Encefalopatía hepática Juan Cordoba

Fisiopatología Cordoba Semin Liv Dis 2008

Evaluación del SNC: RM T1 pálido Hallazgos carácterísticos en cirrosis hepática + EH NAA Cr Cho mIns Glx Glx myoinositol

Evaluación de la función hepática y circulación portosistémica Factores predisponentes: alteraciones de la función hepática/circulación TIPS Colaterales porto-sistémicas Lesión hepática aguda (AOCLF) HCC

Predisposición genética Identificación de un microsatélite en el promotor del gen de la glutaminasa que confiere riesgo para EH Demonstración in vitro de la mayor actividad de la glutaminasa Romero-Gomez, Ann Inter Med 2010

Tratamiento Nutrición: evitar “errores” Disacáridos/ABs: beneficiosos en estudios que no son de EH episódica (minima, persistente, prevención…) EH episódica: estudios controlados con placebo > 30 años (tratamiento de la cirrosis ha cambiado) Disacáridos (lactulosa, lactitol) mejor que catárticos Antibióticos (neomicina, rifaximina) superiores a disacáridos Combinación disacáridos + antibióticos eficaces en prevención de EH en MELD no avanzado

Enteral diet during an episode of HE NG tube 30 Kcal.kg.d 14 days NORMAL PROTEIN 1.2 g.kg.d LOW PROTEIN 1.2 g.kg 48 g 24 g 12 g 0 g 2- Treatment HE: enema + neomycine + precipitating fact 30 patients randomized No differences in the outcome Cordoba, J Hepatology 2004

Enteral diet during an episode of HE NG tube 30 Kcal.kg.d 14 days NORMAL PROTEIN 1.2 g.kg.d LOW PROTEIN 1.2 g.kg 48 g 24 g 12 g 0 g 2- Treatment HE: enema + neomycine + precipitating fact 30 patients randomized No differences in the outcome PROTEIN RESTRICTION SHOULD BE ABANDONED ! Cordoba, J Hepatology 2004

BCAA no effect on the recurrence Recent episode of HE (n=116) Diet 0.7 g.kg.d + 30 g (BCAA/MDX) Lactulose BCAA improved neuropsychological tests and nutritional parameters but not quality of life Les AJG 2011

Factores asociados a un episodio de EH Table3. Independent predicting factors for HE at enrolment Factores asociados a un episodio de EH OR(95%CI) P Value All patients Prior hepatic encephalopathy 3.90 (2.96-5.13) <0.001 Prior treatment with diuretics 1.43 (1.06-1.92) 0.020 Patients without ACLF 4.24 (3.06-5.87) 2.01 (1.37-2.94) Patients with ACLF 3.75 (2.16-6.51) <0,001 J Hepatol

Lactulose prevents recurrence Sharma BJ, Gastroenterology 2009

Rifaximin improves lactulose 2 episodes of HE in the previous 6 months 90% on lactulose N=299 Bass NM, NEJM 2010

La EH determina evolución J Hepatol

Occlusion of shunts improves HE for MELD<11 Cava Left renal vein Coils Spleno-renal shunt Hepatology 2013

Secuelas EH: postrasplante Garcia-Martinez R, Liv Transp 2011

EH mínima Examen físico normal + defectos cognitivos/motores I II MINIMA (SUBCLINICA) GRAVEDAD Desorientación, inatención, enlentecimiento I II leve III IV grave estadios Agitación Coma

Efectos en la conducción de vehículos Simulador Mas accidentes y giros prohibidos HEPATOLOGY 2008;47:596 Examen en la carretera Peor puntución + riesgo accidentes (34% intervenciones del instructor) HEPATOLOGY 2004;39:739 Accidentes/multas Cuestionario Cirrosis (n=109) Controles (n=98) Accidentes 5 a 17% 4% Multas 5 a 25% 4% Análisis multivariado: EHM x 7 riesgo Am J Gastroenterol 2007;102:1903

Probability of falls months J Hepatology 2013 p<0.0001 MHE 52.3% No MHE 6.5% months Patients at risk: MHE 42 38 29 26 20 18 12 No MHE 80 80 76 73 68 63 62 J Hepatology 2013

CONCLUSIONES Importancia evaluar función SNC/higado/circulación Mejor conocimiento de beneficios fármacos y nutrición Atención al paciente “crónico”: prevención, diagnóstico, recomendaciones, secuelas Nuevos fármacos sobre nuevas dianas