Predicción y prevención de la prematuridad: ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿con qué?. Resultados Elena Carreras Maria Goya Laia Pratcorona Carlota Rodo Carme Merced Anna Maroto Juan Carlos Bello Lluis Cabero Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona

Predicción y prevención de la prematuridad Andersen HF, Nugent CE, Wanty SD,et al. Am J Obstet Gynecol 1990 Iams JD, Goldenberg RL,Meis PJ, et al. N Engl J Med 1996 Heath VC, Southall TR, Souka AP, et al. Ultrasound Obstet Gynecol 1998 Guzman ER, Walters C, Ananth CV, et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 To MS, Skentou C, Liao AW, et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 To MS, Skentou CA, Royston P et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2006 Sería útil la realización de una ecografía transvaginal a las 20 semanas para identificar a las pacientes de riesgo?

Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery Author’s conclusions Currently there is insufficient evidence to recommend routine screening of asymptomatic or symptomatic pregnant women with transvaginal ultrasound cervical length Berghella V, Baxter JK, Hendrix NW, 2009

(The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2011)

“Currently, there is insufficient evidence to recommend routine cervical length measurements at the mid trimester in an unselected population”

Pesario cervical de Arabin Predicción y prevención de la prematuridad Andersen HF, Nugent CE, Wanty SD,et al. Am J Obstet Gynecol 1990 Iams JD, Goldenberg RL,Meis PJ, et al. N Engl J Med 1996 Heath VC, Southall TR, Souka AP, et al. Ultrasound Obstet Gynecol 1998 Guzman ER, Walters C, Ananth CV, et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 To MS, Skentou C, Liao AW, et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 To MS, Skentou CA, Royston P et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2006 Cambiaría el escenario su hubiera un tratamiento efectivo? Progesterona vaginal Pesario cervical de Arabin

Predicción y prevención de la prematuridad © 2012 Published by Mosby, Inc. • doi: 10.1016/j.ajog.2011.12.003

Favors vaginal progesterone Efecto de la Progesterona vaginal en el parto prematuro < 33 sem Estudio Fonseca 2007 O’Brien 2007 Hassan 2011 Cetigoz 2011 Combinación Progesterona Vaginal n/N 22/125 1/12 21/235 1/9 48/388 Placebo 38/125 4/19 36/223 2/6 85/387 Riesgo relativo (95% CI) 0.58 (0.36-0.92) 0.40 (0.05-3.13) 0.55 (0.33-0.92) 0.33 (0.04-2.91) 0.58 (0.42-0.80) Favors vaginal progesterone Favors placebo Romero.Vaginal progesterone to prevent preterm birth in women with a short cervix: an IPD metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2012

Efecto de la Progesterona vaginal en el resultado perinatal Placebo RR (95%CI) Enterocolitis necrotizante 5/411 6/416 0.88 (0.30-2.64) Hemorragia intraventricular 6/411 9/416 0.74 (0.21-2.05) Sd.distress respiratorio 4/249 5/231 0.48 (0.30-0.76) Retinopatía 3/416 1.56 (0.46-5.28) Sepsis 12/411 20/416 0.64 (0.32-1.29) Resultados adversos totales 40/411 72/416 0.57 (0.40-0.81) Romero.Vaginal progesterone to prevent preterm birth in women with a short cervix: an IPD metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2012

Longitud cervical disminuída y parto prematuro espontáneo : análisis coste-beneficio

Longitud cervical disminuída y parto prematuro espontáneo : análisis coste-beneficio Modelo de decisión analítico: efecto (en 100000 mujeres) del cribado universal de la longitud cervical / administración de Progesterona, comparado con no-cribado en 2010 Análisis original (Datos de Fonseca et al) Re-análisis (Datos de Hassan et al) Ahorro de costes $12119947 $19603380 Calidad de vida de años ganados 424 735 S.Campbell. Universal cervical-length screening and vaginal progesterone prevents early preterm births, reduces neonatal morbidity and is cost saving: doing nothing is no longer an option. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 1–9.

Short cervical length & Spontaneous preterm birth: Arabin cervical pessary www.thelancet.com Published online April 3, 2012 DOI:10.1016/S0140-6736(12)60030-0

PECEP Trial group Hospital Universitari Vall d´Hebron Hospital Son Llàtzer de Mallorca Hospital Materno-Infantil de Canarias Hospital Sant Joan de Reus Hospital Universitario de Fuenlabrada Institut Universitari Dexeus 15

Comite monitorazación de datos Pesario cervical de Arabin Pesario cervical de Arabin en únicos : PECEP Trial Pacientes a las 20 semanas (n=18.235) No consentimiento (n=6360) Consentimiento ECO TV para medir longitud cervical (n=11.875) Criterios exclusión: -Anomalías fetales -Contracciones -Sangrado -Placenta previa -RPM -Cerclage in situ FIS PI071086 Pacientes con longitud cervical ≤ 25 mm a las 20 semanas (n=726) No consentimiento (n=341) Randomizadas (n=385) Pérdidas de seguimiento (n=5) Comite monitorazación de datos Zarko Alfirevic Pesario cervical de Arabin (n=190) No tratamiento (n= 190) Objetivo primario: parto prematuro espontáneo < 34 semanas

PECEP Trial: resultados I Resultados gestacionales Grupo pesario (n=192) Grupo sin tratamiento (n=193) P Parto espontáneo < 28 semanas 4 (2%) 16 (8%) 0.0058 Parto espontáneo < 34 semanas 12 (6%) 51 (27%) <0.0001 Parto espontáneo < 37 semanas 41 (22%) 113 (59%) www.thelancet.com Published online April 3, 2012 DOI:10.1016/S0140-6736(12)60030-0

PECEP Trial: resultados II Resultados gestacionales Grupo pesario (n=192) Sin tratamiento (n=193) P Resultado perinatal Muerte fetal - Muerte neonatal 1 Peso al nacer < 1500 g 9 (5%) 26 (14%) 0.004 Peso al nacer < 2500 g 17 (9%) 56 (29%) <0.0001 Enterocolitis necrotizante 2 (1%) 0.4987 Hemorragia intraventricular Sd distress respiratorio 5 (3%) 23 (12%) 0.0003 Retinopatía Sepsis 3 (2%) 12 (6%) 0.0317 Resultados adversos totales 30 (16%) www.thelancet.com Published online April 3, 2012 DOI:10.1016/S0140-6736(12)60030-0

PECEP Trial: resultados

En mujeres asintomáticas con longitud cervical disminuída Predicción y prevención de la prematuridad: conclusiones En mujeres asintomáticas con longitud cervical disminuída a las 20 semanas La Progesterona vaginal y el pesario cervical de Arabin han demostrado su utilidad para la prevención del parto pretérmino < 34 semanas y en la reducción de la morbi-mortalidad perinatal No hacer nada ya no es una opción

ecarreras@vhebron.net www.medfetal.org

Arabin cervical pessary: placement and removal

Spontaneous preterm birth < 32 weeks - 1-2% of all deliveries - 60% of perinatal mortality - 50% of neurological morbidity - & social and behavioural problems Hack M, Fanaroff AA. Early Hum Dev,1999 Brehaut JC, Kohen DE, Garner RE, et al. Am J Public Health 2009 Swaminathan S, Alexander GR, Boulet S. Matern Child Health J 2006.

Short cervical length & spontaneous preterm birth: Progesterone Conclusions: is associated with a 45% reduction in the rate of preterm birth before 33 weeks of gestation and with improved neonatal outcome

Predicción y prevención de la prematuridad Problema: parto prematuro Herramienta : longitud cervical Tratamiento ?