Trastornos Del Movimiento Inducidos Por Drogas Francisca Montoya Salvadores Residente de Neurología Universidad de los Andes

Introducción Perfil Temporal Fenomenología Agente 1952  Clorpromazina para EQZ  Rx extrapiramidales 70`  “Trastornos del movimiento inducidos por drogas” Perfil Temporal Agudo (hrs a días) Subagudo (días a semanas) Crónico (terapia largo plazo) Fenomenología Distonía Diskinesia Temblor Parkinsonismo Mioclonus Acatisia Tics Corea Agente Bloqueadores dopamina Antidepresivos Antiepilépticos Drogas recreacionales Agentes tóxicos

NLP Efectos Anticolinérgicos (Bloqueo Re Musc) Boca seca, Visión borrosa, Constipación, FC Efecto Antiadrenérgico (Bloqueo Reα-1) HO, FC, sedación Efecto Antihistamínico Sedación, peso Efecto Antidopaminérgico (Bloqueo ReD2 mesolímbicos) Sd inhibición conducta Efecto Antidopaminérgico (Bloqueo ReD2 hipotalámicos) Prolactina, galactorrea Efecto Antidopaminérgico (Bloqueo ReD2 GB) Distonias agudas, PKS, sd NLP maligno, diskinesias tardias, acatisia

Reacciones distónicas agudas ♂ jóvenes con historia reciente de psicosis e inicio de altas dosis bloqueadores de dopamina. Uso OH  50% primeras 24hrs y 90% primeros 5 días Á: cabeza y cuello  EEII y tronco early recognition and adequate management leads to usually complete recovery. It is worthwhile to remember that, when facing an acute or subacute movement disorder, DIMD should be high on the list of differential diagnoses, and an extensive medication history is mandatory.

Reacciones distónicas agudas Áreas más afectadas: Distonía oromandibular: trastornos del lenguaje y alimentación + subluxación temporomandibular Otras: Crisis oculogiras, blefaroespasmo, distonías cervicales complejas, distonias focales (distal>proximal), sd. Pisa, opistótonos, distonía laringea aguda

Reacciones distónicas agudas Patogenia  desconocida. Susceptibilidad genética Bloqueo Re Dopa  sobresensibilidad receptor? Eº hipodopaminérgico  Sobreactividad colinérgica E(-) Re M4 muscarínicos en la vía directa Neurolépticos: Típicos: 2,3-60% Atípicos 2-3% Otros: ISRS, opioides, metilfenidato, rivastigmina, albendazol, gabapentina, cetirizina, foscarnet, quinina, propofol, fentanyl, sevofluorano, morfina early recognition and adequate management leads to usually complete recovery. It is worthwhile to remember that, when facing an acute or subacute movement disorder, DIMD should be high on the list of differential diagnoses, and an extensive medication history is mandatory.

Reacciones distónicas agudas Tratamiento: Anticolinérgicos IM o EV Biperideno (2,5-5mg), Prociclidina (5-10mg), Benzotropina (1- 2mg), Trihexifenidilo (2,5-5mg), Difenhidramina (25-50mg) BDZ single episode of ADR are at higher risk for future dystonic reactions when exposed to other DRBs. worth discussing a prophylactic approach using low-dose oral anticholinergics

Acatisia Manifestación extrapiramidal más frecuente asociada a bloqueadores de dopamina (21-75%) Aguda, crónica o presentación tardía Inicio, amento de dosis o cambio a drogas de > potencia Componente subjetivo Ansiedad, irritabilidad, nerviosismo, urgencia mover las EE Componente objetivo Inquietud global, movimientos semipropositivos y estereotipia Puede coexistir con parkinsonismo inducido por drogas

Acatisia Patogénesis Bloqueadores de dopamina Desconocida Bloqueo de dopamina en la vía mesocortical Bloqueo vía nigroestriatal  parkinsonismo asociado Bloqueadores de dopamina NLP típicos >>> Atípicos Otros: ISRS, antiepilépticos, cocaína Reduce al  medicamentos y se suprime al suspenderlos Manejo médico en caso de requerir mantención de NLP Anticolinérgicos, β-Bloqueadores, BDZ, amantadina, mirtazapina, clonidina

Parkinsonismo farmacológico Parkinsonismo de evolución subaguda (3m) con pobre o sin respuesta a antiparkinsonianos (L-dopa, agonistas, anticolinérgicos) Ausencia de criterios diagnósticos: sospecha clínica + relación temporal con el fármaco y mejoría con su suspensión

Parkinsonismo farmacológico Sd. Rígido aquinético simétrico. Temblor y trastornos de la marcha son menos frecuentes (freezing) Bradicinesia como presentación inicial Simétrico Coexistencia con diskinesias oromandibulares Pobre o nula respuesta a L-dopa 30-50% parkinsonismo asimétrico con temblor de reposo!! FR Edad Genética ♀ (63%)

Parkinsonismo farmacológico FAMILIA EJEMPLOS Bloqueadores de dopamina Neurolépticos típicos y atípicos, metoclopramida. Reportes con domperidona* Bloqueadores de canales de Calcio Cinarizina y flunarizina FAES FNT, VPA, Levetiracetam Antidepresivos Litio, IMAO, ISRS Antiarrítmicos Amiodarona Quimioterápicos Arabinósido de Cistosina, ciclofosfamida, vincristina, adriamicina, doxorrubicina, etopósido, paclitaxel Inmunosupresores Prednisona, ciclosporinas, tacrólimus Tóxicos MPTP, pesiticidas organofosforados (paration y malation), manganeso, cianuro, metanol, CO, disulfuro de carbono DIP association with neuroleptics as a consequence of D2 blockade, it was shown that the neurotoxic effect induced by neuroleptics is caused by an alteration of iron transport to the CNS, and subsequent iron deposition in the basal ganglia.7 A recently discovered association is the occurrence of DIP even with the new atypical antipsychotics. . new atypical medications bind transiently to D2 receptors, a condition known as “fast-off D2 theory” Bloq canales Ca: D2 blockade. inhibition of energy-dependent vesicular uptake of dopamine,24 and mitochondrial damages.2 . occurrence of Parkinsonism syndrome elicited by calcium channel blockers (at least 12 months)

Neurosciences 2013; Vol. 18 (3)

J Clin Psychiatry 2004;65[suppl 9]:25–28

Neurosciences 2013; Vol. 18 (3)

Parkinsonismo por Drogas Parkinson Idiopático Síntomas no Motores Hiposmia en PKS desenmascarado por drogas (alteración dopa demostrable) Hiposmia/Ansomia Trastornos del sueño? Trastornos urinarios? Cognición (+) s/patrón específico Ecotomografía Transcraneal (Diferencia No Significativa) VP(-) 85,7% Hiperecogenicidad >90% S:40% E:61% Imágenes del transportador de Dopamina N  PKS postsináptico por drogas aN  degeneración nigroestriatal subclínica desenmascarada por drogas aN Cintigrafía Cardiaca con 123I-MIBG N aN: PKS desenmascarado Unión al transportador dopa Denervación simpática Brigo F, et al., Differentiating drug-induced parkinsonism from Parkinson's disease: An update on non-motor symptoms and investigations, Parkinsonism and Related Disorders (2014)

PKS inducido por drogas Recuperación completa (70%) Desenmascara una EPI (5-15%) Precede una EPI

Captación DAT en 2 pacientes con DIP Captación DAT en 2 pacientes con DIP. A N; B severa redución en estriado derecho: pks desenmascarado por drogas J Clin Neurol 2012; 8, 15-21

Parkinsonismo farmacológico DaTScan N Reducción marcador: PD preclínico  Hipersensibilidad de DCL Manejo: suspender el agente causal Meses  años En general en los primeros 6m Factores protectores Uso de anticolinérgicos o amantadina al iniciar NLP TBQ protector en EPI y PKS inducido por drogas Nicotina estimula varios NT (dopamina, NE, acetilcolina) y tabaco e IMAO-B

Sindrome Neuroléptico Maligno Reacción idiosincrática, severa  letal (20%) Agudo  plateau  recuperación 2-3 semanas 0,07-3,23% uso NLP Bloqueo dopamina NLP, metoclopramida, tetrabenazina, litio Dg. Consenso de Delphi 2011 Otros: leucocitosis, transaminasitis, rabdomiolisis, trastorno renal y de ELP Tratamiento: días a semanas Suspender agente causal  Dopa: Bromocriptina, agonistas, L-dopa (apomorfina para fase aguda) Dantroleno y BDZ: rigidez y rambdomiolisis treatment should be maintained for one to a few weeks and not discontinued too early in view of the risk of early relapse. Electroconvulsive therapy has been advocated by some. The occurrence of NMS increases the risk of a new episode J Clin Psychiatry 2011;72(9):1222–1228

Sindrome Serotoninérgico Condición aguda (primeras 6hrs) inducida por ISRS, SNRI, tricíclicos, IMAOs, litio, opiáceos (fentanyl) y FAEs Clínica: agitación, ansiedad, confusión, euforia, disautonomía, fiebre, FC, PA, FR, diaforesis, diarrea, temblor, acatisia, mioclonias, midriasis, hiperreflexia, rigidez (no severa), clonus, ataxia EEII Manejo Suspender el agente causal Manejo de soporte BDZ* y antagonistas Re 5-HT2A* (ciproheptadina (max 32mg/día), clorpromazina, olanzapina)

Neurol Clin 30 (2012) 309–320

Sindrome Parkinsonismo - Hiperpirexia Empeoramiento del parkinsonismo  akinesia + confusión, fiebre, disautonomía y  CK Suspención terapia anti-PKS: suspención o reducción rápida de la levodopa, agonistas o amantadina Drugs holidays, hospitalizaciones, cx, trauma, infecciones Episodios agudos de akinesia s/cambios de fármacos ¿causa? Recuperación hrs  semanas Manejo Restituir medicación Apomorfina sbc o amantadina EV rápidamente eficaces Pueden agregarse amantadina y dantroleno 1 estudio randomizado que sugiere altas dosis de metilprednisolona EV

Temblor inducido por fármacos Inicio agudo, en relación al inicio o dosis de medicamentos No progresivo, simétrico, postural o de acción Agentes ISRS, litio, tricíclicos, FAEs: VPA, borncodilatadores, amiodarona, inmunosupresores Excluir otras causas: neurológicas (TE) y médicas (hipertiroidismo) Manejo: Reducir las dosis o cambiar a otros agentes Evaluar beneficio/efecto adverso del temblor

Hipercinesias inducidas por drogas Corea, mioclonias y tics inducidos por drogas Diskinesias inducidas por L-dopa Agentes Bloqueadores de dopamina, anfetaminas, FAEs, antidepresivos tricíclicos, buspirona, bloqueadores de los canales de Calcio, esteroides, litio, ACO, digoxina Completa e inmediata resolución con la suspención del fármaco

Trastornos del movimiento con drogas recreacionales Drogas: efectos agudos en jóvenes sanos, pero en pacientes neurológicos pueden exacerbar un trastorno subyacente Cocaína Une al terminal presináptico bloqueando la recaptura de dopamina  Nu Accumbens Aumenta la transmisión NE y Serotoninérgica Síntomas: corea (baile del crack), disonia, estereotipias, temblor, mioclonus. Inicio min  días y en abstinencia dura meses

Trastornos del movimiento con drogas recreacionales Anfetaminas Liberación de Dopa, NE y Serotonina en los terminales sinápticos Euforia, cambios de ánimo, paranoia, compulsiones, movimientos no propositivos, temblor, distonía, coreoatetosis y movimientos orolinguales (protrusión y buxismo) Uso crónico: deplesión de dopamina, pero no PKS Khat y Éxtasis (MDMA)  PKS no respondedor a levodopa Éxtasis: hipertermia (liberación masiva serotonina) y crisis epilépticas Opioides Se asocian a mioclonías, crisis convulsivas y singulto persistente +IMAO  temblor, convulsiones y delirium +Serotoninérgicos  Sd. Serotoninérgico Meperidina (análogo MPTP)  PKS severo respondedor a levodopa Heroína: trastornos del movimiento poco frecuentes. Corea ocasional

Conclusión Evaluar siempre las indicaciones de los fármacos Siempre existen efectos adversos Revisar y reevaluar siempre los medicamentos de los pacientes