Dolor lumbar inflamatorio Buenos dias Muy complacido de participar el Servicio de Reumatologia en pleno con Usted Dolor lumbar inflamatorio Dr. José Francisco Díaz Coto

Dolor lumbar inflamatorio Como complacido de que el servicio de reumatologia en pleno participe en este congreso Dr. Díaz Coto, José Fco Jefe Servicio Reumatología Hospital México

Dolor Lumbar Inflamatorio Las espondiloartritis axiales (EsA) proceso inflamatorio a nivel del esqueleto axial articulaciones sacroiliacas entesis columna vertebral y de las articulaciones facetarias Como ya mencionó el Dr Monge son muchas las causas de dolor Lumbar. Una de ellas y es la que nos ocupa en esta lañanaa son las espondiloartritis axiales. Las espindolartritis causan dolor debido a un proceso inflamatorio a nivel del esqueleto axial, particularmente comprometiendo la articulaciones sacroiliacas, entesis de la columna vertebral y las articulaciones facetarias

Dolor Lumbar Inflamatorio Este proceso inflamatorio axial dolor lumbar con características específicas Dolor Lumbar Inflamatorio (DLI). Se ha supuesto que este proceso inflamatorio axial provoca un dolor lumbar con características semiológicas especificas. Que se ha llamando Dolor Lumbar Inflamatorio

Dolor Lumbar Inflamatorio Los tres principales criterios descritos son 1977 Calin 2006 Berlin ( Rudwaleit y colaboradores ) 2009 ASAS ( Sieper y colaboradores ) En la literatura médica mundial se han publicado tres criterios para definir si el paciente padece de de dolor lumbar inflamatorio que se conocen como los criterios de Calin publicados en 1977 , los criterios de Berlin publicados en el 2006 y los criterios de ASAS Sociedad Internacional para la valoración de las espondiloartritis publicados en 2009.

Dolor Lumbar Inflamatorio Los parámetros clínicos que se consideran en cada uno de estos criterios no difieren mucho entre sí, como tampoco el grado de sensibilidad y especifidad de los mismos. Sin embargo los paramentros clinicos qque se consideran en cada uno de no difierion mucho entre si, como tampoco el grado de sensibilidad y especificidad.

Dolor Lumbar Inflamatorio 1973, se establece la relación del HLA B27 + y la Espondilitis Anquilosante. 1977 Calin y colaboradores HLA B27 NO es una prueba de tamizaje Método caro – poco específico En 1973 se publican los dos estudios que relacionan el HLA B27 con la EA, despues de esta publicacion se produce un boon de esta prueba como metodo de tamizaje para la EA. En 1977 Calin y colaboradores preocupados por el uso desmedido de esta prueba como metodo de tamizaje, la cual es ademas de cara poco espedfica propone

Criterios de Calin 1977 Método de tamizaje clínico Diferenciar Dolor Lumbar de naturaleza inflamatoria Dolor Lumbar mecánico o inespecífico Buscar un metodo de tamizaje clinico, que permita diferenciar los pacientes con dolor lumbar de naturaleza inflamatoria de los pacientes con dolor lumbar mecanico o inespecífico.

Criterios de Calin 1977 Tres poblaciones de pacientes Pacientes con EA Pacientes Ortopédicos Pacientes Sanos Cuetionario de 17 diferentes preguntas Se estudiaron tres poblaciones de pacientes: Pacientes con EA – Pacientes del Servicion de Ortopedia – Pacientes Sanos a los cuales contestaron un cuesitinario de 17 preguntas.

Criterios de Calin 1977 Inicio de los síntomas < 40 años Duración > 3 meses Inicio insidioso Rigidez matutina de la columna Mejoría con el ejercicio De las 17 preguntas realizadas las que mejorr diferenciaban a los pacientes con EA eran el inicio de los sintomas antes de laos 40 años, la duracion del dolor mas de meses, el inciio insidios , la presencia de rigides matutina y la mejoria con el ejercicios

Criterios de Calin 1977 Sensibilidad del 95% - Especificidad del 85% Imperan como método de tamizaje para el dolor lumbar inflamatorio por décadas La presencia de 4 de estos 5 sintommas dio una sensibilidad y una especidificad para EA de 95 y 85 respectivamente. Sensibilida y especificidad que no se ha vuelto a reproducir

Dolor Lumbar Inflamatorio 1984, van der Linden y colaboradores modifican los criterios diagnósticos de EA de New York Incorporan los criterios de DLI de Calin + Dolor que no mejora con el reposo En 1984 se modifican los criterios diagnosticos de Nueva York. Agregan los criterios de Calin de DLI asocian un dolor que no mejore con el reposo.

Dolor Lumbar Inflamatorio 1985, Gran analiza los síntomas y signos que mejor diferencian los pacientes con EA de aquellos que no padecen EA. dolor nocturno dolor que despierta al paciente y hace que la persona se levante de la cama y deambule para encontrar alivio En 1985 Gran, analiza los síntomas y signos que mejoran diferencia a los pacientes con EA de aquellos pacientes con dolor lumbar pero sin EA. Encuentra que además de los ya descritos al Dolor nocturno que se define como el dolor que despierta al paciente y lo hace levantarse de la cama para conseguir aiivio.

Dolor Lumbar Inflamatorio 1990, Amor establece los primeros criterios de las espondiloartropatias seronegativas: Dolor alternante de glúteos En 1990 el Dr Amor reumatologo frances publica los criterios de clasificacion , diseñados segun su experiencia clinica, para las espondiloartropatias. Entre los parámetros que el considera , se encuentra el dolor alternante de gluteos , que luego es considerado como otra característica a tomar en cuenta en el momento de definir si un paciente tiene o no un DLI.

Dolor Lumbar Inflamatorio Inicio de los síntomas < 40 años Duración > 3 meses Inicio insidioso Rigidez matutina de la columna Mejoría con el ejercicio Dolor que no mejora con el reposo Dolor nocturno Dolor alternante de nalgas Así en los años 90 tenenos una serie de síntomas que nos ayudan a establecer el diagnostico de DLI. La forma de interrogar era antogadiza, incluso su interpretacion

Dolor Lumbar Inflamatorio 2006, Rudwaleit y colaboradores, Agentes anti TNF alfa Factor pronóstico Diagnóstico Temprano Evaluar las características clínicas individuales Dolor Lumbar Inflamatorio Con el advenimiento de los agentes anti TNF alfa, que representan un cambio radical en manejo y pronóstico de estos pacientes. Los estudios con estos agentes demuestran que uno de los factores pronósticos de buena respuesta es el tratamiento temprano. Por lo que Rudwaleit en el 2006 evaluan las características cinicas individuales de las características del DLI

DLI – Berlin - 2006 Lumbalgias 90% - 3 meses 95% < 40 – 45 años Insidioso Rigidez matutina Mejoria con el ejercicio No mejoria con el reposo Dolor nocturno Dolor de nalgas Consideran que la duración del dolor es una característica bastante constante, ya que más del 90% de dolores lumbares se resuelven en los primeros 3 meses de evolución y el otro aspecto es la edad de aparición de los sínotmas . El 95% de los pacientes tienen menos de cuarenta, cuarenta y cinco años cuando inician con los síntomas. Analizan las características ya mencionadas

DLI – Berlin - 2006 101 ptes – EA-DLI / 112 ptes DLM Rigidez matutina (64% - 25%) Mejora con el ejercicio (58% - 31%) No mejora con el reposo (78% - 50%) Dolor nocturno (36% - 12%) Dolor de nalgas (44% - 22%) Este indudablemente es uno de los estudios más interesantes en cuanto a DLI , ya que nos demuestra que muchos de las características que considerabamos casi como patognomonicas distan mucho de serlo. Así podemos observar lo siguiente MEJORIA CON EL EJERCICIO , UN 60% Y UN TERCERA PARTE DE LOS PACIENTS CON DOLOR MECANICO PRESENTA ESTA CARACTERÍSTICAS , IAGUAL CON RESPECTO AL DOLOR QUE NO MEJORA CON EL REPOSO O EL DOLOR NOCTURNO.

DLI – Berlin - 2006 Ninguno de los parámetros clínicos valorados tuvo la suficiente sensibilidad ni especificidad como para ser utilizados como pruebas discriminatorias. Ninguno de los parámetros clinicos en forma individula tiene la suficiente sensibilidad o especificidad para ser utilizados como pruebas descriminatorias

DLI – Berlin - 2006 Consideraron los parametros que más diferían entre ambos grupos Generaron varios conjuntos con los diferentes parametros de DLI Entonces consideraron los parámetros que mas diferian entre ambos grupos y generaron varios conjuntos con variaciones de los parametros que los constituian y asi establecieron los conjuntos con una adecuado balance entre sensibilidad y especiicidad.

Sensibilidad/Especificidad (70/80) DLI – Berlin - 2006 Rigidez Matutina > 30 Dolor que mejora con el ejercicio, pero que no mejora con el reposo Dolor nocturno Dolor alternante de nalgas dos de los cuatro parámetros positivos Sensibilidad/Especificidad (70/80) Asi el conjuneto la relacion sensibilidad y especifidad mas adecuada fue la RM el Dl .. Dolor nocturo y dolora letranante d nalgas Asi un paciente con con un dolor lumbar de mas de tres meses y de inciion dantes de los 45 años que presente 2 de estos cuatro parameteros tiene una sensibilidad el 70 y especificiadad el 80%-

DLI – ASAS - 2009 Sociedad Internacional para la valoración de las espondiloartritis (ASAS) 2009 Ejercicio diagnóstico 13 expertos – 20 ptes con sospecha de EA Más recientemente el grupo de ASAS que es la Sociedad Internacional para la valoracion de las espondiloartritis en 2009 publican un ejerecicion diagn´sotico que realizaron con 20 reumatólgos expertos en el campo. Analizaron a 20 ptes con sospecha de EA,

DLI – ASAS - 2009 Utilizan el criterio de los expertos como el estándar de oro para DLI Dolor insidioso (84% - 40%) Rigidez matutina (78% - 42%) Mejoria con el ejercicio (86% - 50%) No mejoria con el reposo (76% - 48%) Dolor nocturno (86% - 56%) Utilizaron el criterio de los mismos expertos como estandar de oro para DLI . Encontraron hallazgos similares al estudio de Rudwaleit.

DLI – ASAS - 2009 Inicio antes de los 40 años Inicio insidioso El análisis de regresión logística Inicio antes de los 40 años Inicio insidioso Dolor que mejora con el ejercicio Dolor que no mejora con el reposo Dolor nocturno cuatro de los cinco parámetros positivos Sensibilidad/Especificidad (77/91) De un analisis de regresion logística encuentran los siguientes parametos como los más significativos y la presencia de cuaro de los cinco parametros establece el diagnostico de DLI con una sensibilidad del 77 y una especificad del 91.

DLI – HM - 2014 Inicio antes de los 45 años > 3 meses de duración Mejora con el ejercicio No mejora con el reposo Rigidez Matutina > 30’ Dolor Nocturno Nosotros en el Servicio de Reumatologia , con el afan de trabajar de la forma más uniforme llegamos al consenso que vamos a considerar como DLI aquel pacientes que inicio su sintomatolofia antes de los 45 años, que tenga al menos tres meses de duración y que presente al menos dos de los siguientes cuatro parámetros.

DLI – HM - 2014   La actividad física mejora, empeora o no modifica el dolor. El reposo mejora, empeora o no modifica el dolor Duerme toda la noche en forma continua Cómo amanece por las mañanas Acordamos preguntar estos parametros de la siguiente manera

Dolor Lumbar Inflamatorio   El DLI se considera el síntoma típico, característico de las Espondiloartritis Axiales Sin embargo, su sensibilidad y especificidad es del 80% 20% de los pacientes con EsA no tienen un DLI 20 % de pacientes con patologías diferentes al EsA tienen DLI Quiero enfatizar que si bien es cierto

Criterios de tamizaje Pese a este limitación se sigue utilizando como método de tamizaje para EsA

Criterios de tamizaje Permite a los médicos identificar a los pocos pacientes con enfermedad inflamatoria espinal dentro de una gran población de pacientes con dolor lumbar crónico l

Criterios de referencia   La estrategia de referencia ideal debería identificar a todos los pacientes con EsAxial y excluir todos aquellos que no lo tengan. Alta sensibilidad/alta especifidad El otros aspecto que quisiera tocar con Uds son los criterios de referencia a los servicios de reumatología. Prr supuesto la estrategia de referencia ideal sería aquella que identifica a todos los pacientes con EsA y excluya a todos los que no la tengan.

Criterios de referencia   Balance entre sensibilidad – especificidad Permita identificar tanto pacientes como se pueda, sin saturar la capacidad del servicio Sin embargo, esto es solo una quimera , en la vida real requerimos de un balance entre sensibilidad y especificidad que permita identificar tanto pacientes como sea posible sin saturar la capacidad del servicio

Criterios de referencia   Se han publicado diferentes criterios de referencia de primer nivel a servicio de reumatología Se han publicado diferentes criterios de referencia de primer nivel a servicio de reumatologia . Orientado siempre a un diagnostico temprano.

Criterios de referencia 2007 Dolor Lumbar Crónico Inicio antes de los 45 años Más la presencia de al menos uno de los siguientes parámetros DLI – Sacroilitis x imagen – HLA B27 + 45.4 % referidos – EsA 1 criterio – 34% EsA 2 criterios – 62% EsA En el 2007 toman la estrategia para referiri aquellos pacientes con dolor lumbar cronico , con inicio de la enfermedad antes de los 45 años y que presenten al menos uno de los siguientes parametros : DLI – Sacroiliits pro imágenes – HLA b”7 positivo y encontraron que los pacientes referidos con esta estrategia el 45,4% presentaban una Espondiloartritis . Si se considera aquellos que fueron referidos un solo parametro el diagnostico se establecion en 34% de los casos , por el contrario si eran referidos con 2 criterios el diagnostico de EsA se estableció en el 62% de los casos.

Criterios de referencia 2013 Dolor Lumbar Crónico Inicio antes de los 45 años Estrategia 1: DLI – Sacroilitis x imagen – HLA B27 + Estrategia 2: DLI – SI – HLA B27 – Historia familiar – Manifestaciones extrarticulares – buena respuesta a los AINES Estrategia 1 – 37.8% EsA Estrategia 2 – 39.8% EsA Esto llevó a plantear como un nueva estrategia de referencia el utlizar más criterios , en el 2011 publican un estuido donde se utilizaron dos estrategias de referencia La primera utilizando al igual que el estudio anterior solo un criterio ya sea DLI, SI o HLA B27 y la segunda estrategia utilizando al menos dos criterios de los siguientes DLI, SI, HLA B27 , antecedentes familiares de EsA , manifestaciones extraarticulares y buena respuesta a los AINE. Con la estrategia mas sencilla se establecion el diagnostico de EsA en el 37.8% de los casos y con la estrategia mas compleja en el 39.8% de los casos

Criterios de referencia 2013 La estrategia más compleja no supera a la estrategia más sencilla El DLI fue el criterio que más se utilizó en ambas estrategias (93.1 y 96.1%) Concordancia = 85.4% Según criterio de experto Como conclusiones del este estudio se encuentra que la estrategia mas compleja no supero la mas sencilla que el criterio que mas se utilizó fue el DLI en ambas estrategias y que hubo una concordancia del DLI del referidor con el experto del 85.4% Concordancia excelente.

Criterios de referencia 2013 La sacroiliitis por imágenes y el HLA B27 son criterios con un mayor valor predictivo para EsA Rx sacroiliacas; dificultad en su interpretación – costos – exposición a irradiación HLA B27 su baja disponibilidad a nivel primario Limita estos criterios como métodos de tamizaje

Criterios de referencia Hospital México Consideramos con respecto a evidencia bibliográfica y en forma de consenso:

Criterios de referencia No utilizar la imagen de sacroilitis como método de tamizaje de EsA en primer nivel por: No disponer de esta tecnología en forma espedita No contar con una proyección radiográfica estandarizada para la adecuada valoración de las sacroiliacas No tener protocolizado la interpretación y los resultados de la lectura radiográfica de las sacroiliacas

Criterios de referencia Hospital México No utilizar el resultado del HLA B27 como método de tamizaje de EsA en primer nivel por: No disponer de esta tecnología a nivel primario

Criterios de referencia No utilizar el los antecedentes de familiares de EsA como método de tamizaje en primer nivel por: Desconocimiento en general de la población del nombre de enfermedades específicas

Criterios de referencia No utilizar el los antecedentes de manifestaciones extrarticulares como método de tamizaje por: Ser manifestaciones muy poco prevalentes en la EsA en general

Criterios de referencia No utilizar la buena respuesta a los AINE como método de tamizaje por: Se requiere de empleo de dosis plenas de los AINEs para establecer este parámetro, condición poco usual a nivel primario

Criterios de referencia Hospital México Consideramos con respecto a evidencia bibliográfica y en forma de consenso: Utilizar como criterio de referencia por EsA los criterios de Dolor Lumbar Inflamatorio

Dolor Lumbar Inflamatorio Inicio antes de los 45 años > 3 meses de duración Dos o más de los siguientes criterios Mejora con el ejercicio No mejora con el reposo Rigidez Matutina > 30’ Dolor Nocturno

Criterios de referencia Hospital México Observación por Dolor Lumbar Inflamatorio Edad - Sexo – Edad de inicio del dolor Tiempo de evolución del dolor Mejora con el ejercicio No mejora con el reposo Rigidez matutina Dolor nocturno

Sirviendo por un Futuro Mejor

Gracias