URGENCIAS, ISSS Y GRUPO DE SHOCK: TRES MOSQUETEROS - Médico especialista en Medicina de Urgencias y Emergencias. Médico Adjunto al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de La Paz, Madrid, España. Profesor Asociado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcalá, Madrid, España. - Coordinadora del Grupo Español de Shock dentro de SEMES. - Miembro de SEMES, EUSEM, FAAEM.SAEM

URGENCIAS, ISSS Y GRUPO DE SHOCK NECESIDAD DEL ESTUDIO ISSS DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ISSS RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS PROYECCIÓN DEL ESTUDIO ISSS: MODELOS ALTERNATIVOS ¿HACIA DÓNDE VAMOS?

NECESIDAD DEL ESTUDIO ISSS El paciente en estado de shock es uno de los mayores desafíos de los médicos de urgencias por: La ausencia de signos y síntomas claros y específicos El carácter dinámico de la situación La simultaneidad de distintos tipos de shock en el mismo paciente 4) Es TIEMPO DEPENDIENTE

NECESIDAD DEL ESTUDIO ISSS EN EL SCA EL TIEMPO ES “C O R A Z Ó N” EN EL ACV EL TIEMPO ES “C E R E B R O” EN EL SHOCK EL TIEMPO ES “ V I D A ”

NECESIDAD DEL ESTUDIO ISSS A pesar de los avances terapéuticos, la mortalidad del paciente en estado de shock sigue siendo INACEPTABLEMENTE ALTA. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J et al (2001) Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, associated costs of care. Crit Care Med 29:1303–1310 Dellinger RP (2003) Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med 31:946–955. Martin GS, Mannino DM, Eaton S et al (2003) The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 348:1546–1554 Linde-Zwirble WT, Angus DC (2004) Severe sepsis epidemiology: sampling,selection, and society. Crit Care 8:222–226 Dombrovskiy VY, Martin AA, Sunderram J et al (2007) Rapidincrease in hospitalization and mortality rates for severe sepsis in the United States: a trend analysis from 1993 to 2003. Crit Care Med 35:1414–1415

NECESIDAD DEL ESTUDIO ISSS MORTALIDAD EN EL SHOCK Shock Séptico: 30 - 60% Shock Cardiogénico: 50 - 75% Shock Hipovolémico: Trauma: 15 - 20% No trauma: 25 - 35%

NECESIDAD DEL ESTUDIO ISSS POR TANTO Precisamos una escala simple, basada en datos clínicos, fisiológicos y de laboratorio para valorar la gravedad inicial y su evolución una vez instauradas las medidas terapéuticas, en los Servicios de Urgencias.

2.-DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ISSS •Estudio prospectivo, observacional, de corte longitudinal, multicéntrico. •Duración del estudio: tres (3) meses (marzo, abril y mayo de 2011). •Aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario La Paz (y los comités de cada uno de los centros participantes). •Recogida de datos: Equipo de Urgencias (extra e intra hospitalarios). •Tratamiento estadístico: distribución no normal: Mann-Whitney, Wilcoxon, end point: mortalidad intra-hospitalaria, regresión multivariante

2.-DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ISSS CENTROS PARTICIPANTES: H.U. La Paz, Madrid, H.U. Puerta del Mar, Cádiz, H.U. Reina Sofía, Murcia, H.U. de Salamanca, U.C.H. Albacete, H.U. Marqués de Valdecilla, Santander, Fundación Calahorra, La Rioja, H.U. Miguel Servet, Zaragoza, H.U. S. Pedro de Alcántara, Cáceres, H.U. Cruces, Bilbao, 11. H.U. Reina Sofía , Córdoba 12. SUMMA 112, Madrid.

2.-DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ISSS CRITERIOS DE INCLUSIÓN  Pacientes atendidos en los Servicios de Urgencias con las siguientes características: Edad : 14 -100 años y criterios clínicos de shock:  a) Tensión arterial sistólica < 110 mm Hg o en enfermos hipertensos, una reducción del 30% respecto al nivel basal anterior, mantenida durante más de media hora.   

2.-DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ISSS b) Signos de hipoperfusión tisular y signos de disfunción de los órganos vitales. Acidosis láctica o presencia de palidez y frialdad de la piel, con sudación fría, piloerección y cianosis periférica con jaspeados. Oliguria (diuresis < 30 ml/h, con concentración urinaria de Na < 30 mEq/l).Depresión sensorial, con alteración del estado mental y/o agitación psicomotriz. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Edad : < 14 años No cumplimiento de criterios clínicos de shock. No participación en estudio.

2.-DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ISSS

2.-DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ISSS HOJA DE RECOGIDA DE DATOS 1 VARIABLES 1 2 3   TIEMPOS 0h 6h 24 h RELLENO CAPILAR sg < 2 3-4,5 4,6-5 >5 TAS mmHg >110 101-109 91-100 >90 Sat v O2 71 - 85 61 - 70 51 - 60 < 50 o > 85 EBB negativo < 3 4 - 9 10 - 14 < - 15 Acido láctico (mMol /l) < 1 1,1 – 2 2,1 – 4 > 4 Pa FiO2 > 300 201 - 299 100 - 200 < 100 PCR(mg/l) < 5 6 - 50 51 - 100 > 100 PROCALCITONINA <0,1 0,1-0,25 0,26-0,50 >0,5 ADM

2.-DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ISSS HOJA DE RECOGIDA DE DATOS 2 VARIABLES 1 2 3   TIEMPOS 0h RELLENO CAPILAR sg < 2 3-4,5 4,6-5 >5 TAS mmHg >110 101-109 91-100 >90 TAD mmHg >80 70-79 69-60 <59 FRECUENCIA CARDIACA ppm >100 90-99 80-89 <80 FRECUENCIA RESPIRATORIA rpm >40 30-39 20-29 <20 Sat parcial O2 71 – 90 61 - 70 51 - 60 < 50 o > 85

2.-DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ISSS VARIABLES ANALIZADAS I 1.-Edad 2.-Sexo 3.-Fallo renal/hepático/cardiaco/pulmonar crónico 4.-SHOCK INDEX al ingreso (FC / TAS) 5.-SOFA al ingreso 6.-Tipo de Shock 7.-IOT 8.-Fallo renal/ necesidad de dialisis

2.-DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ISSS VARIABLES ANALIZADAS II 9.-Infecciones intrahospitalarias 10.- Primer suero empleado 11.-Transfusiones/Número de Unidades 12.-Plasma/Número de Bolsas 13.-Plaquetas/Número de Unidades 14.-Vasopresores 15.-Corticoides 16.-Niveles de pro-adreno-medulina

CONTINUAMOS…………………

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS PARTICIPACION POR HOSPITALES hospital   Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Albacete 30 11,9 Cadiz 9 3,6 15,4 Calahorra 7 2,8 18,2 Bilbao 34 13,4 31,6 Extremadura 43,5 Madrid 84 33,2 76,7 Murcia 80,2 Salamanca 23 9,1 89,3 Santander 13 5,1 94,5 Zaragoza 14 5,5 100,0 Total 253

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS Isss_0 (ingreso) 79 169 N = EXITUS SI NO ISSS_0 30 20 10 Un Diagrama de caja es un gráfico, basado en cuartiles, mediante el cual se visualiza un conjunto de datos. Está compuesto por un rectángulo, la "caja", y dos brazos, los "bigotes".LA MEDIANA ESTÁ EN EL CENTRO DE LA CAJA. Es un gráfico que suministra información sobre los valores mínimo y máximo, los cuartiles Q1, Q2 o mediana y Q3, y sobre la existencia de valores atípicos y la simetría de la distribución. Primero es necesario encontrar la mediana para luego encontrar los 2 cuartiles restantes

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS 11 64 N = EXITUS SI NO 30 20 10 -10 ISSS_0 ISSS_6 ISSS_24 de hecho, la versión no paramétrica de la habitual prueba t de Student. consiste en comparar cada individuo del primer grupo con cada individuo del segundo grupo, registrándose cuántas veces sale favorecido en esa comparación.  (*) Diferencias significativas entre vivos y muertos ((p<0.001, p<0.001, p=0.023) Test U de Mann-Whitney

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS CAPACIDAD DISCRIMINANTE PARA MORTALIDAD (ANÁLISIS ROC) HAY QUE VER EL AREA BAJO LA CURVA ROC, CUANTO MÁS PROXIMO A , MEJOR: AL INGRESO POCO,MEJOR ÁREA A LAS 24 HORAS.

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS RELACIÓN ISSS INGRESO CON SOFA Y SHOCK INDEX OTRA FORMA DE EVALUAR ES RELACIONAR CON OTROS INDICES HAY CORRELACION, AUNQUE RELATIVAMENTE DEBIL CON EL SOFA …………………..OBSERVEN LA LINEA DE REGRESIÓN………..HAY CORRELACION SIGNIFICATIVA MENTE MAYOR r=0.265, p<0,001 r=0.132, p=0.038 r: Coeficiente de correlación de Spearman

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS CASOS   MEDIA DESVIACION STANDARD MEDIANA MINIMO MÁXIMO N Edad 71,00 16,061 75,00 20 99 253 SHOCK INDEX Ingreso (FC/TAS) 1.3593 .76156 1.2700 .34 10.00 252 SOFA Ingreso 3,86 2,881 3,00 14 251 SEXO   Frequency Percent Valid H 152 60,1 M 101 39,9 Total 253 100,0 FALLO RENAL CRÓNICO   Frequency Percent Valid NO 220 87,0 SI 33 13,0 Total 253 100,0

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS INSUFICIENCIA CARDÍACA CRONICA   Frequency Percent Valid NO 190 75,1 SI 63 24,9 Total 253 100,0 EPOC   Frequency Percent Valid NO 192 75,9 SI 61 24,1 Total 253 100,0 FALLO HEPÁTICO CRÓNICO   Frequency Percent Valid NO 231 91,3 SI 22 8,7 Total 253 100,0

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS IOT   Frequency Percent Valid NO 222 87,7 SI 31 12,3 Total 253 100,0 FALLO RENAL   Frequency Percent Valid NO 142 56,1 SI 111 43,9 Total 253 100,0 NECESIDAD DE DIÁLISIS   Frequency Percent Valid NO 245 96,8 SI 8 3,2 Total 253 100,0

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS HEMATIES   Frequency Percent Valid NO 207 81,8 SI 46 18,2 Total 253 100,0 PLASMA   Frequency Percent Valid NO 240 94,9 SI 13 5,1 Total 253 100,0 PLAQUETAS   Frequency Percent Valid NO 249 98,4 SI 4 1,6 Total 253 100,0

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS   Frequency Percent Valid NO 233 92,1 SI 20 7,9 Total 253 100,0 PRIMER SUERO UTILIZADO   Frequency Percent Valid Coloide 1 ,4 No SSF 231 91,3 SSF 0,9/coloide 2 ,8 SSF 0,9% 18 7,1 Total 253 100,0 VASOPRESORES   Frequency Percent Valid NO 123 48,6 SI 130 51,4 Total 253 100,0

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS CORTICOIDES   Frequency Percent Valid NO 203 80,2 SI 50 19,8 Total 253 100,0 TIPO DE VASOPRESOR   Frequency Percent DOPAMINA+ NORADRENA 15 5,6 Valid DOPAMINA 63 24,9 NORADRENALINA 38 15,1 ADRENALINA 6 2,4 Total 122 48,2

RESULTADOS DE LA MEDICIÓN DE ADM Distribución de los valores de ADM en la muestra completa Distribución de los valores de ADM en la muestra completa según la evolución del paciente los valores de ADM en el grupo con resultado de muerte son significativamente más altos que los que se encontraron en el grupo de supervivientes (p<0,0001).

4.-PROYECCIÓN DEL ESTUDIO ISSS: MODELO ALTERNATIVO 1 Posibles alternativas al modelo inicial (predicción mortalidad) PONDERANDO LAS VARIABLES DE OTRA MANERA, HEMOS CONSTRUIDO 3 MODELOS DIFERENTES.

4.-PROYECCIÓN DEL ESTUDIO ISSS: MODELO ALTERNATIVO 2 + EDAD,

4.-PROYECCIÓN DEL ESTUDIO ISSS: MODELO ALTERNATIVO 3 + EDAD + EXCESO DE BASE NO RELLENO CAPILAR

4.-PROYECCIÓN DEL ESTUDIO ISSS: MODELOS ALTERNATIVOS CAPACIDAD DISCRIMINANTE PARA MORTALIDAD MODELO 2 PRESENTA LA MEJOR ÁREA BAJO LA CURVA, MEJOR RESULTADO

CONCLUSIONES 1.-Parece haber diferencia entre los valores de los ISSS calculados al ingreso, 6 h. y 24 h., en relación al resultado de muerte. 2.- Para cualquiera de los momentos, aparecen valores más altos (con significación estadística) en el caso de exitus para los tres grupos. 3.- Hay una correlación positiva entre el SOFA al ingreso y los valores de isss_0, isss_6 y isss_24 4.- Nuevo biomarcador de shock ?????

5.-¿HACIA DÓNDE VAMOS?

5.-¿HACIA DÓNDE VAMOS? 1.- Búsqueda de un score que sea capaz de discriminar al contacto cero. 2.- Variables/puntaje. 3.- Necesitamos otro estudio para conseguir el score adecuado. 4.- Identificar al paciente hipoperfundido.

¿¿¿CÓMO VAMOS???

NUESTRO OBJETIVO ES EL PACIENTE, MEJOR AVANZAR UNIDOS !!!!!!!!!! ¡¡ JUNTOS POR EVITAR EL SHOCK EN LOSPACIENTES !!

MUCHAS GRACIAS www.grupodeshock.org/nuevo Facebook: grupo de shock