ACTUALIZACIÓN EN ANÁLISIS DE DROGAS DE ABUSO SARA VALDERRAMA SANZ FIR-R1 ANÁLISIS CLÍNICOS HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS, ALCOY

ASPECTOS PREANALÍTICOS INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN DE DROGA DE ABUSO INCIDENCIA DEL CONSUMO DE DROGAS PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL CONSUMO ÁMBITOS DE APLICACIÓN DEL ANÁLISIS DE DROGAS DROGAS ANALIZADAS EN EL LABORATORIO ASPECTOS PREANALÍTICOS MATRICES UTILIZADAS EN ANÁLISIS DE DROGAS VENTANA TEMPORAL DE DETECCIÓN VALORACIÓN DE LA INTEGRIDAD DE LA MUESTRA SUSTANCIAS ADULTERANTES ASPECTOS ANALÍTICOS ETAPAS DEL ANÁLISIS MÉTODOS DE CRIBAJE MÉTODOS CONFIRMATORIOS VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS DIFERENTES MÉTODOS ASPECTOS POST-ANALÍTICOS INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS PUNTOS DE CORTE INTERFERENCIAS ENDÓGENAS Y EXÓGENAS CONCLUSIONES

INTRODUCCIÓN

DEFINICIÓN DE DROGA La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece la definición de droga como la de toda sustancia, terapéutica o no, introducida en el cuerpo por cualquier mecanismo, capaz de actuar sobre el sistema nervioso central (SNC) del individuo hasta provocar en él una alteración física o intelectual, la experimentación de nuevas sensaciones o la modificación de su estado psíquico. Esta modificación condicionada por los efectos inmediatos (psicoactivos) o persistentes (crónicos), predispone a una reiteración continuada en el uso del producto.

INCIDENCIAS DEL CONSUMO DE DROGAS MUNDIAL: Tabla: Informe Mundial sobre Drogas de Abuso del año 2012, NACIONES UNIDAS, Oficina contra la Droga y el Delito.

INCIDENCIAS DEL CONSUMO DE DROGAS ESPAÑA: Tablas: Observatorio Español sobre Drogas (Plan Nacional sobre Drogas, Ministerio de Sanidad y Consumo, año 2011).

PRINCIPALES PROBLEMAS ASOCIADOS AL CONSUMO DE DROGAS Salud: el consumo de drogas origina o interviene en la aparición de diversas enfermedades, daños, perjuicios y problemas físicos y psicológicos.     Social: Los adictos a drogas, con frecuencia se ven envueltos en agresiones, desorden público, conflictos raciales, marginación, etc. Pueden arruinarse o destruirse las relaciones íntimas y perderse las amistades. Legal: Abusar de las drogas está penado por la ley. Los consumidores corren el riesgo de tener que pagar multas y/o ser encarcelados. Ciertas drogas pueden desencadenar una violencia incontrolable y conducir al usuario a crímenes que son severamente castigados por la ley.   Relaciones: La relación con la familia, amigos o pareja se altera. Trabajo: Cuando una persona tiene una adicción suele restarle tiempo a su trabajo, llegar tarde, hay menor productividad, deterioro de la calidad del trabajo o pérdida del propio trabajo.

ÁMBITOS DE APLICACIÓN CLÍNICOS: LEGALES: LABORALES: Urgencia médica. Paritorios. Unidades de neonatos. Atención primaria. Unidades de psiquiatría. Unidades de cuidados intensivos. Programas de desintoxicación. Programas de mantenimiento de metadona. Unidades de dolor. OBJETIVOS: Diagnóstico de intoxicaciones. Psicosis inducida por drogas. Detección del consumo de drogas durante el embarazo. Detección de síndromes de abstinencia en recién nacidos. Verificación del cumplimiento de una prescripción. Detección de un uso ilícito de una droga Identificación de patrones de consumo epidemiológicos. LEGALES: Toxicología forense (evaluación y determinación de tóxicos que hayan podido causar o contribuir a producir una muerte). Detección de drogas de abuso, o de sus metabolitos, en individuos que hayan podido incurrir en algún delito. LABORALES: Procesos de selección de trabajadores. Periodo de pruebas de los empleados. Ante sospecha de uso. Examen de salud rutinario. OBJETIVOS: Reducir y prevenir el impacto negativo que representa para un individuo y para la propia empresa u organización, el consumo de sustancias adictivas.

DROGAS HABITUALMENTE ANALIZADAS EN EL LABORATORIO Cocaína Anfetaminas Cannabis Opiáceos Metadona Alcohol Metanfetaminas Éxtasis Barbitúricos Benzodiazepinas Antidepresivos tricíclicos

ASPECTOS PREANALÍTICOS

MATRICES UTILIZAS EN EL ANÁLISIS DE DROGAS DE ABUSO Debido a sus ventajas, la orina es la matriz más utilizada en los programas de cribaje de drogas de abuso. Ventana de detección temporal según tipo de muestra

VENTANA TEMPORAL DE DETECCIÓN DE DAO La estimación del tiempo de detección de drogas en orina es compleja debido a que influyen muchos factores. Dosis Precisión del método utilizado para la medición Formulación y vía de administración Duración del consumo (agudo o crónico) Metabolito analizado pH Variabilidad interindividual en el metabolismo y aclaramiento renal DROGA VÍA ADMINISTRACIÓN TIEMPO DETECCIÓN EN ORINA POST-CONSUMO (días) ANFETAMINAS Oral, intravenosa, fumada 1-2 BENZODIAZEPINAS Oral, intravenosa 10 CANNABINOIDES Oral, fumada 28, según frecuencia de consumo COCAÍNA Intravenosa, intranasal, fumada 3 METADONA Oral, intravenosasa METANFETAMINAS Oral, intravenosa, intranasal, fumada OPIÁCEOS

VALORACIÓN DE LA INTEGRIDAD DE LA MUESTRA Identificación de orina sustituida, diluida y/o adulterada: Aspecto: claro y sin partículas visibles Color: Ambarino Temperatura: 32ºC-38ºC los 4 minutos posteriores. Superior a 33ºC hasta 15 minutos Olor: Intentar diferenciar diferentes agentes que se hayan podido adicionar: lejía, amoniaco Test de agitación: Formación de espuma debido a la presencia de adulterantes (jabones, detergentes) que ejercen este efecto. Pruebas complementarias. Caracterización de una muestra de orina: pH = 4.5 – 8.5 Densidad = 1.005 – 1.025 Nitritos = NEG Creatinina › 20 mg/dl “Orina de apariencia acuosa” (clara-transparente). Creatinina ‹ 20 mg/dl y densidad ‹ 1.003. “Sospecha de dilución de la orina en ausencia de una enfermedad renal conocida”. “Orina adulterada” pH ‹ 3 ó pH ›11 Nitritos = POS Creatinina ‹ 5 mg/dl Densidad ‹1.001 “Sospecha de adulteración de la orina. Muestra no valorable para el análisis de drogas de abuso en orina”

SUSTANCIAS ADULTERANTES PRODUCTOS COMERCIALES: Glutaraldehido, como agente desnaturalizador: Clean-X, Instant Clean, Urine Aid. Nitritos, como agentes oxidantes: Klear, whizzies, Purafyzit, Krystal Klean. Cloro cromato de piridinio PCC, como oxidante: Urine Luck, LL- 418, Sweet Pea´s Spoiler Peroxidasa y peroxido, como oxidantes: Stealth. Detergentes, como surfactantes: Mary Jane, Superclean 13, Test Clean, Purafyzit. PRODUCTOS DOMÉSTICOS: Lejía (hipoclorito sódico) Vinagre (ácido acético) Detergentes Jabón líquido Amoniaco Sal (cloruro sódico) Vitamina C (ácido ascórbico) Agua oxigenada (peróxido de hidrógeno) KITS COMERCIALES DE DETECCIÓN DE ADULTERANTES INTECT 7 Creatinina pH Densidad Lejía PCC Nitritos Glutaraldehido

ASPECTOS ANALÍTICOS

ETAPAS DEL ANÁLISIS DE DROGAS DE ABUSO EN ORINA Cribaje : Serie de ensayos iniciales diseñados para diferenciar los negativos de las muestras presuntamente positivas: Cromatografía en capa fina. (CCF) Inmunoanálisis: Radioinmunoanálisis (RIA) Enzimoinmunoanálisis : ELISA, EMIT, CEDIA. Interacción cinética de micropartículas en solución: KIMS Inmunoanálisis de fluorescencia: FPIA Inmunoensayos de fase sólida Confirmación: Segundo ensayo usado habitualmente para identificar una droga o un metabolito de una droga con resultado presuntamente positivo: Cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) Cromatrografía de gases con detección de espectrometría de masas ( GC-MS)

MÉTODOS ANALÍTICOS DE CRIBAJE CROMATOGRAFÍA EN CAPA FINA (CCF) Fase estacionaria adsorbente: sílice, alúmina, celulosa y poliamida. Fase móvil: eluyente Revelado TOXILAB

MÉTODOS ANALÍTICOS DE CRIBAJE INMUNOANÁLISIS Técnicas que utilizan la reacción antígeno-anticuerpo para el análisis cualitativo y cuantitativo de diversas sustancias. CLASIFICACIÓN: Heterogéneos y homogéneos: Según la necesidad de medir el grado de reacción inmunológica separando los complejos antígeno-anticuerpo formados del resto de los componentes, o bien, realizando la medida en la matriz original de reacción aprovechando que dicha unión afecta a la actividad catalítica del conjugado. Competitivo y no competitivos: Según las combinaciones entre la sustancia a valorar y el marcador que lleva ligada la enzima (conjugado), ya sean antígeno o anticuerpo. Por el marcador: Radioinmunoanálisis: el marcador es un isótopo radioactivo. Enzimoinmunoanálsis : el marcador es una enzima. Fluoroinmunoanálisis: el marcador es una molécula fluorescente. Inmunoquimioluminiscente: la marca es en general una enzima capaz de catalizar una reacción quimioluminiscente.

PRINCIPALES DISEÑOS DE INMUNOANÁLISIS PARA EL ANÁLISIS DE DROGAS DE ABUSO EN ORINA CEDIA “Inmunoanálisis por clonado de dador” EMIT “Inmunoanálisis de multipliación enzimática”

PRINCIPALES DISEÑOS DE INMUNOANÁLISIS PARA EL ANÁLISIS DE DROGAS DE ABUSO EN ORINA KIMS: “Interacción cinética de micropartículas en solución”

PRINCIPALES DISEÑOS DE INMUNOANÁLISIS PARA EL ANÁLISIS DE DROGAS DE ABUSO EN ORINA INMUNOENSAYO CROMATOGRÁFICO: Línea Control THC = NEG OPIO = POS

MÉTODOS ANALÍTICOS DE CONFIRMACIÓN HPLC CROMATOGRAFIA DE GASES

VENTAJAS E INCONVENIENTES SEGÚN LA METODOLOGÍA UTILIZADA TIPO DE ANÁLISIS VENTAJAS INCONVENIENTES CCF Simple, rápido, barato. Medición de múltiples analitos. Laboriosa, pretratamiento de muestras, experiencia en la lectura de resultados. RIA Sensible, poco volumen. Heterogéneos (poco automatizables). Regulaciones legales para equipos, reactivos, personal y residuos radioactivos. Pretratamiento de la muestra. EMIT Determinación múltiples analitos. Sin separación de fracciones ligada y libre (fácilmente automatizable). Susceptible a interferencias. CEDIA Determinación de múltiples analitos. Gran adaptabilidad en distintos analizadores.

VENTAJAS E INCONVENIENTES SEGÚN LA METODOLOGÍA UTILIZADA TIPO DE ANÁLISIS VENTAJAS INCONVENIENTES KIMS Mayor estabilidad, menos susceptible a interferencias en comparación con los inmunoanálisis tradicionales. Susceptible a interferencias . Rango más estrecho de concentraciones que inmunoanálisis tradicionales. Mayor mantenimiento de equipos. FPIA Límite de detección más bajos que en enzimoinmunoanálisis. Determinación de mútiples analitos. Sin separación de fracciones ligada y libre, fácilmente automatizable. Susceptible a interferencias. HPLC Análisis sin derivatizar de compuestos polares y lábiles. Sensibilidad y especificidad Necesidad de personal experto en mantenimiento y reparación instrumental, así como en la interpretación de los resultados. Equipamiento específico. GC-MS Gran sensibilidad y especificidad. Método de referencia para análisis confirmatorio. Análisis de muestras una a una. Análisis con derivatización de compuestos polares y lábiles. Necesidad de personal experto en mantenimiento y reparación instrumental, así como en la interpretación de los resultados.

ASPECTOS POSTANALÍTICOS

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS SENSIBILIDAD: Es la capacidad del método para detectar el mínimo valor posible de la magnitud a determinar. ESPECIFICIDAD: Es la capacidad del método para distinguir una sustancia de otras similares. PUNTOS DE CORTE: Es la concentración de la droga a partir de la cual el resultado del ensayo se informa como positivo y por debajo, el ensayo se informa como negativo. Droga presente (orina) Droga no presente (orina) Resultado positivo Verdadero positivo (VP) Falso positivo (FP) Resultado negativo Falso negativo (FN)

PUNTOS DE CORTE “CUT-0FF” La concentración del punto de corte para cada uno de los ensayos se establece en función de una serie de criterios: Recomendaciones legislativas, especialmente de la SAMHSA (“Substance Abuse and Mental Health Services Administration). Consideraciones analíticas, básicamente evitar falsos positivos. Detectar la droga durante un intervalo de tiempo razonable. Estandarizar los resultados entre los laboratorios. TIPO DE DROGA PUNTOS DE CORTE CANNABIS 50 ng/ml ANFETAMINAS 1000 ng/ml COCAÍNA 300 ng/ml OPIÁCEOS BARBITÚRICOS BENZODIAZEPINAS METANFETAMINAS METADONA 500 ng/ml ALCOHOL LD = 10,1 mg/ml

INTERFERENCIAS ENDÓGENAS: Se producen cuando la medición del analito es afectada por los constituyentes desarrollados u originados dentro del organismo, o causada por factores internos. Por afectación del procedimiento de inmunoanálisis. Especificidad de los anticuerpos. Reacción antígeno-anticuerpo. Señal de la reacción. Metabolitos endógenos. Elementos formes. EXÓGENAS: Sustancia que se origina fuera del organismo que genera interferencias en el análisis de otra sustancia. Terapia farmacológica. Consumo alimentario humano.

PRINCIPALES INTERFERENCIAS ENDÓGENAS pH Creatinina Glucosa Hemoglobina Albúmina Bilirrubina Otros Metadona Positiva Negativa Acetona (positiva) Cannabis Positiva débil Anfetamina pH › 7 Aumento Estriol (positiva) Opiáceos pH alcalino (negativo) Oxalato (negativo) Alcohol Contaminación bacteriana

PRINCIPALES INTERFERENCIAS EXÓGENAS Opiáceos Rifampicina Ofloxacino Perazina Tolmetin Naloxona Semillas de amapola Paracetamol-codeina Metadona Verapamilo y metabolitos Difenhidramina Doxilamina Quetiapina Fenotiazidas Levomepromazina Clorpromazina Clomipramina Anfetaminas Labetalol Perazina Clorpromacina y metabolitos Tolmentin Bupropion Efedrina, Pseudoefedrina, Fenilefrina Fenilpropanolamina,Clorfenilamina Trazodona Ma-Huang (Ephedra sinica) Ciclamatos (por FPIA) Cocaína Salicilatos (falsos negativos) Bebidas derivadas de la hoja de coca Cánnabis Tolmetin Efavirenz Productos derivados del cáñamo Benzodiazepinas Oxaprozin (AINE)

CONCLUSIONES La utilización óptima de los ensayos de drogas de abuso en orina, fundamentalmente a nivel clínico, requiere el conocimiento de las limitaciones existentes en los inmunoanálisis. Por ello, se requiere de una estrecha colaboración con los servicios clínicos implicados en la solicitud de pruebas de drogas de abuso en orina y el laboratorio.

CONCLUSIONES Tal colaboración pasa por adecuar el catálogo de prestaciones analíticas en función de la epidemiología local y a los patrones de trabajo establecidos por los diferentes prescriptores de medicación potencialmente monitorizable, los tiempos de respuesta a las solicitudes recibidas, informar de las posibles reactividades cruzadas y facilitar el contacto para la resolución de dudas y consultas. 32

MUCHAS GRACIAS