑOS APORTE DSSC PERCAPITA APS (M$ ) PRAPS APORTE MUNICIPAL AL SECTOR SALUD (M$ ) 2013 $ 29.489.433 $ 11.822.153 $ 2.683.835 FUENTE:.SINIM, DSSC..

Datos locales….. Comuna A 2011 2012 2013 Aporte Municipal 21% 23% 18% Percapita 40% 46% 32% Otras Leyes 7% 10% 8% PRAPS 42% Comuna B 2011 2012 2013 Aporte Municipal 6% 5% Percapita 78% 72% 68% Otras Leyes   PRAPS 16% 22% 25% Comuna C 2011 2012 2013 Aporte Municipal 1% 2% Percapita 74% 71% Otras Leyes   PRAPS 24% 25% 27% FUENTE:.SINIM, DESAM..

FUENTE:SUBDEPTO. DE GESTION FINANCIERA,DSSC. FUENTE:.SINIM..

“El 62% de los exámenes, consultas médicas y cirugía que se realizan en los centros de salud pública en realidad cuestan más que lo estipulado en el arancel Fonasa (Modalidad de Atención Institucional, MAI). En algunos casos las diferencias superan el 400%. Así lo reveló un estudio realizado por la Facultad de Medicina de la Universidad Católica en 17 hospitales y 7 consultorios del país. Estudio similar –realizado en 2001–, lo que implica que el costo de las prestaciones ha aumentado, considerando que lo que vale una prestación en un centro no es el mismo valor para otro. FONASA

Reflexiones Se requiere de un instrumento robusto de medición de ruralidad, ya que existe una subestimación de la población rural en nuestra región. Discutir en un per cápita corregido, entendido como el costo esperado en salud de las poblaciones y personas según sus morbilidades y variables socioeconómicas. Se debe potenciar la gestión del PRAPS con una dirección que permita ser más eficientes. CAPITULO IV

GRACIAS Gloria Toledo Ahumada Jefe Depto. Salud e Higiene Ambiental Ovalle Coordinadora Técnica Provincia Limarí Comisión Salud, Capitulo IV .2014