Manejo médico de pacientes con tripanosomiasis americana Dr. Jacinto Santiago Mejía Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina, UNAM Abril de 2009

La chinche hocicona, asesino silencioso Su mejor aliado es la pobreza, llega volando hasta la cama Anestesia a la víctima, se hincha de sangre, defeca sobre ella y vuelve caminando a su escondrijo La enf. de Chagas reduce expectativas de vida o mata de una sola vez al paciente Rhodnius prolixus (ninfas y adultos) Los chinches portadores del Mal de Chagas, presentes en zonas rurales, principalmente son: el Rhodnius Prolixus (izq.) de hábito intradomiciliar y el Triatoma Dimidiata (der.) de vida silvestre.

Tripanosomiasis americana o enf. de Chagas

Ciclo de vida de T. cruzi

Triatómino alimentándose. Si está infectado con T cruzi, sus gotas fecales contienen tripanosomas infectivos (también bacterias simbiontes).

Tripomastigote metacíclico en heces Chinche triatómino vive con personas viviendo en casas de mala calidad en regiones endémicas Tripomastigote metacíclico en heces Herida por picadura, rascado o frotar Epimastigote Piel o Mucosa Tripomastigote Tripomastigote Amastigote Sangre Sangre Daño celular (Miocitos, neuronas y células de músculo liso)

Síntomas Antecedentes de exposición en un área donde se sabe que se presenta el Mal de Chagas Área inflamada y enrojecida en el lugar de una picadura previa por un insecto Agrandamiento de los ganglios linfáticos Inflamación de un ojo (signo de Romaña) Fiebre Latido cardíaco irregular (arritmia) Latido cardíaco rápido (taquicardia) Dificultad para deglutir

Enfermedad de Chagas. Diagnóstico Método directo en la fase aguda y serológico en la infección: observación al microscópio de, al menos 100 campos. En Gota de sangre anticoagulada. Diagnóstico Inmunológico: Tres exámenes serológicos están disponibles en el comercio y son usados rutinariamente para la investigación de anticuerpos específicos de T. cruzi. Los cuales son: hemaglutinación indirecta, ELISA e inmunofluorescencia (IFI). Serologic testing for specific antibodies to T cruzi is the cornerstone of diagnosing chronic T cruzi infection. Diagnóstico Molecular: Varios procedimientos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) han sido descritos para detectar el kinetoplasto o el ADN nuclear del T. cruzi.

Fases clínicas Fase aguda: a menudo asintomática. Los niños puede que presenten algunos síntomas como fiebre, ganglios linfáticos hinchados, hígado y bazo distendido, inflamación en el sitio de picadura. Fase intermedia, ocho a diez semanas después de haber contraído la infección y puede que dure durante muchos años. Cerca de entre el 20 y el 30% de las personas infectadas desarrollaran la fase crónica de la enfermedad a los entre diez y veinte años de haberla contraído. Para entonces, los pacientes habrán desarrollado lesiones irreversibles en el corazón, el esófago y el colon.

La enfermedad de Chagas Es más frecuente entre las poblaciones más pobres y vulnerables. A menudo ignorando cómo se contrae la enfermedad o qué probabilidades de curación hay, las personas infectadas por el Tripanosoma cruzi con casi total seguridad no se encuentran en situación de luchar por su derecho a tratamiento. Las autoridades sanitarias regionales han marginado de forma sistemática el tratamiento de la enfermedad.

Tratamiento de Fase Aguda Nifurtimox Paciente < 40 Kg: 10-12 ó > 40 Kg: 8 MG/Kg/día. Dosis dividida en 3 tomas al día, después de las comidas Efectos adversos: anorexia, náusea, vómito, pérdida de peso, trastornos del sueño y del comportamiento (<20%, no dependen de dosis, no es necesario suspender Tx) Benznidazol Paciente < 40 Kg: 7.5 ó > 40 Kg: 8 MG/Kg/día. Dosis dividida en 3 tomas al día Efectos adversos: dermopatía, neuropatía periférica (<20%, no dependen de dosis, no es necesario suspender Tx). También se usa en Px con Fase crónica reciente Para ambos fármacos, tratamiento por 30 a 60 días. El tratamiento puede curar el 100%. Criterios de cura: clínicos, parasitemia negativa (métodos directos) y serología negativa en 2 muestras después de 6 meses.

Tratamiento de la infección congénita Benznidazol 10 MG/Kg/día. Pretérmino mitad de dosis. Dosis dividida en 3 tomas al día Nifurtimox 10-15 MG/Kg/día. Pretérmino mitad de dosis. Dosis dividida en 2 tomas al día Si 72 h después no se evidencia leucopenia o plaquetopenia, pasar a dosis definitiva por 60 días. El tratamiento puede curar el 100% (en términos clínicos, radiológicos, parasitológicos y serológicos)

Tratamiento de Fase Crónica Reciente Experiencia de eficacia con Benznidazol Véase esquema de dosificación para fase aguda

Tratamiento de Fase Crónica Tardía Nifurtimox 8 a 10 MG/Kg/día. Dosis dividida en 3 tomas al día, después de las comidas Manejar efectos adversos Benznidazol 5 MG/Kg/día. Dosis dividida en 2 o 3 tomas al día Manejar efectos adversos Continuar por 60 a 90 días (nifurtimox) y 60 días para beznidazol. Conocer que efectos adversos son <20%, no dependen de dosis y que no es necesario interrumpir Tx) Se debe interrumpir en casos de efectos adversos importantes como reacciones alérgicas intensas, fiebre con adenopatía, neuropatía periférica acentuada y depresión de médula ósea. Para evaluación de eficacia del tratamiento se recomienda la evaluación clínica, electrocardiográfica y serológica del paciente por lo menos una vez al año, considerando que la serología puede disminuir sus títulos y aún volverse negativa tras 10 o más años.

Profilaxis Farmacológica??? Primaria Secundaria No existe consenso La profilaxis primaria con benznidazol o nifurtimox es controversial. Son necesarios estudios para saber si realmente son benéficos, ya que estos fármacos tienen efectos adversos considerables Se indica para prevenir la reactivación de la enfermedad en un paciente infectado Estaría indicada cuando los CD4 se encuentren por debajo de 200 células/mm³ con terapia trisemanal, por ej.: lunes, miércoles y viernes (benznidazol o nifurtimox a las dosis diarias recomendadas).

Observaciones importantes Ninguno de los tratamientos puede prescribirse a mujeres embarazadas que pueden trasmitir la enfermedad a sus hijos recién nacidos.

Problema de salud pública en Latinoamérica México: no existe disponibilidad comercial de Nifurtimox ni de benznidazol. En 2004, la OMS, a través de la Organización Panamericana de Salud (OPS) hizo una donación puntual de cinco millones de tabletas a los Ministerios de Salud de Latinoamérica. El gobierno mexicano consiguió donaciones a través de la OMS, pero la última quedó varada en la aduana, aguardando trámites. Los pocos medicamentos disponibles fueron conseguidos por investigadores, como donación, en Argentina, Brasil o Paraguay. La enf. de Chagas es una de las enfermedades más olvidadas del mundo. Todavía no ha sido detectada en millones de personas que la contrajeron hace entre diez y veinte años y que por consiguiente no reciben tratamiento. Los países latinoamericanos deberían desarrollar programas de prevención, como controles vectoriales y análisis de las transfusiones de sangre, aunque no siempre llegan a implementarse o son todo lo efectivos que debieran.

Enfermedad de Chagas. Prevención Ha de procederse a un estudio y a medidas de acción general para lograr la modificación fundamental de la vivienda rural y ciudadana infestada por vinchucas o susceptible de serlo. Comprende la erradicación del rancho con todas sus implicancias de deformación social y familiar y la creación de modelos de habitaciones higiénicas adaptadas tanto a las posibilidades materiales y económicas, como al uso, clima y particularidad de cada región y cada comunidad.   Ha de ponerse en marcha un programa y una acción de Educación Sanitaria, en todos los niveles y por todos los medios, inicial y fundamentalmente por el escolar y el trabajo social-sanitario directo, hasta llevar el conocimiento de la enfermedad, sus riesgos y su profilaxis, a la mayor masa de población posible.   Tratar de cortar la cadena morbígena, actuando sobre el punto mas accesible: impedir el desarrollo domiciliario y destruir la vinchuca en todos sus periodos de desarrollo en la habitación humana y su entorno, con un insecticida lo mas especifico posible, de acción prolongada, residual, de costo accesible y de mínimo riesgo de toxicidad para el hombre y los animales domésticos.   Modificación del biotopo peridomiciliario para alejar los hospedadores y transmisores silvestres de la vivienda humana; además para evitar durante los rociados insecticidas de las casas, las vinchucas encuentren refugio en el entorno y, en suma, para crear, en todo alcance, condiciones ecológicas generales adversas para la perpetración de la cadena morbígena de la tripanosoma cruzi.

En Chile, Uruguay y, recientemente, Brasil, el mejoramiento de la vivienda rural ha contribuido a la disminución

México tampoco ha impulsado la investigación para conocer la magnitud de la transmisión por la picadura de chinche, algo apremiante, considera la investigadora Salazar. Si bien los países del Cono Sur sólo tienen una especie de chinche que causa Chagas, en el nuestro hay más de 30 especies, de las cuales al menos 13 transmiten el parásito al humano.

Triatoma pallidipennis. Adultos hembra y macho. Huevos. © Dr Triatoma pallidipennis. Adultos hembra y macho. Huevos.©  Dr. Jorge Tay Zavala, Facultad de Medicina, UNAM

Triatoma barberi. Este triatomino es exclusivo de México, se distribuye en 12 estados, probablemente en altitudes hasta los 2400 metros sobre el nivel del mar. Su importancia como transmisor se debe a: Capacidad de colonizar la vivienda Hábitos alimentarios nocturnos y preferencias alimenticias sobre todo del humano, gatos, roedores y otros mamíferos Defecan durante la alimentación sobre el huésped Mayor porcentaje de tripomatigotes metacíclicos (forma infectante) en relación a otras formas del ciclo del parásito, en el estudio de heces. Ciclo de vida: en condiciones de laboratorio, ha sido estudiado por Zárate en 1983, obtuvieron un promedio de 252 días. Ecotopos: Intradomiciliarios en pared cerca de la cama y peridomiciliares (se considera el área comprendida dentro de los 50 metros alrededor de la vivienda), en cargas de leña En muestreos estacionales se observa un incremento en la densidad poblacional y de infección natural en el otoño Son atraídos por la luz artificial

Lecturas recomendadas Kirchhoff LV. Chagas Disease (American Trypanosomiasis). http://emedicine.medscape.com/article/214581-overview (revisado 21 de abril de 2009). The Treatment of Chagas Disease (South American Trypanosomiasis). Ann Intern Med 2006;144:772- Trypanosoma cruzi: adaptation to its vectors and its hosts. Veterinary Research 2009: 40:26 Guías Clínicas de la Enfermedad de Chagas. Prevencion y control de la enfermedad de Chagas. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, 2006. Tratamiento Etiológico de la Enfermedad de Chagas. OPS/HCP/HCT/140/99. Rodríguez-Morales AI. Nuevas perspectivas en el manejo terapéutico de la enfermedad de Chagas. Rev Perú Med Exp salud publica 2005;22:123-133. Briceño-León R. La enfermedad de Chagas en las Américas: una perspectiva de ecosalud. Cadernos de Saúde Pública 2009;25 (Sup 1):S71-S82.

Notas periodísticas recomendadas Asesino invisible. Multimedia: Chagas, un mal ignorado. (El Universal, 8 febrero de 2009) Ataca Chagas a 8 millones de mexicanos (El Universal, 8 febrero de 2009) Sufren mal de Chagas 6.2% de pobladores en zonas rurales de Querétaro: experta (La Jornada, 13/09/2006) Amenaza a Oaxaca una plaga besucona (Excelsior, 20-Abril-2008,) Cuenta IMSS con unidad biomédica para detectar enfermedad de Chagas (La Jornada, 28/12/2008,)

Antecedentes de importancia Durante una expedición en Argentina y de nuevo en los Andes, Darwin enfermó gravemente. Padeció unas fiebres que hoy se sospecha fueron causadas por la picadura de la vinchuca o chinche besucona, Triatoma infestans, portador habitual del protozoo parásito Trypanosoma cruzi, que causa el mal de Chagas. (...) Tomada del libro Darwin, la historia de un hombre extraordinario, de Tim M. Berra.