Neurocognitive Impact of Carotid Intervention Dr. León Valdivieso Departamento de Cardiología Intervencionista Hospital Universitario Fundación Favaloro Buenos Aires - Argentina SOLACI – 10 de Agosto, México DF

Conflictos de interes: Ninguno relacionado a esta presentación.

Objetivos de todo acto médico. Salvar vidas. Mejorar la calidad de vida mediante: En el campo CV: Disminuyendo la angina. Disminuyendo la necesidad de hospitalización o intervenciones (quirúrgica o percutánea) Disminuyendo eventos mayores y menores (IAM, ICC). Mejorando la capacidad funcional.

Salvar vidas. Mejorar la calidad de vida mediante: En el campo Neurovascular: Disminuyendo eventos mayores y menores (stroke y IAT). Mejorando la capacidad funcional (neuro-psicológica) ? Objetivos de todo acto médico.

Estenosis Carotídea “Asintomática”: ~75% “Sintomática”: ~25% Riesgo normal Alto riesgo ~10%~25%~15%~50% Modified from M Jaff, 2007 Enfermedad Carotídea: presentación clínica No se considera el estado funcional

Que sabemos de la cirugía?: Cirugía para estenosis carotídea NASCET Collaborators. N Engl J Med 1994;325: ACAS. J Am Med Assoc 1995;273: Endarterectomía Carotídea 12 Ninguno de esos estudios consideró las funciones ejecutivas en el seguimiento…

Antecedentes: Aproximadamente 20% de strokes son atribuibles a estenosis carotídea. Sin embargo, el número de pacientes asintomáticos a tratar con CEA para prevenir un stroke o muerte es alto (17 to 32). Revascularización para Estenosis Carotídea Asintomática 16 Podemos mejorar esto ????

Muchos pacientes asintomáticos tienen defectos isquémicos en la CT (~20%). Se ha demostrado defectos de la perfusión cerebral en pacientes asintomáticos con estenosis carotídea severa 1. Los defectos en la CT presentes en pacientes asintomáticos pueden predecir nuevos eventos al seguimiento cuando hay obstrucciones del 60-99% 2. Pero cual es el impacto sobre las funciones neurocognitivas? No hay respuestas definitivas... 1 Van der Heyden, t al. EuroIntervention Apr;6(9): CT measurement of changes in cerebral perfusion in patients with asymptomatic carotid artery stenosis undergoing carotid stenting prior to cardiac surgery: "proof of principle” 2 Kakkos SK, et al, J Vasc Surg Apr;49(4): Epub 2009 Feb 15.Silent embolic infarcts on computed tomography brain scans and risk of ipsilateral hemispheric events in patients with asymptomatic internal carotid artery stenosis. Asintomáticos??? 12

High-Risk Asymptomatic Carotid Stenosis: Ulceration on 3-D Ultrasound vs. Transcranial Doppler Microemboli High-Risk Asymptomatic Carotid Stenosis: Ulceration on 3-D Ultrasound vs. Transcranial Doppler Microemboli Análisis prospectivo de 253 ptes con estenosis carotídea asintomática >60% 3-Year Outcomes (incidence) > 3 Ulcers (4%) < 3 UlcersMicroemboli (3%) NO Microemboli Stroke (%) Stroke or Death (%) Conclusión: La presencia de úlceras o microembolias identifica pacientes con estenosis carotídea asintomática que podrían beneficiarse de la revascularización más que del tratamiento médico óptimo solamente. Madani A, et al. Neurology 2011;77:

Eventos cerebrales silentes en estenosis carotídea asintomática Jayasooriya G, et al. J Vasc Surg Jul;54(1): Aim: to examine the evidence for subclinical microembolization and silent brain infarction in the prediction of stroke in asymptomatic carotid stenosis using transcranial Doppler (TCD), computed tomography (CT), and magnetic resonance imaging (MRI). A specific pattern of silent CT infarctions was related to future stroke risk (odds ratio [OR] = 4.6; confidence interval [CI] = ; P <.0001). There are no prospective MRI studies linking silent infarction and stroke risk. Outcomes: 58 full text met inclusion criteria. Follow-UpMicroemboli Positive Microemboli Negative p Stroke or TIA28%2%0.001 Stroke10%1%0.004 CONCLUSIONES: Hay evidencia de nivel 1 para el uso de TCD para detectar microembolización como una herramienta de estratificación de riesgo. Sien embargo, esta técnica requiere mayor investigación como herramienta de prevención del stroke y podría ser complementada con mejoramientos en las imágenes de la placa.

In-Hospital Results related to previous symptoms:n=746 Symptom Asymptomp Number of Procedures (%)231(21)515 (69) With Distal Protection (%)185 (80)456 (88.5)0.003 Procedure Success (%) 215 (93)501 (97.3) 0.01 Major Stroke (%) 9 (3.9) #2 (0.4)0.006 Minor Stroke (%) 6 (2.6) # 8 (1.6)0.3 TIA (%)8 (3.5)3 (0.6)0.005 Death (non-related to carotid stenting) 1 (0.5) 3 (0.8)*1 Related Death-1 (0.2)1 Any Stroke or All Death (%) 16 (6.9) 13 (2.4)*0.007 Any Stroke or Related-Death (%) 15 (6.5)11 (2.1)0.005 Carotid Angioplasty – Fundación Favaloro Experience October 1995 – May 2011

Impacto de la revascularización carotídea sobre las funciones neurocognitivas Impacto de la revascularización carotídea sobre las funciones neurocognitivas: CAS y CEA están siendo comparadas en estudios randomizados usando la incidencia de stroke, IAM y mortalidad como end points primarios 1. Datos recientes sugieren que las funciones cognitivas pueden empeorar después de la CEA 1. No hay consenso en la literatura sobre el efecto de la revascularización sobre las funciones neurocognitivas 2. Un registro de CAS con 71 ptes demostró alguna mejoría en las funciones neurocognitivas, presumiblemente por mejoría de la perfusión del lóbulo frontal 3. 1-Chogawala Z, et al. Cognitive outcomes after carotid revascularization: the role of cerebral emboli and hypoperfusion. Neurosurery 2008 Feb;62(2):385-95; discussion Berman L, et al. J Psychosom Res Dec;63(6): Neurocognitive changes after carotid revascularization: a review of the current literature. 3-Mlekusch W, et al. Improvement of Neurocognitive Function After Protected CAS. Catheter Cardiovasc Interv Jan 1;71(1):114-9

Cambios Neurocognitivos luego de Revascularización Carotídea: una revisión de la literatura. RESULTADOS: más de 22 estudios han sido publicados desde Diecisiete artículos evaluaron CEA, cuatro CAS y uno comparó CEA vs CAS. 8 estudios hallaron mejoría en humor y/o nivel cognitivo luego de la revascularización. 11 estudios mostraron resultados mixtos, y 3 estudios hallaron deterioro.

Changes in Neuropsychological Performance Following Carotid Artery Stenting in Asymptomatic Patients Mendiz OA, Sposato L, Fabro M. et al. University Hospital, Favaloro Foundation. Buenos Aires. Argentina

Objectivo Investigar cambios en el rendimiento neuropsicológico luego del stenting electivo en pacientes asintomáticos con estenosis carotídea severa.

Ninguno tenía Stroke o TIA en los 6 meses previos. Todos recibieron aspirina y clopidogrel desde al menos 5 días antes y mantenidos por al menos 1 mes. Todos fueron estudiados basalmente y a los 3 meses con echo-Doppler, CT scan y evaluación neurológica y neuropsicológica. Métodos Periodo: Junio 2008 – Junio ptes sometidos a CAS por estenosis carotídea sintomática (≥70%) o asintomática (≥80%) con sistema de protección cerebral Incluidos 43 asintomáticos (53%) 47 procedimientos (4 ptes con bilateral carotid stenting en etapas)

Tests Cognitivos General Cognitive ScreeningACE (Addenbrooke Cognitive Examination) Verbal memoryRey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) LanguageBoston denomination Test AtentionSpan of direct digits, Trail Making A Executive functionsTrail Making B (TMT-B), Span before digits, language fluency, WCST, number-leters (WAIS III) Space-visual functionsACE-R (pentagon, cubs, clock tes), Rey figure, Matrix of WAIS Process velocity(Subtests of follow-up symbols y Digital symbols- WAIS) CI estimativeSubtests of matrix and WAIS vocabulary Premorbid intelligenceWAT – Buenos Aires Take decisionsIGT

Clinical featuresn=43pts Age (years) 71±8 Octogenarians5 pts Previous carotid endarterectomy4 pts Previous carotid Stenting3 pts Previous acute myocardial infarction4 pts Previous CABG4 pts End staged renal failure4 pts Población

Procedural Features VariableSizen pts (%) Predilatation balloon3.5±0.9 mm14 (30) Mean Stent diameter8.8±2 mm at 13±3.3 atm- Mean Stent length28±7 mm- Postdilatation balloon5.1±0.4 mm at 13±3.3 atm43 (100) WallStent Precise Protegé

Resultados a 30 días EventoN (%) Éxito Angiográfico43 (100) Éxito Clínico42 (97.7) Muerte Relacionada1 (2.3) Stroke Mayor1 (2.3) Stroke Menor0 TIA1 (2.3)

3-Month Clinical Follow-up TIA - Major Stroke- Minor Stroke- Related Death- Non Related Death- Acute Myocardial Infarction- Urgent Surgery-

Statistically Significant Cognitive Tests Include: Verbal Memory Tests (RAVLT) RAVLT Delayed Test (RAVLT D) Visual Memory Test (ROCF D) Atention Test (TMT-B) Cognitive Flexibility Test (WCST) Information speed processing Test (IST)

3-Month F-U: Cognitive Tests Outcomes Cognitive FeaturePreprocedure3 monthsp RALVT 27±1636±19 <0.001 RALVT D 4.65±3.66.9±3.6 <0.001 ROCF D 24.3± ±14.9 <0.001 TMT-B 121.6± ±94.9 <0.001 WCST 2.15±2.13.6± IST 12.8± ±19.1 <0.001

Conclusiones Nuestros resultados muestran que CAS mejora el rendimiento cognitivo en pacientes supuestamente asintomáticos, sugiriendo que tal naturaleza asintomática puede en efecto tapar el perfil cognitivo de esta población. La valoración cognitiva de pacientes candidatos a CAS debería ser esencial para determinar los resultados de este tipo de procedimientos.

Impacto clínico potencial. Es importante que los estudios que comparan CEA y CAS incluyan valoración de los resultados sobre funciones neurocognitivas. Además, el entendimiento de los mecanismos que resultan en deterioro o en mejoría de las funciones neurocognitivas puede ser importante para diseñar una mejor estrategia de revascularización.

Thank you for your attention