DIAGNÓSTICO, MANEJO, TRATAMIENO Y CRITÉRIOS DE CURA DE LA INFECCIÓN POR Trypanosoma cruzi Alejandro O. Luquetti Laboratório de Pesquisa em Doença de Chagas.

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1 DIAGNÓSTICO, MANEJO, TRATAMIENO Y CRITÉRIOS DE CURA DE LA INFECCIÓN POR Trypanosoma cruzi Alejandro O. Luquetti Laboratório de Pesquisa em Doença de Chagas e Ambulatório de Chagas, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, Goiania, Brasil

2 OVERVIEW OF CHAGAS DISEASE - CHAGAS DISEASE caused by protozoan - The parasite: Trypanosoma cruzi, Mastigophora, kinetoplastida (as leishmanias), same genus than african tryps, 3 evolutive forms: A, E, T - The vector: insect, triatomine bug, > 120 species more important those domiciliated: Ti, Rp, Td - The infection - in mammals (reservoir) - human (Chagas disease, 8 million) - The disease: most, only infected, several mechan.

3 SEROLOGICAL DIAGNOSIS OF T. cruzi INFECTION THE QUESTION OF T. cruzi I and II & SEROLOGY -As known: T. cruzi I: homogeneous, north Amazonas river, Rhodn. isolated humans and silvatic, didelphis, palm trees, also sylvatic below Amazonas, some humans double infection, only appears on immunosupression or tissues, easy treatment T. cruzi II(b): homogeneous, humans east Brazil, associatedmegaesophagus, low congenital(<1%), severe cardiopathy, difficult treatm. Years Neg. III(a: silvatic, armadillo, soil(Z3), P.genic. IV(c): hybrid? V/VI(d&e): hybrids: south BR, AR, UR, PY, BO, CH, easy response treatment, incl.Nf congenital5%, megacolon & card.

4 Plasma units anti-T. cruzi positive for ELISA, HAI, IFI and RIPA/Western Blot from North country (e.g. Colombia, Mexico). Plasma units anti-T. cruzi positive for ELISA, HAI, IFI and RIPA/Western Blot from South country (e.g. Bolivia, Brasil). Plasma units clear negative from endemic area Development of the WHO International Reference T.cruzi Panel: CANDIDATE MATERIALS:                                      T. cruzi I T. cruzi IIa T. cruzi IIb T. cruzi IIc T. cruzi IId T. cruzi IIe Linajes filogenéticos de Trypanosoma cruzi Adaptado de Souto et al. 1996; Fernandes et al. 1998; Brisse et al. 2000, 2004. TCII TCI

5 SEROLOGICAL DIAGNOSIS OF T. cruzi INFECTION THE QUESTION OF T.cruzi I & II AND SEROLOGY -A: T. cruzi II and reagents made from T. cruzi II: ok -B: T. cruzi II and reagents made from T.c I not extensively tested Our experience (IFI, ELISA) strain Queretaro: similar results (?) -C: T.cruzi I and reagents made from T.cI: ok (MX, CO) -D: T.cruzi I and reagents made from T.cII: some (MX, HN, CO, VE) ok other (MX, CO) low reactivity some sera Our experience: ok (MEX, HON, COL, VEN, ELS?)

6 SITUACION ACTUAL DE LA ENF. DE CHAGAS Importancia de la enf. de Chagas Prevalencia elevada Incapacidad (AVAI) Edad Tratamiento complejo História

7 ENFERMEDAD DE CHAGAS MECANISMOS DE TRANSMISION – PROFILAXIA MECANISMO CONDICIONANTEPROFILAXIA -Vectorial existencia de vector Insecticida - transf/transpl donante infectadoSerologia - congenita frecuente (5-10%)Deteccion madre - oral alimentosdifícil - accidente lab falta de bioseguridadbioseguridad

8 ENFERMEDAD DE CHAGAS FASES Y FORMAS CLÍNICAS Fase aguda (hasta 60 dias): parasitos circulantes Fase cronica:Forma indeterminada (50-60%) Forma cardíaca (20 a 35%) Forma digestiva alta (5 a 15%) baja Forma asociada Otras (nerviosa, etc) raras y poco caracterizadas

9 ENFERMEDAD DE CHAGAS FASE AGUDA - hasta 60 dias, con parasitos circulantes - generalmente asintomática - puerta de entrada (Romaña) sugiere - descrita en todos los países - mas frecuente en áreas hiperendemicas - su diagnóstico depende de la perspicácia del médico y del laboratorista

10 ENFERMEDAD DE CHAGAS FORMA CARDÍACA - prevalencia diferente de acuerdo a la region - instalacion: 5 a 40 anos de edad - evolucion variable: lenta/rápida - asociada a muerte súbita - poca relacion con parasitemia y nivel de anticuerpos - mas grave en hombres jovenes

11 ENFERMEDAD DE CHAGAS MEGAESOFAGO - mal del atorado, reconocido en Brasil central desde el siglo XIX - sólo abajo de la linea ecuatorial - 9% de los infectados, porcentaje menor en otras regiones - relacion con sexo masculino - cuando presente, manifiesta antes de la cardiopatía - formas leves, anectásicas (femenino) y dilatadas (masculino) - denervacion de plexos de Auerbach e Meissner existe rara forma idiopática

12 RADIOLOGICAL CLASSIFICATION GRUPO I GRUPO II GRUPO IIIGRUPO IV Rezende et al, 1960.

13 ENFERMEDAD DE CHAGAS MEGACÓLON -Inicio tardio, después de cardiopatía -observado en todos los países, ni siempre associado a T. cruzi -dificultad de conocer su prevalencia en estudios de campo -buen marcador para etiologia chagásica -otras causas: Hirschprung, niños Andino (arriba 3.000 m, dieta?) (dolico, vólvulo, sin denervación)

14 ENFERMEDAD DE CHAGAS FORMAS ASOCIADAS -toda asociacion posíble -megaesofago + cardíaca: 35% -megacolon + cardíaca: 28% -megaesofago + megacolon: 43% -megaesofago + megacolon + cardiopatia: 32% -depende de queja/especialista

15 DIAGNOSIS OF CHAGAS DISEASE DIAGNOSIS (Acute and chronic phase) A)EPIDEMIOLOGY B)CLINICAL FINDINGS C)LABORATORY TESTS -All should fit

16 DIAGNOSTICO DE LA ENF. DE CHAGAS Diagnóstico clínico Elevado valor predictivo de: % serologia Alteracion ECG: BRD 99,5% P: 464 N: 2 Megaesofago 91,4% P: 1.031 N: 97 Megacólon 95,2% P: 648 N: 33 (Excluídos mayores de 60 anos)

17 SITUAÇÃO ATUAL DA DOENÇA DE CHAGAS DISTRIBUIÇÃO POR SEXO, IDADE E PROCEDÊNCIA, DE DOADORES DE SANGUE COM SEROLOGIA POSITIVA CONFIRMADA, EM GOIÂNIA, 1995-2002 IDADE MASC FEM GO MG BA OUTROS CONG? TOTAL <20años 30 10 6 0 25 1 8 40 21a 40 557 151 283 5233521 17 708 >40 453 181 416 120 5540 3 634 1.040 342 705 17241562 28 1.382 Laboratório de Pesquisa da doença de Chagas, FM, HC e IPTSP, UFG, Goiânia

18 DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS Valor del diagnóstico laboratorial Fase aguda: Parásito: 100% (certeza) Fase cronica:Anticuerpos95-98% (probabilidad)

19 DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE FASE AGUDA Técnicaeficácia costo experiencia A fresco +++  ++ Concentración++++ +++ Lamina coloreada  +++ IgM +++++

20 DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS DIAGNÓSTICO LABORATORIAL EN LA FASE CRONICA - Presencia de anticuerpos anti-T.cruzi en > 98% - Presencia de parásitos variable, no superior a 50%, mismo con PCR - Parasitemia baja, inconstante, variable, ausente en la muestra (puede no haber en 500 ml: riesgo transf.) - Soluciones versus suspensiones

21 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE LA ENF. CHAGAS DIAGNÓSTICO LABORATORIAL SEROLÓGICO - Presencia en concentraciones constantes en mismo indivíduo - Tests convencionales (ELISA, IFI, HAI) en uso desde 1975 - Enorme experiencia acumulada en todos los países - Desempeño depende de insumo de buena calidad y de Buenas Práticas de Laboratório - En general antígeno no purificado - Problemas de especificidad con leishmaniosis

22 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE LA ENF. CHAGAS DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO DE LA INFECCIÓN POR T. cruzi EN LA FASE CRONICA - No se utiliza de rutina. Sólo disponible en centros de investig. - Por definición, fase cronica cursa con parasitemia baja - Disponibilidad de xenodiagnóstico, hemocultivo y PCR -Indicado en seguimiento de tratados o sorologia dudosa -También para aislar cepas - Resultado negativo NO tiene valor - Resultado positivo, TIENE gran valor: - A)Si tratado, la droga fué ineficaz - B)Si serologia dudosa, confirma la etiologia chagásica

23 DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO T. cruzi CONTEXTO DE DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO EN LA INFECCIÓN POR T. cruzi -USO DE DOS TESTS DE PRINCIPIOS DIFERENTES (OMS) -TESTS CONVENCIONALES -NO CONVENCIONALES ANTIGUOS -NO CONVENCIONALES RECIENTES

24 DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO T. cruzi TESTS CONVENCIONALES HAI, IFI, ELISA, FC, AD2ME TIEMPO DE REALIZACIÓN NO ERA OBJETIVO EN GENERAL, ANTÍGENOS NO PURIFICADOS NÚMERO DE PASSOS VARIABLE, NAO ERA FINALIDAD UTILIZACIÓN CLÁSICA COSTO VARIABLE (1,00 US$/TEST)NO ELEVADO

25 SEROLOGY IN NON-TREATED CHAGASIC PATIENTS FOLLOW UP OF CHRONIC PHASE, CARDIAC FORM, NON TREATED PATIENT MJS, female, 32 sera collected during 23 years DateAgeYeELISAIFIHAIBIOFIOWIEIgMRR 1508782302.4640323.33.08.2<5P 1810822743.11280325.67.1P 09059641173.6128032P 14079742192.61280167.04.47.5<5P 10129742192.52560328.04.68.3P 23109843202.21280327.95.08.5P 08049944202.52560325.73.77.0P 22119944212.61280168.25.37.8P 28060045212.52560648.15.67.4P 03040146223.12560328.45.17.5P 02010246232.92560326.44.37.5P

26 SEROLOGY IN NON-TREATED CHAGASIC PATIENTS FOLLOW UP OF CHRONIC PHASE, CARDIAC FORM, NON TREATED PATIENT ICD, female, 32 sera collected during 13 years DateAgeYeELISAIFIHAIBIOFIOWIEIgMRR 1810885503.551202567.68.06.940P 0407976495.951205128.25.27.220P 0408976493.425605128.44.580P 0309976493.925602568.37.3160P 0902986494.751205128.57.480P 1703986493.451202568.17.540P 24119865105.551205129.96.27.220P 22119966116.5999910249.97.57.9160P 22050066114.3512010249.97.47.680P 07060167127.151202568.83.97.35P 14110168136.551205129.97.56.6160P

27 DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS TESTS SEROLÓGICOS CONVENCIONALES Valores em la población no infectada e infectada TEST RESULTADO NEGATIVO INDETERMINADO POSITIVO ELISA D.O./P.CORTE 1,1 IFI TITULO 1/40 HAI(2ME) TITULO 1/8-1/10 (Valores dependen del kit y de los controles de cada laboratório)

28 Procedimientos con resultados obtenidos con dos tests convencionales para detección de infección por T. cruzi PP PB BB BN NN REPETIR (ambos tests) PP PB BB BN NN P B N Suero Positivo Suero Negativo Sangre liberada No chagásico 3o test Excluir Sangre Indivíduo infectado 3o test 1) Descartar la sangue 2) No comunicar que está infectado (reacción cruzada?) 3) Enviar para Laboratorio de referencia o correlación clínica o tests parasitológicos (menos de 5% de las muestras)

29 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE LA ENF. CHAGAS DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR T. cruzi RESULTADOS INCONCLUSIVOS - Utilizando apenas serologia convencional (ELISA, IFI, HAI) - De 7.849 sueros, 4.800 (61,2%) reactivos y 2.194 no reaactivos - Apenas 133 (1,7%) inconclusivos - Un teste dudoso, uno negativo y un positivo o dos a tres dudosos - Detectadas las causas en 63 (47,5%) - Leishmaniosis en 26%, tratados en 14%, fase aguda en 3%, transferencia pasiva en 3% y hepatitis en 1,5%.

30 DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO T. cruzi OBSERVAÇÕES DURANTE USO CORRETO DE TESTES CONVENCIONAIS - PROBLEMAS DE ESPECIFICIDADE SENSIBILIDADE - RESULTADOS DUVIDOSOS - DIMINUIÇÃO DE CUSTOS - DIMINUIÇÃO DE TEMPO DE REALIZAÇÃO - DISPENSA DE EQUIPAMENTO DE LEITURA - POSSIBILIDADE DE AUTOMAÇÃO

31 DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO T. cruzi COMPARAÇÃO DE SOROLOGIA CONVENCIONAL, EPIDEMIOLOGIA E DADOS CLÍNICOS COM KITS DE ELISA DISPONÍVEIS. Soros Brasil (T. cruzi 2) TESTE Ag Suporte Tempo Sensib. Especif. ELISA CONVENCIONAL epi bruto  placa 7 h 99,5% 92,5% ELISA BIOMANGUINHOS epi bruto  placa 3 h 99,7% 97,0% BIOLAB epi bruto  placa 2 h 99,4% 98,5%

32 DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO T. cruzi SOLUCOES PARA PROBLEMAS IDENTIFICADOS - NA ESPECIFICIDADE: MELHORAR ANTIGENOS – PURIFICADOS (90, 72, 25, 50) – RECOMBINANTES (CRA, FRA, A13, H49, Ag1, JL7 ETC) – PEPTIDIOS SINTÉTICOS - NA RAPIDEZ: – SUPORTES GEL, MEMBRANAS NITROCELULOSE –DISPENSA DE EQUIPAMENTO: LEITURA OLHO NU: COR, BANDA

33 SITUAÇÃO ATUAL DA DOENÇA DE CHAGAS DIAGNOSTICO LABORATORIAL SOROLÓGICO Novos testes visando aumentar especificidade e/ou diminuir tempo: - Recombinantes, peptídios sintéticos - Suportes: polímeros, membranas - Testes rápidos de utilidade em serviços com pouca demanda - Nem todos automatizáveis, geralmente custo maior

34 DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO T. cruzi TESTE IDEAL TESTE DIAGNÓSTICO IDEAL: SENSIBILIDADE 100% ESPECIFICIDADE 100% POUCOS PASSOS/ETAPAS RESULTADO EM TEMPO MINIMO: RAPIDO DISPENSA DE EQUIPAMENTO POSSIBILIDADE DE AUTOMAÇÃO CUSTO BAIXO

35 DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO T. cruzi TESTES NAO CONVENCIONAIS ANTIGOS (1960-1985) PRECIPITACAO: BAIXA SENSIBILIDADE, SO FASE AGUDA LISE MCo: DIFICULDADE OPERACIONAL AGLUTINACAO PARTICULAS LATEX: BAIXA ESPECIFICIDADE FLOCULACAO: CUSTO ELEVADO RADIOIMUNOENSAIO: RIPA: DIFICULDADE RADIOISÓTÓPOS ALGUNS RAPIDOS (LATEX) NENHUM ATENDEU AO USUARIO

36 DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO T. cruzi TESTES NÃO CONVENCIONAIS RECENTES NEM TODOS RÁPIDOS VÁRIOS PRECISAM EQUIPAMENTO DÍFICIL OBTENÇÃO FALTA DE DISPONIBILIDADE / COMERCIALIZAÇÃO EM GERAL CUSTOS MAIORES

37 DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO T. cruzi ALGUNS EXEMPLOS DE NÃO CONVENCIONAIS A) NÃO COMERCIALIZADOS - NÃO DISPONÍVEIS - A&T: QUIMIOLUMINÔMETRO DE MICROPLACAS (CUSTO) Ag PURIFICADO, NÃO RAPIDO - CITOMETRIA DE FLUXO (CUSTO) Ag TRIPO DIFÍCIL OBTENÇÃO, NÃO RÁPIDO B) COMERCIALIZADOS: DIFICULDADE AUTOMAÇÃO - INNOLIA: NÃO RÁPIDO, CUSTO ELEVADO RESULTADOS DE DIFÍCIL INTERPRETAÇÃO - GADOR: - NÃO RÁPIDO, CUSTO ELEVADO

38 DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO T. cruzi TESTES RÁPIDOS: DIFICULDADE DE AUTOMAÇÃO 1) CHEMBIO(USA): SENSIBILIDADE MENOR 10/20 MIN=RAPIDO, CUSTO 1 US$/TESTE 2) PaGIA(SUIÇA): SENSIBILIDADE MENOR, FALSOS POSITIVOS, 20 MIN = RÁPIDO, PRECISA CENTRIFUGA ESPECIAL(BS) 3) IMUNOCOMB (ISRAEL): SEMI-RÁPIDO: UMA HORA, DEDICAÇÃO TOTAL, POUCAS AMOSTRAS, SENSIBILIDADE/ESPECIFICIDADE OK 4) TESA-BLOT (BRASIL): SEMI-RÁPIDO: TRES HORAS, DEDICAÇÃO TOTAL, POUCAS AMOSTRAS, SENSIBILIDADE/ESPECIFICIDADE OK

39 SITUAÇÃO ATUAL DA DOENÇA DE CHAGAS DESEMPENHO DE TESTE RÁPIDO PaGIA, DIAMED 3 Testes convencionais 3 Testes positivos 3 testes negativos total PaGIA positivo 2.750 50 2.800 PaGIA negativo 53 1.432 1.485 Total 2.803 1.482 4.285 Especificidade: 96,6% Sensibilidade: 98,1%

40 DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO T. cruzi NOVOS TESTES DESEMPENHO DE NOVOS TESTES EM COMPARAÇÃO COM SOROLOGIA CONVENCIONAL, SOROS COM EPIDEMIOLOGIA E MARCADOR CLÍNICO nome do teste antígeno suporte tempo sensib. especif LISE MCo tripo Neubauer 3 h variabilidade CITOMETRIA DE FLUXO tripo Citometria --- elev. elev. A&T purificado microplaca --- elev. elev. CRA-FRA recombinante ELISA 3 h elev. elev. BIOLAB purificado ELISA 2 h elev. elev. INNOLIA recombinantes membr.nitr --- elev. elev. QUALICODE recombinantes membr.nitr 3 h elev. elev. CHEMBIO recombinantes membr.nitr 10 m 97% 98% TESA-BLOT purificado membr.nitr 3 h elev. elev. PaGIA peptídios polim/gel 20 m 98% 97% IMUNOCOMB recombinantes membr.nitr 2 h elev. elev.

41 SITUAÇÃO ATUAL DA DOENÇA DE CHAGAS DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO T. cruzi EM CADA SITUAÇÃO 1)DIAGNÓSTICO DE PACIENTE - Encaminhado por médico, visando esclarecer etiologia - Interessa uso de testes de elevada especificidade - Evitar falso positivo, com consequencias médico-legais - Uso de dois testes de princípios diferentes, convencionais ou um convencional e outro rápido. - Se ambos positivos, em título elevado, liberar resultado

42 SITUAÇÃO ATUAL DA DOENÇA DE CHAGAS DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO T. cruzi EM CADA SITUAÇÃO 2) EXCLUSÃO DE DOADOR - Serviço de hemoterapia, objetivo: sangue de boa qualidade - Interessa uso de testes de elevada sensibilidade - Evitar falso negativo, com consequencias médico-legais - Uso de dois testes de princípios diferentes, convencionais: ELISA obrigatório + IFI ou HAI ou teste rápido - Uso de um teste, ELISA, só se controle de qualidade externo - Se ambos NEGATIVOS, liberar resultado

43 Proficiency serological panels are produced and sent three times a year to all public blood banks for the markers: Chagas Disease Syphilis Hepatitis B and C HTLV-I and II HIV-1 and 2 NEQAP – Process

44 SITUAÇÃO ATUAL DA DOENÇA DE CHAGAS DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO T. cruzi EM CADA SITUAÇÃO 3)DIAGNÓSTICO DE TRANSMISSAO VERTICAL (CONGÊNITO) - Encaminhado por pediatra, visando esclarecer transmissão - Assegurar que mãe é infectada: sorologia prévia (pré-natal) ou, sorologia no sangue do cordão umbilical: se negativo, não é - Procurar parasito no recém nascido (micro-hematócrito) - Testes sorológicos positivos, apenas indicam a transferencia materna - IgM por IFI não dá segurança. Anti-SAPA não comercializável - O correto é advertir ao médico para nova coleta aos seis meses: - Se existe IgG, houve transmissão e deve ser tratado.

45 DOENÇA DE CHAGAS – TRIAGEM GESTANTES GOIAS - Fluxo de gestantes diagnosticadas e confirmadas - De abril 2004 a abril 2011 = 7 anos = 1.773 + 26 D - 910 só confirmacao 1ª. Coleta soro no município - 889 compareceram no lab. Chagas HC, UFG (49,4) - 584 (65,7%) compareceram consulta -Perfil: média idade: 29 anos -ECG normal: 360 (61,6%) -ECG inespecifico: 128 (21,9%) (ARV, EV, BS, TS) -ECG card.leve: 93 (15,9%) (88 com BRD) -ECG card. Grave: 0,5%)

46 SITUAÇÃO ATUAL DA DOENÇA DE CHAGAS SEROLOGIA EN LACTANTES DE MADRES INFECTADAS -RESULTADOS OBTENIDOS EN 56 LACTANTES - Suero del primer mes: títulos muy elevados, similares a los de la madre: (n=17) IFI 1.280 Elisa: 2,6 HAI 256 PaGIA pos - Suero del segundo mes: IFI 320 Elisa: 1,5 HAI 16 PaGIA variab - Suero del tercer mes: IFI 80 Elisa: 1,2 HAI 8 PaGIA variab - Suero del cuarto mes: IFI 40 Elisa: 0,6 HAI 4 PaGIA neg - Suero del 6o.mes(n=13):IFI 10 a 40 Elisa: 0,6 HAI <4 PaGia neg - Suero del 7o. mes(n=9): IFI <10 Elisa 0,4 HAI <2 PaGIA neg - Suero del 8o. mes(n=8): IFI<10 Elisa 0,4 HAI<2 PaGIA negativo

47 SITUAÇÃO ATUAL DA DOENÇA DE CHAGAS DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO T. cruzi EM CADA SITUAÇÃO 4) INQUÊRITO SOROEPIDEMIOLÓGICO - Visa aferir prevalência da infecção ou verificar sucesso de profilaxia - Suporte em papel-filtro: de boa qualidade - Interessa uso de testes de elevada sensibilidade - Em geral ELISA + IFI

48 CHAGAS DISEASE: SEROLOGICAL SURVEY EXAMPLE: NATIONAL SURVEY IN BRAZIL (2001-2008) - Purpose: effect of insecticide spraying from 1975-1986 - Candidates: only born after 1985= less than 5 years old - All rural municipalities of Brazil. Estimated sample size: 150.246. Nr.samples collected: 105.813. Validated: 104.954 - Positive samples: 104 (0.1%) > collect sera child + mothers - 1)41 only positive mothers: passive transmission - 2)20 child and mother confirmed: congenital - 3)11 only child: vector transmission (areas free of T.infestans) - 4)1 mother dead. 18 not confirmed. 13 not found. - CONCLUSION: wide success of insecticide. -(Data project FUNASA/FUNEPU, coordination Prof. Aluisio Prata, published RSBMT, 2011)

49 SITUAÇÃO ATUAL DA DOENÇA DE CHAGAS DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO T. cruzi EM CADA SITUAÇÃO 5)DIAGNÓSTICO DE FASE AGUDA OU REATIVAÇÃO - Encaminhado por médico, visando esclarecer diagnóstico - Fase aguda vetorial, transfusional, via oral, Aids, transplante, acidente de laboratório. - Por definição, fase aguda ou reativação, tem parasitos - Procurar parasitos, se não houver, tentar IgM e IgG - Se imunosupressão intensa, pode haver parasitos no líquor.

50 SITUAÇÃO ATUAL DA DOENÇA DE CHAGAS DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO T. cruzi EM CADA SITUAÇÃO 6) SEGUIMENTO DE INFECTADO TRATADO - Encaminhado por médico, visando cura - A cura é possível em 100% dos congênitos, 60% dos agudos e crianças e 25% dos adultos, após benzonidazol x 60 dias - O critério de cura é a ausência de anticorpos presentes antes da quimioterapia - O prazo da viragem é de meses em congênitos, anos em agudos/crianças e décadas em adultos - Por isso imprescindível conservar soros anteriores em glicerol - Proceder em paralelo com os soros anteriores e o atual

51 SITUAÇÃO ATUAL DA DOENÇA DE CHAGAS DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR T. cruzi EN CADA SITUACIÓN SEGUIMIENTO DE INFECTADO TRATADO - Cuestiones éticas -Tratar o no tratar? -Hay medicamentos (Bz-Nf) : curan 100% de los congénitos -Hay indicaciones precisas (F.aguda, niños, accidente, transplante) -En fase crónica tardia es polémico pero no está contraindicado -Hay evidencias de cura en 5 a 25% de los crónicos -Hay pacientes (donantes) que lo exigen -Hay exigencias que deben ser seguidas

52 EVALUACIÓN POST-TRATAMIENTO ETIOLÓGICO SEGUIMIENTO DE INFECTADO TRATADO Adesión en Policlínica de Chagas en Goiania - De 100 adultos, tratados entre 1999 y 2005: - 13 abandonaron el tratamiento, mayoria hombres 21 a 30 años - 27 reacciones colaterales, 25 dermopatia y 2 polineuritis -60 completaron el tratamiento de 60 dias -Conclusión: discutir caso a caso

53 EVALUACIÓN POST-TRATAMIENTO ETIOLÓGICO SEGUIMIENTO DE INFECTADO TRATADO Condiciones y protocolo necesário - Certificarse de duración adecuada de Bz (para T.cruzi 2, más de 30 dias) - Seguimiento parasitológico deseable, si existe (pocas institucioners en el mundo) (Brasil xeno: sólo BSB y GYN; hemocultivo: BH, POA, GYN) PCR caótico (= 1989 con Ag recombinantes: todos tienen el mejor) urge estudio multicentrico (falsos positivos pululan, reacciones cruzadas con LTA y con sueros dudosos). Después, elegir el mejor y comercializar - Recombinantes: algunos siguen positivos después de convencional negativa

54 EVALUACIÓN POST-TRATAMIENTO ETIOLÓGICO 4) SEGUIMIENTO DE INFECTADO TRATADO: tener em cuenta: -Serologia convencional (por ahora), antígenos purificados mejor que recombinantes? --Premisa 1: infectado tiene el mismo nivel de anticuerpos, si no tratado (desde que se use el mismo lote del mismo kit, comparando con el 1er. Suero) - Necesário concluir con estudios em paralelo: suero antes y después (problemas de conservación, estoque, seroteca) - No esperar conversiones antes de los 10 años para T.cruzi 2 (Brasil Central) -Reconocer comportamientos diferentes según regiones (niños infectados con T. cruzi 1 negativan em menos de 1 año en fase crónica reciente (Caracas, 2005, MSF)

55 EVALUACIÓN POST-TRATAMIENTO ETIOLÓGICO 4) SEGUIMIENTO DE INFECTADO TRATADO: conceptos - Concepto de Cancado: si infectado tiene parásitos y anticuerpos, para estar curado, tienen que desaparecer ambos. Cesa la causa y el efecto, posteriormente. - Por ende: si xeno o hemocultivo positivo: falla terapéutica: afastar causas de falso positividad, que las hay (Blastochritidia, T.rangeli, etc.) - Parasitemia en no tratado, baja. Em tratado, conocido efecto parasiticida. Resultado negativo, NINGUN VALOR. Positivo: VALOR ABSOLUTO. (y PCR?) --Premisa 2: si habia Ac y después del tratamiento no hay más: CURA - Posiblemente (hay que probarlo) si hay caída de títulos, está em el “camino para la cura”? Creemos que sí.

56 SITUAÇÃO ATUAL DA DOENÇA DE CHAGAS DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO T. cruzi EM CADA SITUAÇÃO 4) SEGUIMENTO DE INFECTADO TRATADO 50 dias de inicio sintomas - Exemplos de viragem de títulos: Fase aguda. IgM 1o. Soro 640. Subclasses <10 DataIdadeELISAIFIHAI HAI+2ME ELISA Biolab ELISA Fiocruz 270481101.416064161.26.2 110581101.7128032-3.54.2 070781101.0<1016<81.64.3 280482111.2<104-1.12.3 190686150.5<10<2-0.50.6 100293210.8<1016<80.10.8 070596250.9401640.40.6

57 SITUAÇÃO ATUAL DA DOENÇA DE CHAGAS DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO T. cruzi EM CADA SITUAÇÃO 4) SEGUIMENTO DE INFECTADO TRATADO - Exemplos de viragem de títulos: Fase aguda VRSA DataIdadeELISAIFIHAI HAI+2ME ELISA Biolab ELISA Fiocruz 280683360.710<4-1.10.8 010783361.5808<80.61.2 150983360.71608<81.2- 110785382.264064165.1- 210786392.516064323.4- 140788413.164032-4.75.1 090903563.3256064-8.56.4

58 EVALUACIÓN POST-TRATAMIENTO ETIOLÓGICO 4) SEGUIMIENTO DE INFECTADO TRATADO: resultados (Rassi) - Desde 1970 pacientes en protocolo com xenodiagnóstico y serologia seriados: - primero, resultados negativos en 60% de agudos a los 5 años com Bz (similar a otros) - después, algunos resultados similares sólo em niños tratados, seguidos 10 años, no en adultos: porque? Ferreira (pediatra) en Uberaba encuentra lo mismo. - posteriormente, algunos adultos tratados, con serologia negativa después de 20 años. - conclusión: todos pueden curar, es uma cuestión de tiempo. - origen a 2 estudios multicentricos: Andrade y Sosa-Estani, 1989, que comprueban hipótesis en estudios doble ciego.

59 EVALUACIÓN POST-TRATAMIENTO ETIOLÓGICO 4) SEGUIMIENTO DE INFECTADO TRATADO: resultados (Rassi) - De 50 em Fase crónica reciente, 10 com xenodiagnóstico positivo - 19 curados y 21 que esperan, serol. Oscilante o positiva - De 185 em fase crónica de larga duración: -15 excluídos por reacciones colaterales o abandono -17 obitos -21 com xenodiagnóstico positivo, falla terapéutica (20%) - 27 curados -55 em investigación, com serologia oscilante o positiva

60 EVALUACIÓN POST-TRATAMIENTO ETIOLÓGICO 4) SEGUIMIENTO DE INFECTADO TRATADO: resultados (Anis Rassi) ELECCION DE ESQUEMAS TERAPÈUTICOS CON Bz, Tc IIb -ESQ. DOSIS TIEMPO EDADDER. POLIN.SEGUIMIENTO -A:5mg30 dias13 adultos16% 0% 8 0 -B:10mg60 dias55 ninos16%16%4826 -C:8mg60 dias23 adultos27%$55%$15 4 -D:5mg60 dias50 adultos12%20%3711 -E:3,5mg50 dias 9 adultos42% 0% 3 0 -F:3,5mg90 dias10 adultos50%10% 5 0 -Total:160 -Tolerancia X eficàcia: menos efectos colaterales y mayor eficàcia: esq. D (ad.)

61 DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO T. cruzi RECOMENDACIONES (1) -DIAGNÓSTICO DE CASO: DOS TESTS, UNO PUEDE SER RÁPIDO -SERVICIO DE HEMOTERAPIA: UN TEST DE ELEVADA SENSIBILIDAD: ELISA, DESDE QUE: a)CON CONTROL CALIDAD DE EQUIPAMIENTO, b)CON CONTR. CALIDAD TEST Y CADA LOTE, c)CAPACITACIÓN DE PERSONAL (CONTÍNUO) d)EVALUACIÓN EXTERNA (mínimo 3xAÑO)

62 DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO T. cruzi RECOMENDACIONES (2) - ENCUESTAS SERO-EPIDEMIOLÓGICAS: DOS TESTS DE PRINCIPIOS DIFERENTES Y ELEVADA SENSIBILIDAD (IFI+ELISA) - CONGÉNITO: COMO CASO, A LOS SEIS MESES DE EDAD. SAPA PUEDE AUXILIAR - CRITÉRIO DE CURA : SEROLOGIA, MÁS DE UNO, EN MAS DE UNA COLECTA. SI POSIBLE, UNO NO DISPONIBLE (investigación)

63 DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO T. cruzi CONCLUSIONES - DIAGNÓSTICO 1) NO TENEMOS TEST IDEAL 2) LOS MEJORES NO SON RAPIDOS NI DISPONIBLES 3) LOS RÁPIDOS NO DEBERIAN SER UTILIZADOS COMO TEST ÚNICO 4) LA TENDENCIA ES DE MEJORAR EL DESEMPEÑO 5) DIFICULTAD EN OBTENER 100% DE ESPECIFICIDAD Y DE SENSIBILIDAD 6) DEBE ADECUARSE EL TIPO DE TEST A LOS OBJETIVOS

64 CRITÉRIOS DE CURA EN LA INFECCIÓN POR T. cruzi CONCLUSIONES - CURA 1) ES POSIBLE LA CURA EN LAS DIFERENTES FASES Y FORMAS 2) LOS TESTS PARASITOLÓGICOS (SI +) SÓLO ASEGURAN FALLA 3) LA EVOLUCIÓN CLÍNICA NO TIENE UTILIDAD 4) EL ÚNICO CRITÉRIO ES LA AUSENCIA DE ANTICUERPOS, QUE ESTABAN PRESENTES ANTES DEL TRATAMIENTO 5) ESA AUSENCIA SE MIDE POR SEROLOGIA CONVENCIONAL 6) HAY QUE DEMOSTRAR LA UTILIDAD DE NUEVOS TESTS 7) HAY QUE DEMOSTRAR QUE UNA DISMINUCIÓN DE LOS TÍTULOS TENGA VALOR DE CURA

65 DOENÇA DE CHAGAS INFORME CLÍNICO Não estoura como as bombas nem soa como os tiros. Igual que a fome, mata calando. Como a fome, mata aos calados: aos que vivem condenados ao silêncio e morrem condenados ao esquecimento. Tragédia que não faz barulho, doentes que não pagam, doença que não vende. A doença de Chagas não é negócio que atrai a indústria farmacêutica, nem é assunto que interesse aos políticos nem aos periodistas. Escolhe as suas vítimas entre os pobres. Vai mordendo e, lentamente, pouco a pouco, vai acabando com elas. As suas vítimas não tem direitos, nem dinheiro para comprar os direitos que não tem. Nem sequer tem o direito de saber de que morrem. (Eduardo Galeano, escritor uruguaio)

66 COLLABORATORS / PARTNERS OF RESEARCH, CHAGAS DISEASE Goiânia:Dr. Joffre M. de Rezende (Gastroenterology) Dr. Anis Rassi (Cardiology) Dr. Helio Moreira (Proctology) Dr. Ênio Chaves de Oliveira (Surgery esophagus and colon) Dra. Dayse Elizabeth Campos (Cardiology) Dra. Maria da Glória Merheb Vaz (Gastroenterology) Dra. Rita Francis G. y |R. Branco (Cardiopediatry) Dra. Neusa G. Leal Marra (Cardiology in obstetrics) Psic. Auta Mendes (Psicology) Dr. Ionizete Garcia da Silva (xenodiagnosis) (IPTSP, UFG) Dra. Ana Maria de Castro (hemoculture) (IPTSP, UFG) São PauloDra. Nobuko Yoshida (Unifesp) Dr. José Franco da Silveira (Unifesp) Dra. Eufrozina S. Umezawa (USP) Rio Jan.Dr. Octávio Fernandes (Fiocruz) UberabaDr. Aluisio R. Prata (FM Triângulo Mineiro) U. S. A.Dr. Miercio Pereira (markers) U. K. Dr. Michael A. Miles (strains)