SHOCK EN EL POLITRUMATIZADO 1 SHOCK EN EL POLITRUMATIZADO UDA-C. Perinetti.. ATLS

2 SHOCK - definición Anormalidad del sistema circulatorio que determina una inadecuada perfusión de órganos UDA-C. Perinetti. ATLS

CAUSAS O TIPOS DE SHOCK HIPOVOLÉMICO CENTRAL (Cardiogénico) SÉPTICO 3 CAUSAS O TIPOS DE SHOCK HIPOVOLÉMICO CENTRAL (Cardiogénico) SÉPTICO NEUROGÉNICO UDA-C. Perinetti.. ATLS

SHOCK HIPOVOLÉMICO 1- Por perdidas de sangre: Hemorragia 4 SHOCK HIPOVOLÉMICO 1- Por perdidas de sangre: Hemorragia 2- Por pérdidas de agua y electrolitos (Deshidratación) 3-Mixtos (Frecuentes en politraumatizados) UDA-C. Perinetti.- ATLS

5 SHOCK CENTRAL HIPOSISTOLIA (cardiogénico o por falla de bomba) Insuficiencia Cardiaca, Infarto Agudo de Miocardio HIPODIASTOLIA: Taponamiento cardíaco y Neumotórax hipertensivo UDA-C. Perinetti. ATLS

SHOCK SEPTICO ANTECEDENTES. - De lesión u operación abdominal 6 SHOCK SEPTICO ANTECEDENTES. - De lesión u operación abdominal - Tiempo transcurrido entre el accidente y la evaluación CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: Piel rosada caliente Taquicardia moderada Presión diferencial amplia UDA-C. Perinetti.. ATLS

SHOCK NEUROGÉNICO en el politraumatizado 7 SHOCK NEUROGÉNICO en el politraumatizado Por pérdida de tono simpático por lesión medular Hipotensión sin vasoconstricción cutánea ni taquicardia Lesiones aisladas de cráneo no producen shock neurogénico (buscar otra causa) Tratarlo como hipovolémico UDA-C. Perinetti.. ATLS

Shock hipovolémico por hemorragia en POLITRAUMATIAZADO 8 Shock hipovolémico por hemorragia en POLITRAUMATIAZADO Taquicardia, vasoconstricción, hipoperfusión Metabolismo anaerobico-Acidosis metabolica Hipoperfusión Edema y daño celular Edema tisular Injuria tisular  Edema tisular Extravasación de agua y electrolitos (necesidad de reposición adicional) UDA-C. Perinetti. ATLS

Shock hipovolémico por hemorragia Reconocido 9 es necesario Con que? Tratarlo reemmplazarlo Vol de reemplazo? Con que ritmo? El volumen, el régimen y el tipo de reemplazo esta determinado por % de perdida de volumen UDA-C. Perinetti.. ATLS

HEMORRAGIA: Pérdida aguda de sangre circulante 10 HEMORRAGIA: Pérdida aguda de sangre circulante CUANTIFICACIÓN – primaria o inicial Manifestaciones progresivas caracterizan grados de pérdida según % Volemia faltante Reconocer estas manifestaciones permiten cuantificar la pérdida UDA-C. Perinetti.. ATLS

Frecuencia Respiratoria Relleno capilar: 11 La magnitud, el volumen o el % de la perdida es posible reconocerlo o presumirlo con la progresion de la manifestaciones Frecuencia cardíaca: T.A.: Frecuencia Respiratoria Relleno capilar: Volumen minuto urinario (30 ml/h) Estado de conciencia: Permiten clasificar las pérdidas agudas de sangre en 4 estadios o grupos x magnitud de pérdida permite presumir Tratamiento de reemplazo inicial UDA-C. Perinetti.. ATLS

HEMORRAGIAS GRADO I Perdidas de < 15% volemia -Adulto <700 ml 12 HEMORRAGIAS GRADO I Perdidas de < 15% volemia -Adulto <700 ml Frecuencia cardíaca: Alteración Mínima T.A.: conservada o con pocos cambios Frecuencia Respiratoria normal (14-20 x m.) Relleno capilar: Normal (Negativo) Volumen minuto urinario conservado (30 ml/h) Estado de conciencia: Alerta- Normal No requieren reemplazo obligado Reemplazo lento (p/mantener via) Tratamiento UDA-C. Perinetti.. ATLS

HEMORRAGIAS GRADO II Perdidas de 15-30 % volemia -Adulto 800-1.500 ml 13 Taquicardia: 100 x min o + T.A.: Disminuida (+ diastólica) Frecuencia Respiratoria normal (20-30 x m.) Relleno capilar: Positivo (Lento) Vol. min. Urinario: Muy poco afectado (30 ml/h) E. de conciencia: Ansioso (eventualmente hostil) Tratamiento Estabilización inicial con sol. Electroliticas Pueden necesitar Transfusión de Sangre UDA-C. Perinetti.. ATLS

HEMORRAGIAS GRADO III Perdidas de 30-40 % volemia –Adulto(aprox) 2 HEMORRAGIAS GRADO III Perdidas de 30-40 % volemia –Adulto(aprox) 2.000 ml 14 Taquicardia: + 120 x min T.A.: Muy Disminuida (Sistólica y Diastólica) Frec. Respiratoria: Muy Aumentada (30-40 x min) Relleno capilar: Positivo (Lento) Vol. min. Urinario: Muy Disminuido (5-15 ml/h) Estado de conciencia: Ansioso y Confuso Tratamiento Reemplazo con Soluciones y Sangre Relacion 3:1 o 2:1 según magnitud injuria tisular UDA-C. Perinetti.. ATLS

Taquicardia: Pulso filiforme. 140 x min o + HEMORRAGIAS GRADO IV Perdidas de + 40 % volemia –Adulto(aprox) 2.200 a 2.500 ml o + 15 Taquicardia: Pulso filiforme. 140 x min o + T.A.: Muy baja (Diastólica no detectable) Frec. Respirat: Muy Aumentada o deprimida Relleno capilar: Positivo (Lento) Vol. min. Urinario: Nulo E. de conciencia: Confuso y Letárgico Tratamiento Reemplazo con Soluciones y Sangre - Vías. Asegurar la detencion de la pérdida UDA-C. Perinetti.. ATLS

Shock hemorrágico Manejo Inicial Consideraciones Generales 16 Shock hemorrágico Manejo Inicial Consideraciones Generales Politraumatizado: presumir shock Hipovolémico Via aerea, Ventilación y O-2 spuplementario Via venosa PERIFÉRICA Control de hemorragia Tr. De Tórax: Descartar shock cardiogénico Reemplazo: Rápido y Agresivo con Soluciones electrolíticas en BOLO - Adulto: 1000 - 1500 ml - Niño: 20 ml x kg de peso UDA-C. Perinetti.. ATLS

SHOCK HEMORRAGICO Conductas basadas en la evaluación de respuesta 17 SHOCK HEMORRAGICO Conductas basadas en la evaluación de respuesta Conductas determinadas por respuesta al reemplazo inicial 3 RESPUESTAS TIPO Parámetros de Respuesta: Frec de pulso Compensación Tensión Arterial hemodinámica Estado de conciencia Piel (temp. y color) Perfusión de Órganos Vol. Min. Urinario UDA-C. Perinetti.. ATLS

Pérdida menos del 20% de volemia Terminado el reemplazo inicial (bolo) 18 Shock hemorrágico Evaluación de respuesta al reemplazo en bolo A- RESPUESTA RAPIDA Pérdida menos del 20% de volemia Terminado el reemplazo inicial (bolo) se mantienen los parámetros normales Conducta : No otro bolo No transfusión de sangre Perfusion I.V. lenta solución salina UDA-C. Perinetti.. ATLS

Terminado el reemplazo inicial (Bolo) 19 Shock hemorrágico Evaluación de respuesta al reemplazo en bolo B- RESPUESTA TRANSITORIA Terminado el reemplazo inicial (Bolo) Los parámetros vitales tienden a caer Significado: Pérdida del 20-40% de volemia o continua sangrando Conducta: Soluciones salinas + Sangre Necesidad de detener la pérdida (Eventual indicación quirúrgica) UDA-C. Perinetti.. ATLS

Reemplazo inicial con soluciones o sangre 20 Shock hemorrágico Evaluación de respuesta al reemplazo en bolo C- RESPUESTA MÍNIMA O SIN RESPUESTA Reemplazo inicial con soluciones o sangre Respeuesta mínima o falta de respuesta de los parametros vitales Necesidad de control quirugico inmediato Descartar componente central o cardiogénico Mantener vol. de reemplazo con monitoreo: PVC UDA-C. Perinetti.. ATLS

Shock hemorrágico tratamiento factores de éxito 21 Shock hemorrágico tratamiento factores de éxito Via(s) Venosa(s): Periférica, con catéter grueso y corto Por punción y canalizacion periferica Vía Central: para PVC Disponer de sangre tipificada y calentada Monitoreo contínuo y ajustado Coagulopatía: Previa al accidente UDA-C. Perinetti.. ATLS

Shock hemorrágico Errores mas frecuentes en el manejo 22 Shock hemorrágico Errores mas frecuentes en el manejo Edad Atletas Medicación anterior Marcapaso Hemorragia persistente no manifiesta Lesión no reconocida Monitoreo insuficiente UDA-C. Perinetti.. ATLS

Shock hemorrágico Monitoreo con PVC 23 Shock hemorrágico Monitoreo con PVC POLITAUMATIZADO Restaurar la perfusión de órganos Volúmenes rápidos PVC reemplazo inicial Catéter fuera ? Presunción Hipovolemia (politraum.) Persiste hipovolemia Insuf. Cardiaca o sobrehidratación PVC x Catéter obstruido x Insuf. Cardiaca x Sobrehidratación x Tapon. Cardiaco xNeumotorax +tensivo causas UDA-C. Perinetti.. ATLS