TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS Módulo 2-Componente 3 FUNDAMENTO DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ANTITUBERCULOSIS ACORTADO Sesión 1

Lluvia de Ideas ¿Qué queremos lograr con el tratamiento de la TB? ¿Cuáles son las drogas de primera línea? ¿Cuántas de éstas necesitamos para curar la TB? Utilizar estas preguntas para la lluvia de ideas al inicio de la sesión , se sugiere mantener oculta

Índice Objetivos del tratamiento Poblaciónes Bacilares Drogas antituberculosas Acción de las drogas antituberculosas Fases del tratamiento Modalidades de administración: Importancia tratamiento directamente observado

Objetivos del tratamiento Curar al paciente de la tuberculosis. Evitar que el paciente fallezca de una TB activa o de sus complicaciones. Evitar las recaídas. Disminuir la transmisión de la TB a otras personas. Evitar la resistencia a medicamentos antituberculosis.

Fundamentos en el tratamiento de la TB (bases bacteriológicas) Se tienen en cuenta tres propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosos: su capacidad bactericida, su capacidad esterilizante y su capacidad de prevenir la resistencia.

Fundamentos en el tratamiento de la TB (condiciones necesarias) Utilizar una combinación correcta de tres o más medicamentos antituberculosos, para prevenir la aparición de resistencia a estos medicamentos. Dosis correctamente prescritas. Que el paciente tome regularmente los medicamentos, bajo supervisión directa. Duración suficiente del tratamiento (6 a 8 meses), para prevenir la recaída de la enfermedad una vez terminado el mismo.

UBICACIÓN Y TAMAÑO DE LA POBLACIÓN BACILAR EN LESIONES DE 2 cm DE DIÁMETRO Paredes Cavitadas Restos de células inflamatorias y parénquima pulmonar. Multiplicación fácil. Población bacilar muy abundante No (108-1012) Macrófagos. Multiplicación lenta y difícil. Población. pH ácido No. (105). Caseum Multiplicación ocasional por breves lapsos. Población escasa No. (105). Baja tensión parcial de O2. Centro caseificado del nódulo fibroso, a veces calcificado. No hay multiplicación. Población muy escasa No. (103). I) Extracelular II) Intracelular III) En el Caseum IV)En Nódulo Fibróticos

Dinámica de Grupo Colocar en la pared los nombres de los 5 medicamentos de primera línea. Añada una que sea ninguno (no aplica) Divida los participantes en 4 grupos Distribuir las siglas y propiedades de los medicamentos entre los diferentes grupos para que la distribuyan pegandolas debajo de cada medicamento En plenaria se discuten los resultados Se sugiere mantener oculta

Drogas Antituberculosis de Primera Línea DPL Sigla Propiedades Isoniacida H Bactericida (mayor poder) Rifampicina R Pirazinamida Z Estreptomicina S Etambutol E Bacteriostático

Multiplicación activa SUBPOBLACIONES BACILARES ACTIVIDAD SELECTIVA DE LAS DROGRAS SOBRE LAS SUB POBLACIONES BACILARES Numerosa Multiplicación activa ph alcalino neutro Moderada Multiplicación lenta pH ácido Escasa Multiplicación esporáidca Sin multiplicación EXTRACELULAR INTRACELULAR EN LESIONES CASESOSAS EN FOCOS FIBRO- TICOS O CALCIFI- CADOS ISONIACIDA Estreptomicina Rifampicina PIRAZINAMIDA RIFAMPICINA Isoniacida (SISTEMA INMUNE)

Propiedades de Drogas Antituberculosis de Primera Línea Isoniacida (H) Actúa sobre poblaciones de multiplicación activa extracelulares Más alto poder bactericida Rifampicina(R) Actúa sobre las bacterias de multiplicación esporádica Previene las recaídas, Necesaria para reducir duración del tratamiento Pirazinamida(Z) Actividad al interior del macrófago (lisosomas, fagolisosomas)., ph ácido Acción esterilizante.

NUCLEO BASICO DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUBERCULOSA Isoniacida (H) Rifampicina(R) Pirazinamida(Z)

¿Porqué se usa el Etambutol? Se asocia a medicamentos bactericidas más potentes para evitar la emergencia de bacilos resistentes. En países con tasas de resistencia inicial a la isoniacida mayor o igual a 4% se debe incluir el etambutol en el esquema acortado. La tasa de resistencia inicial a H de nuestro país es de 19%

Fases en el tratamiento Una primera fase diaria de ataque intensivo para reducir rápidamente la población bacilar inicial y prevenir la resistencia (fase bactericida). Continuar con una segunda fase de sostén o consolidación (tres veces por semana) por tiempo suficiente para la eliminación de los bacilos persistentes y evitar las recaídas (fase esterilizante).

Clasificación de los medicamentos antituberculosos PRIMERA LÍNEA SEGUNDA LÍNEA Isoniacida(H) Rifampicina(R) Pirazinamida(Z) Etambutol(E) Estreptomicina(S) Kanamicina(Km) Amikacina(Am) Capreomicina(Cm) Etionamida(Eto)Protionamida(Pto) Cicloserina(Cs) Ac. Paraminosalicílico(PAS) Quinolonas(Ofloxacina(Ofx),Levofloxacina(Lfx), Gatifloxacina(Gfx Moxifloxacina(Mfx)

¿Cuántas Drogas de Segunda Línea son necesarias para un buen tratamiento de la TB-MDR? 2,3,4,5,6,7,8,9,10……

GRUPOS DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS CLASE DROGAS 1 Orales Primera Línea Isoniacida (H), Rifampicina (R), Etambutol (E), Pirazinamida (Z) 2 Inyectables Kanamicina (Km) Amikacina (Am), Capreomicina (Cm), Estreptomicina (S) 3 Fluorquinolonas Moxifloxacina(Mfx),Levofloxacina,(Lvx) Ofloxacina (Ofx) 4 Otras DSL Bacteriostáticas Etionamida(Eto)- Protionamida,(Pto) Cicloserina-(Cs)Tericidona,(Trd), Ac. Paramino-salicílico( PAS) 5 Posibles Agentes Reforzantes Clofazimina,(Cfx) Linezolid,(Lzd), Amoxiicilina/clavulanato(Amx/Clv,) Tioacetazona,(Thz) Imipemen/cilastatin(Ipm/Cln), altas dosis de isonicida,(altas dosis H)*Claritromizina(Clr) *Dosis altas de H: 16-20 mg/Kg/día

¿Cuántas Drogas de Segunda Línea son necesarias para un buen tratamiento de la TB-MDR? “El esquema debe incluir por lo menos 4 drogas con certeza de efectividad”

Lluvia de ideas Preguntar sobre las modalidades del tto de la TB Ambulatorio DOT Duración Dosis unica Alimentos

Modalidad en administración del tratamiento(1/4) Supervisado en boca, por el personal de salud en el 100% de los casos. En casos estrictamente necesarios: promotores de salud, previamente capacitados y bajo supervisión. Baciloscopías de control mensuales y cultivos en los casos que lo ameriten.

Modalidad en administración del tratamiento(2/4) Ambulatorio e integrado a los servicios generales de salud . Horario de administración del tratamiento flexible, pero siempre administrar todos los medicamentos juntos. Para un mejor tratamiento, los establecimientos de salud, deben establecer su área de influencia, para ingresar al PCT a todas las personas enfermas con tuberculosis que vivan en ella.

Modalidad en la administración del tratamiento(3/4) La hospitalización por tuberculosis se limitará exclusivamente a pacientes con formas clínicamente graves o complicaciones de la enfermedad. Tan pronto como cese el motivo de su internamiento, serán referidos con un resumen clínico del caso, fotocopia de la tarjeta de tratamiento y hoja de referimiento al establecimiento de salud del área de residencia del enfermo para la continuación del tratamiento ambulatoriamente

Modalidad en la administración del tratamiento (4/4) Posibles causas de ingreso: Insuficiencia respiratoria aguda Infecciones respiratorias sobre agregadas Hemoptisis importante Neumotórax espontáneo Reacción Adversa a Fármacos Antituberculosis (RAFA) grave Desnutrición severa Presencia de enfermedades que por su severidad, al asociarse con tuberculosis, pongan en riesgo de morir al paciente (VIH/SIDA, diabetes mellitus, insuficiencia hepática y/o renal u otras) Tuberculosis Drogorresistente

RECETA PARA UN BUEN CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO Tratamiento gratuito. 100% de supervisión del tratamiento. Optima relación personal de salud / paciente. Facilitación del acceso al tratamiento: Infraestructura. Disponibilidad horaria.

CONDICIONES OPTIMAS PARA PROVOCAR FRACASOS TERAPEUTICOS 1. Esquemas de tratamientos inadecuados: Dosificación insuficiente. Monoterapia evidente o encubierta Tratamiento irregular. Autoadministración de tratamiento. 2. Escasa cobertura de servicios de salud.

Derechos reservados : Documentos Técnicos PNCT- DOR- 2011 Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Edificio Ministerio de Salud Pública (MSP), 2do. piso. Dirección : Av. Tiradentes, Esq. Héctor H. Hernández, (Antigua San Cristóbal) Ensanche la Fe, Santo Domingo, República Dominicana Teléfono: 809-541-3121 . Exts. 2438/39/44 Teléfono Directo: 809-732-8046 Fax: 809-541-3422 Email: pnct@salud.gob.do Diagramación: Daniel Emilio Pena, Digitador Fecha Ultima Revisión: Agosto del 2011. R.D