HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Dr. Ricardo Bello Marzo 2002

Hypertensión Renovascular Importante y correjible causa de hypertensión secundaria Incidencia entre el 1 y el 5 %. Representa < del 1 % de los casos de HTA moderada. y 10 to 45 % de los casos con HTA severa, aguda y refractaria Menos comùn en pacientes de raza negra Negativa historia familar para HTA Edad de comienzo entre los 20 (especialmente luego de la pubertad) y los 50 años Estenosis de una o ambas arterias renales del 75% o del 50% con dilataciòn post estenòtica dà el diagnòstico Enfermedad vascular Progresiva: estenosis < 60% del diámetro luminal pueden progresar a estenosis > 60% en un 30-50% por año y estenosis > 60% pueden progresar a estenosis total de la arteria renal en un 4-l0% 30% de las RAS progresan a IRC si se tratan sólo con drogas

EN QUIÉN SOSPECHAMOS HTA RV? Pacientes Jovenes entre los 20 (especialmente antes de la pubertad) y los 50 años, con historia familiar negativa para HTA. Hipertension Severa o refractaria al Tto. Aumentos agudos en la creatinina s?rica previamente normal o al inicio del Tto con IECA. Hipertensión en pacientes con episodios recurrentes de E.A.P de causa no explicada por fallo congestivo cardiaco. En pacientes con aterosclerosis difusa en los que se les descubre una asimetrìa renal (>1.5 cm) o en un riñòn asimetricamente pequeño < de 9 cm (75% de correlaciòn con enf. oclusiva de grandes vasos.) Soplo sisto-diastolico abdominal que lateraliza hacia uno de los flancos (sensivilidad del 40 %, especi-ficidad del 99%)

PROPABILIDAD DE HTA RENOVASCULAR DE ACUERDO A CRITERIOS CLÌNICOS BAJA BORDERLINE HTA O MODERADA HTA SIN DAÑO EN ORGANO BLANCO MODERADA HTA SEVERA (TAD > 120 mmHg.) HTA REFARCTARIA A TERAPIA STANDARD (EXCLUYENDO IECA Y ARA II) HTA CON SOPLO ABDOMINAL O EN FLANCOS HTA MODERADA (TAD 105/120 mmHg.), CON EVIDENCIAS DE ENFERMEDAD OCLUSIVA EN ABDOMEN O MIEMBROS, Y CON ESTABLE PERO INEXPLICABLE ELEVACION DE LA CREATININA SÈRICA ALTA HTA SEVERA (TAD > DE 120 mmHg.) REFRACTARIA AL TRATAMIENTO STANDARD, CON INSUFICICNECIA RENAL PROGRESIVA Y CON ESPECIAL EVIDENCIAS DE ENFERMEDAD OCLUSIVA EN ABDOMEN O MIEMBROS HTA ACELERADA O MALIGNA HTA CON UNA RECIENTE ELEVACIÒN DE LA CREATININA SÈRICA INDUCIDA POR EL TRATAMIENTO CON IECA HTA MODERADA Y SEVERA CON ASIMETRÌA EN EL TAMAÑO RENAL Modificado de Mann SJ, Pickering TG. Kidney Int. Vol 57 June 2000, pag.2660

Morphologic tests · Conventional angiography · Digital subtraction angiography · Spiral CT angiography (CTA) · MR angiography (MRA) Functional tests · Infusion urography . Renal-vein-renin measurement · Blood pressure response to saralasin or captopril . Conventional renography . Angiotensin-converting enzyme inhibitor renography (ACE inhibitor renography) ·Color Doppler sonography (con micropartículas)

RENOGRAMA CON CAPTOPRIL UROGRAMA EXCRETOR RENOGRAMA RENOGRAMA CON CAPTOPRIL ECO DOPPLER ECO DOPPLER CON CONTRASTE MRA CTA SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD 75 % 75 % 75 % 85 % 90 % 95 % 65 % 75 % 95 % 85 % 100 % 96 % 98 % 94 %

PACIENTE CON ASIMETRÍA RENAL Urograma Excretor: sensivilidad sólo 75-80% Actividad Plasmática de renina: se eleva sólo 50-80% de las HTA RV. Aumenta con Captopril. Significativo > de 1.5 Renograma Isotópico: falso negativo 20-25% poca eficacia Renograma Isotópico con captopril: mejora la sensibilidad puede producir I.R en estenosis bilateral o en riñón único funcionante (reversible) No provee datos de la severidad anatómica, disminuye perfomance si la Cr S ³ 1.7 mgdl y seguramente requerirá del uso de arteriografía renal Ecografìa Doppler Color: valor predictivo 97-99% es dificultoso (operador dependiente) y toma 2 hs la realización. Se le suma una sustancia de galactosa con micropartículas en suspensión que contiene microburbujas (Levovist)®, elevando la sensibilidadad a 94% y la especificidad a 88 %; el tiempo de exámen a 14 min. Alto costo

DIAGNÓSTICO Magnetic resonance angiography (MRA): es el Gold Standard de la no invasión y del screening, tiene una sensitivilidad del 100% especificidad del 96% contarindicado en maracapasos, claustrofobia y clips metalicos (aneurismas aorticos), es muy cara, gadolineo nefrotóxico Spiral CT scan with CT angiography – Spiral (helicoidal) CT: Es el test no invasivo de screening de elección. Tiene una sensitivilidad y especificidad del 98 y 94% respectivamente (disminuye si la Cr 1.7 mg/dL ) y se utiliza mucha sustancia de contraste Angiografía por substracción digital con CO2: en pacientes con IFG 20 ml/min. Peligro de neurotoxidad en las cerebrales y daño medular en los estudios abdominales ocasionados por el CO2. Arterigrafìa Renal Selectiva: es el Gold Standard, es costoso e invasivo cada vez mas en desuso, no como screening.

Pedrsen E.B Kidney Int. Vol. 57 June 200 - 2661

TRATAMIENTO ESTENOSIS BILATRAL TRATAMIENTO MÉDICO ø IECA Ó IECA + TIAZIDA: CONTROLA LA T.A EN EL 90% DE LOS CASOS, NO CONTROLA PROGRESIÓN DE LA ESTENOSIS (ARTERIOSCLEROSIS), PUEDE CAUSAR DAÑO ISQUÉMICO AL ÓRGANO ø ARA II: IGUAL EFECTO QUE CON LOS IECA ANGIOPLASTIA PERCUTÁNEA MALA RESPUESTA EN LESIONES OSTIALES U OCLUSIONES COMPLETAS MAYOR NÚMERO DE COMPLICACIONES (ATEROEMBOLIA)

NEFRECTOMÍA CONTRALATERAL CIRUGÍA MÁS EFECTIVA EN LESIONES ATEROMATOSAS QUE EN DISPLASIA FIBROMUSCULAR CURA O MEJORÍA DE LA HTA EN 80-90% DE LOS CASOS MORTALIDAD GLOBAL DEL 3 AL 6 % EN CENTROS EXPERIMENTADOS AORTO – RENAL ESPLENO – RENAL HEPATO RENAL NEFRECTOMÍA CONTRALATERAL

COMO ALTERNATIVA DE LA CIRUGÍA PARA LESIONES PARCIALMENTE OCLUSIVAS RECOMENDACIONES (UNA RASONABLE APROXIMACIÓN) ANGIOPLASTIA + STENT: COMO ALTERNATIVA DE LA CIRUGÍA PARA LESIONES PARCIALMENTE OCLUSIVAS IECA / ARA II CON O SIN TIACIDAS: EN AÑOSOS CON RIESGO OPERATORIO PARA TRATAMINETOS MAS INVASIVOS (COTROLAR IFG) CIRUGÍA: 50-60 AÑOS, REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO MÉDICO CON LESIONES ESTENÓTICAS BILATERALES SEVERA INSUF. RENAL ESPONTANEA O INDUCIDA POR TRATAMIENTO

TRATAMIENTO ESTENOSIS UNILATRAL TRATAMIENTO MÉDICO IECA/ARA II CON O SIN TIACIDAS: CURA O MEJORÍA DE LA HTA EN 90% DE LOS CASOS (CONTROLAR IFG) ANGIOPLASTIA MEJOR RESULTADOS EN DISPLASIA FIBRO MUSCULAR, EN OCLUSIONES PARCIALES Y NO OSTIALES 50-85% CURACIÓN 30-35% MEJORÍA 15 % FALLO REESTENOSIS < DEL 10 % Rta ANTIHIPERTENSIVA A LAS 48 HS 5-15% COMPLICACIONES: HEMATOMA; DISECCIÓN; TROMBOSIS Y PERFORACIÓN ARTERIAL; IRA POR ATEROEMBOLIA 2% (IRREVER- SIBLE) O POR RADIOCON- TRASTE. MUERTE < 1%

CURA O MEJORÍA DE LA HTA EN 80-90% DE LOS CASOS CIRUGÍA MÁS EFECTIVA EN LESIONES ATEROMATOSAS QUE EN DISPLASIA FIBROMUSCULAR CURA O MEJORÍA DE LA HTA EN 80-90% DE LOS CASOS MORTALIDAD GLOBAL DEL 2% EN CENTROS EXPERIMENTADOS MEJOR RESULTADOS EN PACIENTES < DE 65 AÑOS MAYOR ÍNDICE DE MORTALIDAD CON ENF. ATEROMATOSA DIFUSA CARDIOVASCULAR, RENAL O CEREBRAL

RECOMENDACIONES (UNA RASONABLE APROXIMACIÓN) ANGIOPLASTIA: PARA LESIONES DE FIBRODISPLA- SIA Y PARA CONTROL DE LA T.A. YA QUE LA PROGRESIÓN A IRC ES UNA RARA COMPLICACIÓN IECA / ARA II CON O SIN TIACIDAS: EN AÑOSOS O RIES- GO PARA Ttos MAS INVASIVOS (COTROLAR IFG, CAMBIAR A BLOQ. Ca++) CIRUGÍA: 50-60 AÑOS MEJOR; CUANDO FALLO EL Tto MÉDICO O LA ANGIOPLASTIA; CON LESIONES OSTIALES

RECOMENDACIONES Índice clínico de sospecha Función Renal Alto Riesgo Angiografía arterial por sustracción digital Espiral CT Scan o MR 3DAngiography Normal Moderado Riesgo Espiral CT Scan, MR Angiography, o duplex ultrasonography Normal Función Renal Bajo Riesgo No realizar estudios de Alta Complejidad Normal