XXIV CONGRESO NACIONAL Y XXI INTERNACIONAL DE MEDICINA GENERAL XIX CONGRESO DE EQUIPOS DE SALUD Dr OSCAR CASANOVA – ORL Infantil Dra SILVANA SANCHEZ – Médica Generalista LAS GRUTAS (RIO NEGRO) 12 AL 14 DE NOVIEMBRE DE 2009

ORL INFANTIL EN ATENCION PRIMARIA PARA DEBATIR Y PREGUNTAR TODO LO QUE NUNCA SE ANIMO Dr. OSCAR CASANOVA - ORL Infantil Dra. SILVANA SANCHEZ – Médica Generalista

INSUF VENTILATORIA NASAL (IVN) CLASIFICACION A – Orgánica : 1- Malformaciones de la pirámide a) De la pirámide nasal 2- Traumatismos de la pirámide 3- Insuficiencia alar 1- Alteraciones del tabique 2- Hipertrofia de cornetes 3- Poliposis rinosinusal b) Intranasales 4- Cuerpos extraños 5- Tumores 6- Sinequias 1- Atresia de coanas 2- Hipertrofia de adenoides c) Nasofaríngeas 3- Pólipos de coanas 4- Tumores de cavum B – Funcional : Alérgica ( RSA estacional ó perenne ) Infecciosa ( Rinosinusitis ó Adenoiditis ) Colinérgica ( Medicamentosa ó RS Vasomotora )

TEMAS de PATOLOGIA de ORL INFANTIL en ATENCION PRIMARIA - Puras y Aisladas 1Fa 1RS 1OMA 1Lag - Superpuestas o condicionantes 1RSAg OMA OSup BEsp - A Repetición Fa AgR RSAgR OMAR LSubglR

RSA Cuerpo Extraño RS bacteriana RpVAPOR Normal MC= “Vive con mocos” Rp/ATB RS micótica VIROSIS RS Vasomotora Atresia Coanas Unilat

CONCEPTOS IMPORTANTES EN RINOSINUSITIS AGUDAS RINOSINUSITIS (RS) CONCEPTOS IMPORTANTES EN RINOSINUSITIS AGUDAS HAY SOBREDIAGNOSTICO de RSAguda = ATB EL DIAGNOSTICO de RSAguda es FUNDAMENTALMENTE CLINICO En los niños, la inmensa mayoría de los cuadros son RINOSINUSITIS (y en lactantes RINOSINUSOADENOIDITIS)

La mayoría de las RS en niños, son por liberación de histamina en HIPERREACTORES. → predominando edema y congestión de la mucosa. y/o • aumento de secreciones

-por cambios de tiempo -vientos -polen en suspensión -humo de cigarrillo -olores intensos ó aerosoles -movilización de polvillo acumulado -pelo y caspa de animales domésticos. -ambientes calefaccionados y desecados -aire acondicionado -hongos de la humedad -natación -cambios bruscos de temperatura -temperaturas extremas -ciertos alimentos

El resto pueden ser RS INFECCIOSAS = el mayor porcentaje en niños son VIRALES (rinovirus, VRS, adenovirus, influenza, parainfluenza, sarampión) - en menor porcentaje son BACTERIANAS (sobre todo por neumococo, H. influenzae, M. catarrhalis; menos frecuentemente estreptococo, estafilococo, anaerobios) •raramente son por HONGOS.

CLINICA de las RSAgudas en niños es importante buscar datos ▪ en el interrogatorio ▪ y en el exámen físico → para llegar al diagnóstico de RS → y para armar la estrategia del seguimiento

INTERROGATORIO en RSAgudas en niños Si es primera consulta: -cómo fue el embarazo y parto, y RN lactancia materna (exclusiva ó mixta) - introducción de papillas •secreción nasal abundante: ¿desde que nació? ¿o muy precozmente? sino, ¿a qué edad comenzó? •crecimiento y desarrollo en el primer año de vida

INTERROGATORIO (continuación). Tuvo OMA ú OSup en el 1º año? Bronquiolitis ó BOR en el 1º año? Dermatitis atópica? Falso crup (L. subglótica)? A repetición? Patología respiratoria baja? Se ahogaba con facilidad con pecho ó mamadera? Le salía leche por narinas?

INTERROGATORIO (en RSAgudas a Repetición) Cuántos episodios en el último año? Cuántos episodios en los últimos 6 meses? Cuántos episodios en el mes? Con fiebre ó sin fiebre (> 38º C)? Las secreciones nasales: Son acuosas ó blanquecinas?. Son amarillentas ó verdosas?. Cuánto se prolongan? Con ó sin medicación? (cuáles) Se acompañan de cefaleas? Siempre? (señale donde duele). Y de dolores de oído tipo puntada?

INTERROGATORIO en RSA a Repetición II Antecedentes familiares (de asma, alergia, RSAlérgica, eczema). Antecedentes personales (de asma, alergia, eczema). Se fuma en casa?. Va a guardería?. Hace natación?. Uso de ATB en el último año. Otras patologías infecciosas a repetición?.

EXAMEN FISICO en RSAgudas en niños destinado a buscar niños HIPERREACTORES OJERAS. MUCOSA NASAL PALIDA O LILACEA. CORNETES HIPERTROFICOS O EDEMATOSOS. EDEMA DE PISO DE FOSA NASAL PARED POSTERIOR DE FARINGE GRANULOSA. HIPERTROFIA DE ADENOIDES Y/O AMIGDALAS. ADENOMEGALIAS. ECZEMA DE CAE OTOPATIA SECRETORIA

EXAMEN FISICO en RSAgudas en niños Destinado a buscar elementos de D. Dif Chorro aéreo nasal. Característica de las secreciones. Cornetes. Mucosa nasal. Tabique. Pólipos. Fauces. Paladar. Otoscopía. - Sensibilidad sobre los senos

FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA DE LA MUCOSA RESPIRATORIA 1- Célula en cepillo (función: mantener la humedad) 2- Célula caliciforme ( función producción de moco) (menos oxígeno) 3- Célula ciliada ( función: barrido de la capa sol ) ( más oxígeno) 4- Célula madre FUNCION DE DEFENSA *De superficie - arrastre de moco y tensión superficial - lisozima - inmunoglobulinas ( IgAs) *Profunda - macrófagos y PMN

FACTORES QUE INFLUYEN EN RINOSINUSITIS 1º EDEMA: (por liberación de histamina o predominio parasimpático) 2º ALTERACION DEL BARRIDO MUCOCILIAR: * temperatura ( más de 40 ºC menos de 0ºC ) * humedad relativa * pH ácido (agua de pileta) * humo de cigarrillo (fumador activo y pasivo) * virosis (tres días antes y hasta tres días después) * alteraciones congénitas (Sº Kartagener, Sº inmovilidad ciliar) 3º VIROSIS: (rinovirus, VRS, parainfluenza, influenza, adenovirus) 4º BACTERIAS ( Neumococo, H. Influenzae, M. Catarrhalis)

SINTOMATOLOGIA DE RINOSINUSITIS *SECRECION NASAL *DIFICULTAD RESPIRATORIA O BLOQUEO NASAL *FIEBRE O FEBRICULA - Sº FEBRIL PROLONGADO *TOS (sobre todo postural) - GOTEO RETRONASAL *CEFALEA *PERCUSION DOLOROSA SOBRE SPN *DIFICULTAD PARA DORMIR O PARA COMER *ASMA CON MALA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

VALOR DE LA RADIOGRAFIA DE CAVUM

VALOR DE LA RADIOGRAFIA DE SPN

CONTROVERSIAS EN SINUSITIS EN NIÑOS *En los niños la inmensa mayoría de los cuadros son RINOSINUSITIS (y en lactantes RINOSINUSOADENOIDITIS) *Hay sobrediagnóstico de “SINUSITIS = ATB” *El último ATB que aparece, el ATB de última generación, no siempre es el de primera elección (USO RACIONAL de ATB ) *La AMOXICILINA sigue siendo el ATB de primera elección para las Rinosinusitis Agudas.

CONTROVERSIAS EN SINUSITIS EN NIÑOS El riesgo es el de simplificar y pensar: *Que una Rx SPN hace diagnóstico de SINUSITIS *Que todos los mocos verdosos son SINUSITIS *Que todos los mocos claros son inocentes y pasan con vapor