NEFROTOXICIDAD POR MEDIOS DE CONTRASTE ( NIC )EN NIÑOS LUZ ESTHELLA GONZALEZ CH Fundación Cardioinfantil Fundación Santa Fe de Bogotá

Tratamiento Prevención Generalidades Definición Epidemiologia Medios de Contraste Tratamiento Prevención Conclusiones

Definición NIC : “ Desorden iatrogénico aumento de los niveles de creatinina mayor al 25 % de la línea de base o 0.5 mg /dl en los siguientes tres días de la administración de medio de contraste” La Cr s se eleva entre 1-7 días y se normaliza a los 7-14 días . Alta sensibilidad dx. Pediatr Radiol (2009) 39 (Suppl 3):S382–S384

Tercera causa de falla renal en el paciente hospitalizado . ( 12%) Epidemiologia Tercera causa de falla renal en el paciente hospitalizado . ( 12%) En pacientes con falla renal instaurada y diabéticos prevalencia : 12-26 % Pacientes sin factor de riesgo 3.3% Aunque NIC es normalmente transitoria , lesión renal permanente, se ha informado en alrededor de 30% Anaesth Intensive Care 2009; 37: 968-975 Pediatr Radiol (2009) 39 (Suppl 3):S382–S384

Epidemiologia Factores de riesgo: Función renal basal : mejor predictor de deterioro . Creatinina menor a 2 15% NIC Creatinina mayor a 2 30 % NIC Diabéticos 5-30% Falla cardiaca Edades extremas HTA IAM Inestabilidad hemodinámica Medicamentos IECAS , AINES, Metformina Anaesth Intensive Care 2009; 37: 968-975

Epidemiologia Factores de riesgo:

Niños no han participado en trabajos para aprobación por FDA. Epidemiologia Estadística muy pobre Niños no han participado en trabajos para aprobación por FDA. Preocupación mayor con aumento de estudios en UCI y en pacientes de Cardiología, Neurología y Nefrourología . Análisis superficial de la función renal basal Todo extrapolado de adultos Pediatr Radiol (2008) 38 (Suppl 2):S281–S284

Medio de contraste : escala de grises. Clasificación: Medios de Contraste Medio de contraste : escala de grises. Clasificación: Hipoosmolares Isoosmolares Hiperosmolares Iónicos :Alta osmolaridad No iónicos : Baja osmolaridad Aumento en TC 800% en la ultimas dos décadas. Cateterización cardiaca 390%

Medios de Contraste Radiology: Volume 250: Number 1—January 2009

TOTAL ESTUDIOS TAC CON MEDIO DE CONTRASTE 2009 . TOTAL 2834 2.RADIOLOGIA -TAC . TOTAL. 13452 (multicorte helicoidal ) (25% aprox menores de 18 años ) IOHEXOL- IOHEXIDOL TOTAL ESTUDIOS TAC CON MEDIO DE CONTRASTE 2009 . TOTAL 2834

Riñón es un órgano con un alto gasto cardiaco. Medios de Contraste FISIOPATOLOGIA . Riñón es un órgano con un alto gasto cardiaco. La excreción renal y la concentración tubular permite una mayor cantidad del agente. El pH urinario favorece la precipitación de algunas sustancias. Toxicidad : carácter multifactorial.

FISIOPATOLOGIA . Nefrotoxicidad Medios de Contraste Lesion directa MC Microembolización ateroembólica (50%) Vasoconstricción intrarenal

FISIOPATOLOGIA . Medios de Contraste PA02 50 mm Hg PA02 10-20 mm Hg Reduce flujo medular menos 02 PA02 50 mm Hg Aumenta agregación plaquetas Y GR vasoconstricción medular (disbalance vasomotor) PA02 10-20 mm Hg Necrosis epitelial en asa de henle gruesa

Incremento de la viscosidad sanguínea Agregación eritrocitaria Medios de Contraste Alteraciones del eje RAA Aumento de producción de radicales libres Aumento de producción de prostaciclina y endotelina Vasopresina Angiotensina II Dopamina Adenosina Endotelina Incremento de la viscosidad sanguínea Agregación eritrocitaria Oxido Nítrico Prostaciclina Vacuolización celular epitelial, inflamación , necrosis apoptosis: NTA Y NTI Vasoconstricción

GADOLINIO Gd Elemento de la familia de lantánidos Medios de Contraste Elemento de la familia de lantánidos Uso como agente contraste en las RMN por sus propiedades paramagnéticas : Excelente resolución En estado libre no quelado es muy toxico Potente inhibidor de canales de calcio Toxicidad cardiovascular y neurológica. El Gd libre se deposita en hígado, huesos y nódulos linfáticos 64

GADOLINIO Gd Medios de Contraste Los medio de contraste con Gd se aclaran con una vida media de 2 horas En IRC 30-120 horas 5 compuestos son aprobados por FDA Omniscan, Optimark,Magnevist, Prohance , Multihance ( MRI) No para MRA Si el vehículo es gadodiamida puede haber mas Gd residual , se libera mas cantidad de Gd libre ( mas toxicidad). Gadopentetato dimeglumina (Magnevist) : Es más estable que el anterior. Se han reportado casos de toxicidad .

RMN Total años 2009 5084 80-100 por mes Gadolinio. Promedio anual 1000 estudios con Gd 25% menores de 18 años Gadodiamida -Gadoterato de meglumina entre 30-60 mil /min ( No reportes de FSN) -No Con filtración por debajo de 30 mil /min.

Fibrosis Sistémica Nefrogenica FSN O dermopatía fibrosante Nefrogénica GADOLINIO Gd FDA ALERT [06/2006]: Medios de Contraste Public Health Advisory - Gadolinium-containing Contrast Agents for Magnetic Resonance Imaging (MRI)-This information is not current. The FDA has issued new information about this safety issue; Informationon Gadolinium-Containing Contrast Agents. Gd-DTPA Omniscan 90% Gd-DTPABMEA Optimark Gd –DTPA .Magenvist Fibrosis Sistémica Nefrogenica FSN O dermopatía fibrosante Nefrogénica Cowper: el primero que la describió :14 pacientes en hemodiálisis que presentaban engrosamiento e induración cutánea con hiperpigmentación. (Cowper SE, Robin HS, Steimberg SM. Su LD, Gupta S, Le Boit PE. Scleromyxedema-like cutaneous diseases in renal-dialysis patients. Lancet 2000;356:1000-1001 ) 216 casos hasta 2007 La incidencia :algunas series es de 4,3 casos por 1.000 pacientes-año. Presentación clínica : Paciente en falla renal moderada o severa Engrosamiento y acartonamiento de la piel Placas fibróticas hiperpigmentadas : MI antebrazos Manifestaciones extra cutáneas : Musculo estriado, miocardio , pulmón y duramadre Contracturas, reducción de la movilidad debilidad y postración ( silla de ruedas) Aumento de la mortalidad .No tratamiento efectivo AJR:190, April 2008 Pediatr Nephrol (2007) 22:1395

GADOLINIO Gd FIBROSIS SISTEMICA NEFROGENICA Medios de Contraste Síntomas aparecen 3 sem- meses (x 11semans post exposición El estudio de Histopatología es el patrón de oro para el diagnóstico de la FNS. Conjuntivitis 75 % No fiebre AJR:190, April 2008 Nefrología 2009;29(2):109-117. Pediatr Radiol 2008 ;38: 489-496 Pediatric Dermatology Vol. 26 No. 5 September ⁄ October 2009

GADOLINIO Gd FIBROSIS SISTEMICA NEFROGENICA Medios de Contraste Mas estable - menos toxico Mas toxico Riesgo de FSN 8,97 %, 22,3% y 32,5 %, Desquelación de los compuesto de Gd a Gd toxico libre Gd3 Daño vascular en pacientes en IRC Altos niveles de calcio P04. Acidosis metabólica (uso de sevelamer ) J Magn Reson Imaging 2007;26:1190-7 Contrast Media Mol Imaging 2007;26:199-205.. Nephrol Dial Transplant 2006;21:1104-8.

GADOLINIO Gd FIBROSIS SISTEMICA NEFROGENICA Medios de Contraste FACTORES DE RIESGO IRA o IRC con TFG menor de 30 mil /min / 1.73 Mayor riesgo en DP Coexistencia de Insuficiencia hepática , fenómenos trombóticos . Uso de EPO , sevelamer, acidosis metabólica. Hierro parenteral Diálisis post administración Remoción por HD 78.5% en una sesión, 95.%en dos sesiones y 99.5% en tres. Remoción post DP 75% en 5 sesiones . 3 sesiones en total de 9 horas ( sin garantía de no FSN) Desarrollo fulminante en 5 % . Alta mortalidad ( 30%-100% -vísceras ) Acta Radiol 2001;42:339-41. Radiat Med 2006;24:445-51.

Tratamiento Prevención ESTRATEGIAS MC Tratamiento Prevención MEDICAMENTOS: ? teofi lina, nifedipina, captopril, fenoldopan, antagonistasdel receptor de endotelina y péptido natriurético auricular. HEMODIÁLISIS POST O HEMOFILTRACIÓN profiláctica 8 horas antes y 8 horas después. RECOMENDACIONES Si TFG es menor de 50 mil /min/1.73 mas otros factoresde riesgo considerar otro estudio de Imagen DX HIDRATACION . Diluye el medio, disminuye exposición aumenta eliminación Discusión sobre cual método es el mejor ?? Oral Vs IV Solución salina normal desde 24 horas antes hasta 12 horas después 1cc por kilo por hora Solución salina al medio 0.45% 1 cc por kilo por hora 12 horas antes del procedimiento y 12 horas despues Hidratación oral 12 horas antes mas bolo de solución salina previo al procedimiento Am J Kidney Dis 53:617-627. . N Engl J Med 2006; 354: 379-86.

ESTRATEGIAS BICARBONATO DE SODIO Tratamiento Prevención “La alcalinización tubular impide la producción de radicales libres de oxigeno “. ESTUDIOS DOSIS DE BICARBONATO Merten et al,14 2004. Masuda et al,15 2007. Briguori et al,21 2007 Lin et al,23 2007 3 ml por kilo 1 hora antes de MC y 1 ml /kg /hora 6 horas después Ozcan et al,16 1ml/kg 6 horas antes y después del MC Mayoral et al,20 2007 5mil/kg hora una hora antes del procedimiento y 1.5 ml/kh / hora 12 horas después Kim et al,22 2007 1mil/kg 12 horas antes y después del MC . Pediatr Radiol (2009) 39 (Suppl 3):S382–S384 Nefrología 2009;29(2):109-117

Tratamiento Prevención OTRAS ESTRATEGIAS Tratamiento Prevención N-ACETIL CISTEINA Neutraliza las especies reactivas de oxigeno que se producen luego del MC Aumenta la actividad de la oxido nítrico sintetaza A la luz de la literatura aun faltan estudios FUROSEMIDA MANITOL Capacidad de mantener la TFG estable Reducen el consumo de oxigeno de la microvasculatura renal . Menos populares en el manejo DOPAMINA , PEPTIDO NATRIURETICO ATRIAL . Estudios muestran mas incidencia de NIC en pacientes diabéticos Pobre poder estadístico AMINOFILINA Efecto vasodilatador no demostró mayor beneficio CALCIOANTAGONISTAS Estudios con placebo no apoya su uso Am J Kidney Dis 53:617-627. Curr Opin Nephrol Hypertens 16:336–347. N Engl J Med 2006; 354: 379-86.

ESTRATEGIAS Hidratación –HC03 Tratamiento Prevención BMC Medicine 20091186/1741-7015-7-23 17 estudios .2633pacientes.Hidratacion con HC03 fue superior a la de SSN sola para prevención NIC Am J Kidney Dis 53:617-627. 12 estudios randomizados 1854 pacientes La hidratación con HC03 disminuye la incidencia de nefropatía de medio de contraste en comparación con la hidratación con solución salina normal. NO diferencia significativa SOBRE de terapia de diálisis o mortalidad Int Urol Nephron (2009) 41:617-627 El uso de hidratación con HC03 reduce la incidencia de NIC pero no tiene mayor relevancia sobre necesidad de terapia sustitutiva

ESTRATEGIAS HIDRATACIÓN –HC03-NAC Tratamiento Prevención N-Acetilcisteina es mejor renoprotector que la hidratación sola. En pacientes de alto riesgo Theofilina puede ser una medida alternativa con asociación no significativa estadisticamente Ann Intern Med. 2008;148:284-294. Estudio prospectivo, controlado, aleatorizado . La hidratación con HC03 mas N-acetil cisteína antes de MC es efectiva en la prevención de la NIC

ESTRATEGIAS HIDRATACIÓN –HC03-NAC Tratamiento Prevención Brazo Solución Salina 0.9 mas NAC Solución de HC03 mas NAC Solución salina mas Acido ascórbico NIC 11 2 8 % 9.9 1.9 10.3 Total n 111 108 107

CONCLUSION ESTRATEGIAS MC Tratamiento Prevención 1. Preferir ruta de hidratación IV. Infusión continua Solución salina 0.9% 1 cc por kilo /hora 12 horas antes y 12 horas después 2. La suplementación con de volumen con bicarbonato de sodio más N-acetilcisteína demostró ser superior a la combinación de solución salina normal con N-acetilcisteína sola. Dosis iniciarla 6 horas antes del procedimiento 3. El goteo de bicarbonato no requiere infusiones con gran antelación y puede utilizarse en procedimientos de emergencia ( hasta 1 hora antes ) 4. NAC sola no ha demostrado ser mejor que las demás terapias para prevenir NIC .N-acetilcisteína 1.200 mg /1.73 vía oral cada ocho horas 24 horas antes del procedimiento, continuar por lo menos 24 horas después del mismo 5. Identificar pacientes de alto riesgo( coomorbilidades, AINES Metformina ) 6. Identificar pacientes con tasa de filtración glomerular <60 mL/min/1.73m2 o creatinina sérica mayor 1,5 mg/dl 7. Evitar en lo posible el uso de medios de contraste en pacientes de alto riesgo

Tratamiento Prevención ESTRATEGIAS Tratamiento Prevención 8. Si se presenta elevación reciente de la creatinina, esperar nivelación y/o posponer estudios no urgentes: 24 horas posinfarto del miocardio. 48 horas si hubo exposición previa a medios de contraste. 72 horas si hay exposición en pacientes con DM o ERC. 9. Usar medios de contraste no iónicos de baja osmolaridad o isoosmolares en lo posible. 10. No se recomienda el uso de manitol, dopamina o furosemida como medida profiláctica. 11. Evitar la deshidratación, depleción de volumen, AINES y agresiva administración de diuréticos. 12.Limitar en lo máximo posible el volumen de medio administrado (principalmente en pacientes de alto riesgo) y estudios repetitivos antes de 48 horas. 13.Considerar Fenoldopam ( mas estudios No hay en niños)

GADOLINIO Gd FIBROSIS SISTEMICA NEFROGENICA Tratamiento Prevención No existe tratamiento efectivo. Casos anecdóticos Control del dolor Fotoforesis extracorpórea Tiosulfato de sodio Pentoxifilina Esteroides Plasmaféresis ( disminuye el TGF- B1 ) Imatinib Mesylate

GADOLINIO Gd FIBROSIS SISTEMICA NEFROGENICA TRATAMIENTO –PREVENCION Tratamiento Prevención . GUIA PRACTICA DE PREVENCION A. Identificar pacientes de mayor riesgo: IR en estadio 4-5 IR con patología hepática Pacientes con TX renal o hepático y falla renal B. Considerar otras opciones dx C. Evitar dosis superiores a 0.2 mmol/kg de Gd (RMA) D. Evitar Gadodiamina en pacientes de riesgo. E. Evitar exposición frecuente entre cada estudio mas de 1 semana . F. Dializar antes de 3 horas -3 sesiones -9h (resultados son controvertidos)

GADOLINIO Gd FIBROSIS SISTEMICA NEFROGENICA PREVENCION Tratamiento Prevención G. Única indicación de gadolinio en Estudios de Imágenes de contraste en pacientes con IR es la alergia otros medios (yodo) H. No usar en pacientes en falla renal crónica en estadios avanzados que no estén en diálisis . I. Evaluar riesgo beneficio en niños menores de un año y embarazadas. Pediatr Radiol (2009) 39 (Suppl 3):S382–S384 Nefrología 2009;29(2):109-117

NEFROPTIA POR MEDIOS DE CONTRASTE NMC EN NIÑOS POST CATETERISMO DIAGNOSTICO EN FCI Trabajo prospectivo. Objetivo Evaluar la Prevalencia de NMC en pacientes menores de 18 años programados para cateterismo diagnóstico en FCI Criterios de Inclusión Pacientes menores de 18 años. Creatinina sérica pre procedimiento Cateterismos realizado en FCI por el servicio de cardiología Pediátrica intervencionista Que firmen consentimiento para participar Uso de Iohexol. Criterios de exclusión. Pacientes que hayan recibido medio de contraste en las ultimas 48 horas. ERC estadio 3 o mas Deshidratados o febriles Que tengan causas de falla pre renal. Asociadas : EDA Diabéticos Que estén recibiendo otros medicamentos nefrotoxicos : Vancomicina Anfotericina AINES Aciclovir Metodología 1. Creatinina pre procedimiento. 2.Dosis estandarizada de medio hiposomolar no iónico 3. Creatinina a las 48 horas del procedimiento 4. Evaluación si hay ascenso de la creatinina Protocolo actual de hidratación con SSN estandarizado

GRACIAS .