Patología Ocupacional Respiratoria PATOLOGIA OBSTRUCTIVA Dr. José Luis Reggiani Jefe de Laboratorio de Función Pulmonar Hospital F.J. Muñiz
ASMA Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que participan múltiples células y elementos celulares. La inflamación crónica se asocia con una hiperreactividad bronquial, que origina episodios recurrentes de disnea, tos, opresión torácica y sibilancias, especialmente durante la noche o a primeras horas del día. Normalmente, estos episodios se asocian con una obstrucción difusa, pero variable al flujo aéreo que habitualmente es reversible de modo espontáneo o con tratamiento. (GINA, 2007) Notas: Características fundamentales de la Historia Natural de las Enfermedades Alérgicas
Espirometría forzada Valoración inicial, para el control del tratamiento y luego cada 1-2 años como mínimo. * En los periodos intercríticos: normal. * Crisis: - Disminución de FVC y del FEV1 y los índices de flujo (FEF25-75). - Anomalías de las curvas de flujo. Notas: MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA INMUNOTERAPIA
Espirometría forzada en el asma Reducción del cociente FEV1/FVC Reducción de FEV1 Mantenimiento de FVC Concavidad en la curva flujo/volumen Disminución del FEM Reducción de la pendiente en la curva volumen/tiempo Notas: MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA INMUNOTERAPIA
Espirometría forzada: obstrucción grave Notas: MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA INMUNOTERAPIA
Pruebas de función respiratoria Criterios que confirman el diagnóstico de asma en un paciente con historia clínica sugestiva: Elevación del FEV1 en un 12-15% o más sobre el basal post inhalación de un beta-2 de corta acción (prueba positiva de broncodilatación). Variabilidad diurna del PEF > o igual a un 20% Hiperreactividad bronquial frente a MTC o histamina. Muchos pacientes asmáticos pueden no mostrar reversibilidad en cada valoración, por lo que se recomienda efectuarla en varias ocasiones Notas: MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA INMUNOTERAPIA
Medición de la inflamación Marcadores de actividad inflamatoria: cuantificación del número de eosinófilos en el esputo inducido y la determinación de la fracción espiratoria de óxido nítrico (FENO). Una determinación aumentada de los valores sería un indicador sensible de inflamación.
OXIDO NITRICO EXHALADO Marcador no invasivo de inflamación vía aérea en asma ↑ sensible (cualquier inflamación) especificidad
AUMENTO DE EOSINOFILOS CON DISMINUCION DE PC20 DE METACOLINA DE AL MENOS 1,8 VECES, O SEA CAIDA DE FEV1 DEL 20% EN EL 96% DE LOS PACIENTES AMBOS PARAMETROS PUEDEN PREDECIR UNA RESPUESTA SIGNIFICATIVA J ALLERGY INMUNOLOG. 2000;106:1163-70
RADS Ausencia de síntomas previos Exposición a gas, humo o vapores a altas concentraciones Inicio a las 24 hs de la exposición con persistencia de síntomas por lo menos 3 meses Sintomatología simil Asma Bronquial Síntomas secuelares
CONCLUSIONES HISTORIA CLINICA HISTORIA LABORAL PRUEBA PROVOCACION INESPECIFICA MONITOREO PICO FLUJO ESPUTO INDUCIDO
EPOC
Proceso patológico que se puede prevenir y tratar, con repercusión sistémica y se caracteriza por una limitación al flujo aéreo, que no es completamente reversible. La limitación al flujo aéreo es generalmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partículas o gases nocivos, principalmente causada por el tabaquismo (GOLD, 2007 )
EPOC Transtorno ventilatorio obstructivo escasamente reversible, con inflamación de la mucosa bronquial. Causas: tabaco, inhalación de agentes ambientales.
Afecta entre 4 al 10% de los individuos de raza blanca La EPOC es una de las causas principales de muerte, enfermedad y discapacidad en los Estados Unidos. En 2006, un total de 119.000 muertes, 726.000 hospitalizaciones y 1.5 millones de visitas a las salas de emergencia . Afecta entre 4 al 10% de los individuos de raza blanca y constituye la cuarta causa de muerte luego de las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y la enfermedad cerebrovascular. En nuestro país se estima en alrededor de 3.000.000 de pacientes con EPOC
EPOC Kauffman y col: 500 trabajadores durante 10 años > caída FEV1 en expuestos a > concentraciones de polvo y gases(BJM´82) Krzyzanowsky y col: 600 trabajadores expuestos a químicos evidenciaron una caída anual significativa en el FEV1 ((BJM´00).
EPOC Polvos inorgánicos: > 5% mineros de carbón no fumadores (Fairbain, Rogers, O´Brien) y 10% en los que presentan + 35 años de exposición. Soldadores en espacios cerrados: pérdida anual en FEV1 duplica grupo control Exposición heterogénea (CO2, formaldehído, SO2 y partíc. inorgánicas).
EPOC Polvos orgánicos: - ganaderos (aeroalergenos, endotoxinas,…) - plantas procesadoras de granos. Evaluación periódica en personas expuestas en ambientes confinados.
EPOC Combustibles: fundamentalmente leña y carbón en sujetos no fumadores. Ekici y cols: 400 mujeres, no fumadoreas expuestas a combustibles30% EPOC respecto a grupo control
BRONQUITIS CRÓNICA (BC) Caracterizada por tos y expectoración crónica y recurrente excluyéndose enfermedades que causen igual sintomatología La frecuencia de tos y expectoración se extiende a la mayor parte de los días durante al menos tres meses al año por dos años consecutivos.
ENFISEMA PULMONAR (EP) Es el agrandamiento anormal y permanente de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, con destrucción de las paredes alveolares y sin fibrosis obvia
Gráfico de PETO-FLETCHER
Relativos Méritos de las Diferentes Mediciones de la Función Pulmonar Herramientas para el screening de una población con patología obstructiva Tests Pro Contra FEV1 Exacto, seguro, repetible, pronóstico, validado Pequeños cambios son difíciles de interpretar PEF Económico, disponible para el paciente Poco sensible, subestima la severidad, no validado "Subtle" tests Define precozmente la enfermedad Complejo, costoso, difícil de realizar
CLASIFICACIÓN DE LA EPOC SEGÚN SU SEVERIDAD (GOLD) Características I: Leve II: Moderado III: Severo IV: Muy Severo FEV1/FVC<70% FEV1 ≥ 80% del teórico Con o sin síntomas crónicos (tos y expectoración) 50% ≤ FEV1 < 80% del teórico crónicos (tos y expectoración, disnea) 30% ≤ FEV1 < 50% del teórico Con o sin síntomas crónicos (tos y expectoración, disnea) FEV1<30% del teórico o FEV1 < 50% del teórico más Insuficiencia respiratoria o cardíaca derecha
EVALUACIÓN INICIAL DE PACIENTES CON EPOC Historia clínica: antecedentes de tabaquismo. Signos y síntomas. Exámenes de laboratorio: hemograma, VSG. Exámenes radiológicos: Rx tórax (frente y perfil) TAC. Estudio de la función pulmonar: espirometría con BD. Evaluación nutricional. BMI Estudio de la función ventricular derecha: ECG
PATOLOGIA INTERSTICIAL CARACTERISTICAS CLINICA : DISNEA IMÁGENES : OPACIDADES RETICULONODULILLARES DIFUSAS LABORATORIO : PATRON RESTRICTIVO HIPOXEMIA
ESQUEMA DE INTERSTICIO
AFECTACION DEL INTERSTICIO
RADIOGRAFIA DE TORAX MICRONÓDULOS
TOMOGRAFIA DE TORAX NODULOS
TOMOGRAFIA DE TORAX PANALIZACION
TOMOGRAFIA DE TORAX PANALIZACION
ALVEOLITIS ALÉRGICA EXTRINSECA
PATOLOGIA INTERSTICIAL DIFUSA ALGORITMO DIAGNOSTICO - Disnea Rx : infiltrado intersticial Patrón restrictivo - hipoxemia Siempre que se pueda Todos los pacientes Casos seleccionados Volúmenes pulmonares DLCO Historia clínica Examen físico Espirometría Gases en sangre Laboratorio TACAR Baciloscopía Serología HIV Estudio inmunológico ANCA ECA Estudios micológicos
PATOLOGIA INTERSTICIAL DIFUSA CONCLUSIONES Diagnósticos presuntivos en alta proporción Presentan grandes dificultades en la confirmación diagnóstica No tienen terapéuticas específicas Los procesos son habitualmente progresivos con estadío final de fibrosis pulmonar