Rendimiento diagnóstico de los tests de cribado de la demencia en atención primaria Holsinger T, Deveau J, Boustani M, Williams JW Jr. Does This Patient Have Dementia? JAMA 2007; 297: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes El progresivo envejecimiento de la población hace que las consultas por problemas cognitivos sean cada vez más frecuentes. El principal motivo de estas visitas es el temor de los pacientes y de sus familiares de que esos síntomas se puedan deber a una demencia. Es importante distinguir este trastorno de: –deterioro propio de la edad, –deterioro cognitivo leve, –delirium y –depresión, que puede simular una demencia y es un cuadro que coexiste frecuentemente con ésta.

AP al día [ ] Objetivos Revisar la literatura para conocer la factibilidad y la exactitud de los instrumentos breves de cribado cognitivo en atención primaria.

AP al día [ ] Diseño (1) Revisión sistemática. Se llevó a cabo una búsqueda en MEDLINE y psycINFO para localizar los estudios sobre diagnóstico de la demencia y la enfermedad de Alzheimer (EA) publicados hasta Criterios de inclusión: estudios llevados a cabo en >60 años. Criterios de exclusión: –publicados en lenguajes diferentes del inglés, –realizados en población institucionalizada o en consultas monográficas de problemas de memoria, –escolarización media de los participantes <6 años.

AP al día [ ] Diseño (2) Se valoró la calidad de los estudios en función de los siguientes criterios: –tamaño de la muestra >100 individuos, –utilización de un método de diagnóstico estándar independientemente del resultado de la prueba de cribado e –interpretación de forma independiente de las dos pruebas. En función de estos criterios, se clasificaron como de calidad buena, aceptable o pobre.

AP al día [ ] Resultados (1) Se localizaron 29 estudios que habían valorado el rendimiento de 25 instrumentos diferentes respondidos : –18 exclusivamente por los pacientes, –3 exclusivamente por los informantes, –4 combinación de datos procedentes de las dos fuentes. Los tiempos de administración oscilaban entre 1 y 30 minutos. En algunos de ellos se comparaba la utilidad de varias pruebas. Muchos tenían problemas metodológicos.

AP al día [ ] Resultados (2) Mini-Mental State Examination (MMSE) Es el instrumento más estudiado. Los puntos de corte variaban entre los diferentes estudios (los más utilizados fueron 23-24). Las sensibilidades encontradas fueron del 71 al 92% y las especificidades entre el 56 y el 96%. La razón de probabilidad positiva (RPP) media fue 6,3 y la negativa (RPN), de 0,19. En un estudio se determinó que la educación era la responsable del 12% de la varianza de la puntuación. La edad también influye. Se han publicado formas de valoración adaptadas para diferentes edades y niveles educativos.

AP al día [ ] Resultados (3) InstrumentoSens./Especif.RPPRPNMin. Problemas de memoria (paciente) Especificidad baja. 1,8 (1,5 a 2,2) Problemas de memoria (informador) 6,5 (4,4 a 9,6) Memory Impairment Screen 33 (15,0 a 72,0)0,08 (0,02 a 0,3)4 Abbreviated Mental Test6-120,35 a 0,635-7 Dibujar un reloj Sensibilidad baja en formas leves. 1,2-7,70,13-0,711-3 Short Cognitive Evaluation Battery Buena capacidad discriminativa. 7 General Practitioner Assessment of Cognition 4,8 (3,5 a 6,6)0,22 (0,14 a 0,41)4-5 Rendimiento diagnóstico de los instrumentos breves (IC95%).

AP al día [ ] Resultados (4) Tests más largos RPP 8,9 (IC95% 3,1 a 17,0), RPN 0,12 (IC95% 0,01 a 0,25), Requirieron tiempos superiores (10-20minutos). Otros Otros tests que han mostrado buenos rendimientos en situaciones especiales: –autoadministrados mientras están en la sala de espera, –a través de una llamada telefónica o –para pacientes con un nivel educativo muy elevado -Hopkins Verbal Learning Test–Revised-).

AP al día [ ] Conclusiones (1) Los autores concluyen que hay varios instrumentos que son útiles para hacer un cribado de demencia y que todos pueden ser útiles en diferentes circunstancias.

AP al día [ ] Conclusiones (2) CircunstanciaTest recomendado Sospecha de demencia de moderada intensidad Mini-Mental State Examination Sospecha de demencia leve en persona con nivel educativo elevado Hopkins Verbal Learning Test Word List Acquisition Test Disponibilidad de tiempo escasa Memory Impairment Screen Test de dibujo del reloj Instrumentos de cribado de la demencia útiles.

AP al día [ ] Comentario (1) La prevalencia de las demencias es de 1% en personas de años. A partir de esta edad se dobla cada 5 años de forma que a los años es de un 39%. Las demencias se definen como procesos en los que se dan múltiples defectos cognitivos que incluyen problemas de memoria y al menos uno de los siguientes: –afasia, –apraxia, –agnosia o –problemas en las funciones ejecutivas.

AP al día [ ] Comentario (2) Una parte importante de los pacientes no se diagnostican en sus estadios tempranos. La US Preventive Services Task Force no recomienda hacer un cribado poblacional dado que estas enfermedades carecen de tratamiento curativo y los tratamientos disponibles sólo pueden retrasar discretamente la evolución de la enfermedad. Sin embargo, la detección temprana de la misma permite tomar medidas para: –la correcta atención sociosanitaria de los pacientes y –evitar accidentes.

AP al día [ ] Comentario (3) Su diagnóstico requiere la práctica de: –batería de tests compleja y –pruebas de imagen y analíticas. Las consultas por problemas de memoria son frecuentes en atención primaria, por lo que se requiere disponer de pruebas que permitan distinguir los pacientes que requerirán una evaluación más detallada de los que es poco probable que presenten una demencia. Dada la elevada presión asistencial habitual de la atención primaria de salud es importante tomar en consideración el tiempo necesario para pasar los tests.

AP al día [ ] Comentario (4) Este estudio confirma la observación de la consulta de que la probabilidad de que una consulta por problemas de memoria se detecte una demencia es mayor si la queja proviene de un familiar cercano que si proviene del paciente. El instrumento más utilizado como primera aproximación diagnóstica es el MMSE, pero: –requiere un cierto tiempo, –es poco sensible en casos leves y –se afecta de forma importante por el nivel educativo, por lo que no es útil en pacientes con nivel educativo –está sujeto a copyright, por lo que legalmente habría que pagar para utilizar material impreso.

AP al día [ ] Comentario (5) Dos tests rápidos pueden ser un buen punto de partida en consultas con escasa disponibilidad de tiempo: –dibujo del reloj (dibujar un reloj que marque las 11 y 10) –Memory Impairment Screen (nombrar 10 elementos de cuatro categorías diferentes como animales, ciudades, vegetales o instrumentos musicales).