Presenta: Pereson Antonela Discute: Pérez Daniela Seminario Central Clínica Médica Jueves 18 septiembre 2014 Presenta: Pereson Antonela Discute: Pérez Daniela

Resumen Paciente femenina. 69 años de edad. Sin antecedentes. MOE ORBITARIAS Paciente femenina. 69 años de edad. Sin antecedentes. Serologías negativas. Adenopatías cervicales y peritraqueales Compromiso de glándulas salivales Compromiso pulmonar Compromiso renal bilateral Compromiso periaórtico Hipocomplementemia

CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA MOE ORBITARIAS CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA Preseptal Conal Intraconal Extraconal

Espacio extraconal Hemangioma/Linfangioma/Hemangiopericitoma Rabdomiosarcoma Metástasis Lesiones de las glándulas lagrimales:

 Adenoma Pleomorfo Es el tumor mas frecuente de la glándula lagrimal. Se presenta entre la 4ª y 5ª década. Masa ocupante, redondeada, ovalada, bien delimitada con pseudocápsula que genera desplazamiento del globo ocular y proptosis. Adenocarcinoma Quístico: Cilindroma Tumor maligno más frecuente de la glándula lagrimal. Alta malignidad. Proptosis de rápida evolución, con dolor  por invasión perineural e invasión orbitaria.

Metástasis orbitarias Las neoplasias primarias causantes en orden de frecuencia son: – Carcinoma de mama (48-53%) – Pulmón – Próstata – Piel (melanoma) – Tracto gastrointestinal – Riñón En el 11 -19% no se encuentra su origen

Metástasis orbitarias Manifestaciones clínicas: proptosis dolorosa limitación de los movimientos extraoculares diplopía la agudeza visual puede ser normal Localización: con mayor frecuencia afectan la parte lateral y superior de la órbita exclusivamente extraconal sin predilección por ninguna órbita raramente bilaterales

Metástasis orbitarias Tomografía: masa con densidad de partes blandas, en región lateral externa y superior de órbita, asociado a destrucción ósea.

Lesiones de las glándulas lagrimales TUMORALES INFLAMATORIAS LINFOPROLIFERATIVAS

Lesiones de las glándulas lagrimales TUMORALES INFLAMATORIAS LINFOPROLIFERATIVAS LINFOMA

Linfoma orbitario Representa el 2% de todos los linfomas. Representa el 50% de las neoplasias orbitarias malignas. Edad entre los 50 y 70 años. Sin predilección por sexo. Puede afectar a la órbita de forma primaria o secundaria. El 75% de los pacientes con afectación orbitaria presentan enfermedad sistémica por Linfoma No Hodgkin. Localización: 25% conjuntival y el 75% masa orbitaria

Linfoma orbitario Manifestaciones: - Masa bien definida o infiltrativa Bilateral Indolora Cuadrante superolateral con infiltración de la glándula lagrimal Raro erosión o esclerosis ósea Raro el compromiso de músculos extraoculares TC: masa iso o hiperdensa, homogénea, que puede mostrar ténue realce tras el contraste. Tipo: LNH Diagnóstico: anatomía patológica e inmunohistoquímica

Linfoma orbitario

Lesiones de las glándulas lagrimales TUMORALES INFLAMATORIAS LINFOPROLIFERATIVAS Pseudotumor inflamatorio Sarcoidosis Sindrome de Sjögren Enfermedad por Ig G4

Pseudotumor inflamatorio Es la patología más frecuente de la órbita (60%). Es una enfermedad autoinmunitaria que afecta a la glándula lagrimal, grasa orbitaria, párpados, tejido conjuntivo epibulbar y a la musculatura extrínseca. Clínicamente, se caracteriza por un inicio brusco y buena respuesta al tratamiento con corticoides. La afectación puede ser de forma difusa o focal y de forma más frecuente es unilateral (90%). Hallazgos en imagen: - Aumento irregular del tamaño de los músculos que se extiende a su inserción en el ecuador del globo ocular. No es infrecuente la afectación de la grasa orbitaria

Pseudotumor inflamatorio

SARCOIDOSIS Enfermedad granulomatosa sistémica de causa desconocida. Caracteriza por la acumulación de fagocitos mononucleares, con formación de granulomas no caseosos de células epitelioides. Manifestaciones generales: fiebre, pérdida de peso, astenia. Lesiones cutáneas: las lesiones iniciales son pápulas, del color de la piel, periorificial. placas infiltradas color marrón en extremidades, tronco y glúteos. Alopecia. Lesiones extracutáneas: ocular, glándulas salivales, pulmonar, musculoesquelético, neuropatía. Diagnóstico: anatomía patológica: anatomía patológica: células epitelioides, granulomas no caseosos. ECA elevada en sangre. Hipergammaglobulinemia, hipercalcemia. Puede aumentar el nivel de IgG4 sérico.

SARCOIDOSIS ORBITARIA Afectación orbitaria en un 20%. General exoftalmia y diplopía. Sequedad, ausencia de lágrimas, malestar ocular, visión borrosa, fotofobia debida a la uveítis y ceguera (rara) debida  a la neuropatía óptica. Se ha observado tumefacción de los párpados y masas palpables. Infiltración difusa y bilateral comprometiendo glándula lagrimal 50%, músculos extraoculares, grasa, nervios.

SINDROME DE SJÖGREN Enfermedad autoinmune que afecta glándulas exócrinas y en ocasiones afección extraglandular. Predomina en mujeres (9:1) Edad entre 35-45 años. Primario o secundario. Puede asociarse a HIV o HTLV-1.

SINDROME DE SJÖGREN Manifestaciones glandulares: Xeroftalmia Xerostomía Tumefacción parotídea

PREDICTORES DE COMPROMISO PULMONAR SINDROME DE SJÖGREN Manifestaciones extraglandulares: Artralgias/artritis Afección pulmonar Afección hepática (hipertransamilasemia) Afección renal (nefritis intersticial) Afección neurológica (neuropatía periférica) PREDICTORES DE COMPROMISO PULMONAR Hipergammaglobulinemia Linfopenia FR positivo Presencia de anti Ro/La

SINDROME DE SJÖGREN Laboratorio: FR positivo (75%) Anticuerpos anti RO (SS-A) (70-95%) Anticuerpos anti LA (SS-B) (60-90%) Anticuerpos antiJo1 (<5%) Anatomía patológica: Infiltración linfocitaria (periductal y perivascular) Folículos linfoides con centros germinales Presencia de plasmocitos Fibrosis

SINDROME DE SJÖGREN PENDIENTE OBJETIVAR Sexo femenino Manifestaciones glandulares Compromiso pulmonar FR positivo Hipocomplementemia AP compatible Lesiones renales Compromiso peri aórtico Ausencia de anticuerpos Franca mejoría con corticoides PENDIENTE OBJETIVAR Compromiso función lagrimal: test Schirmer, rosa de bengala Compromiso función salival: sialografía, sialometría, gammagrafía

ENFERMEDAD RELACIONADA CON IG G4 La IGG4-RD es una entidad sistémica, inmunomediada, recientemente descripta. Conformada por un grupo de desórdenes que comparten ciertas características. Se caracteriza por presentar: lesiones inflamatorias seudotumorales infiltrado linfoplasmocitario con predominancia de células IgG4 Grado variable de fibrosis estoriforme elevación sérica de IgG4 (60-70%) respuesta generalmente rápida a la corticoterapia

ENFERMEDAD RELACIONADA CON IG G4 Patogenia desconocida (desorden autoinmune/alérgico) Presencia de anticuerpos: Antilactoferrina Antianhidrasa carbónica II Mimetismo molecular que involucra al Helicobacter pylori. Niveles aumentados de citoquinas en los tejidos afectados, de Ig E sérica y eosinofília (40%). Aumento de la prevalencia de rinitis o asma en estos pacientes (40%).

Manifestaciones clínicas Ig G4-RD Manifestaciones clínicas Puede afectar uno o múltiples órganos (60-90%). La mayoría presentan buen estado general. La mayoría no presenta fiebre. IgG4-Related: Pancreatitis autoinmune Colangitis Dacrioadenitis/sialoadenitis Linfadenopatías Pseudotumor inflamatorio orbitario Fibrosis retroperitoneal Aortitis/Periaortitis Tiroiditis Enfermedad pulmonar Enfermedad renal

Manifestaciones clínicas Ig G4-RD Manifestaciones clínicas Pancreatitis autoinmune El la enfermedad prototipo. Se puede presentar como masa pancreática o afectación difusa. Se asocia a DBT. La Ig G4 puede estar elevada en el cáncer pancreático (>135 mg/dl). El compromiso pancreático se presenta en el 17% de los pacientes con Ig G4- related sialoadenitis o dacrioadenitis.

Manifestaciones clínicas Ig G4-RD Manifestaciones clínicas Dacrioadenitis/sialoadenitis Puede haber compromiso solo salival o salival/lagrimal. Previamente llamado Síndrome de Mikulicz y considerado una subcategoría de SS. La sialoadenitis precede al compromiso pancreático. IgG4-related Sjögren Sicca - + Rinitis/asma Pancreatitis/Nefritis FR/La/Ro

Manifestaciones clínicas Ig G4-RD Manifestaciones clínicas Linfadenopatías En general son asintomáticas. Pueden ser la manifestación inicial o asociarse a otros cuadros. Puede comprometer cualquier grupo. Se presentan junto a elevación de Ig G4 sérica, de la VES e hipergammaglobulinemia.

Manifestaciones clínicas Ig G4-RD Manifestaciones clínicas Aortitis/Periaortitis Puede comprometer a la aorta torácica o abdominal.

Manifestaciones clínicas Ig G4-RD Manifestaciones clínicas Enfermedad pulmonar Puede ser asintomática o presentarse con tos, disnea, hemoptisis, dolor torácico. Puede presentarse con un patrón: Nodular sólido Broncovascular Alvéolo intersticial Opacidades redondeadas. Puede presentar engrosamiento de hojas pleurales

Manifestaciones clínicas Ig G4-RD Manifestaciones clínicas Enfermedad pulmonar

Manifestaciones clínicas Ig G4-RD Manifestaciones clínicas Enfermedad renal Lo más frecuente es una nefritis tubulointersticial. Puede haber lesiones nodulares o glomerulonefritis mesangioproliferativa. Imágen característica por TC: Lesiones hipodensas corticales.

Diagnóstico Ig G4-RD Anatomía patológica: Dosaje de Ig G4 sérica: infiltrado linfoplasmocitario con predominancia de células IgG4 (>10/cap o proporción >50% IgG4/IgG) Fibrosis estoriforme Eosinofilia, flebitis obliterativa Dosaje de Ig G4 sérica: Debe elevarse por encima del valor normal (>135 mg/dl). El grado de elevación no se correlaciona con el grado de actividad de la enfermedad. El nivel tiende a ser mayor cuantos más órganos estén involucrados. Los valores descienden luego del tratamiento con corticoides.

Diagnóstico Ig G4-RD Clínico Imagenológico Serológico Anatomopatológico Respuesta a corticoides

Ig G4-RD PENDIENTE OBJETIVAR Clínico: manifestaciones glandulares Imagenológico: Compromiso pulmonar, ganglionar, periaórtico y renal FR positivo Hipocomplementemia ¿AP compatible? Franca mejoría con corticoides Pancreatitis autoinmune ¿Anatomía patológica? PENDIENTE OBJETIVAR Componente serológico: dosaje de Ig G subtipo 4. Componente AP: presencia de plasmocitos Ig G4 +.

Bibliografía Armando González-Gomar Montesano et all. Tumores orbitarios: frecuencia, distribución por edad y correlación clínica-histopatológica, durante un periodo de cinco años en un centro de referencia. Revista Mexicana de oftalmología 2012;86(3):171-176. Cristián Vergara M. Compromiso Pulmonar en Síndrome de Sjögren. Rev. chil. reumatol. 2010; 26(4):298-301. Mejía-Vallejo. Síndrome de Sjögren primario con neumonía intersticial linfocítica y enfermedad quística pulmonar. Revista colombiana de reumatología. vol. 14 No. 3, Septiembre 2007, pp. 232-236. M. Morcillo Valle. Síndrome de Sjögren.   Medicine. 2009;10(29):1942-8. Fujita et al. IgG4-related Disease of the Head and Neck: CT and MR Imaging Manifestations. Neurologic/head and neck imaging. Volume 32 Number 7. John H. Stone. IgG4-Related Disease. N Engl J Med 2012;366:539-51. Raúl Carrillo. Enfermedad relacionada con IgG4. Med Int Mex 2013: 29 (1): 53-61. Carlos Abud-Mendoza. Enfermedades relacionadas con Ig G4 (IgG4-RD), con horizonte no limitado a la enfermedad de Mikulicz. Reumatol Clin. 2013; 9 (3): 133-135. González F. Metástasis orbitarias. Serie de cuatro casos y revisión de la literatura. Arch Soc Esp Oftalmol 2006; 81: 451-462. Soriano Lafarga. Orbital lymphoma as a first presentation of a non-hodgkin lymphoma. Arch. Soc. Canar. Oftal. 2003 - nº 14 - caso clínico. Carlos M. Díaz Salas. Linfomas no hodgkin de localización orbitaria. Rev Cubana Oncol 2(16):79-87.

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