ENFERMEDADES GLOMERULARES COMO SE PRODUCEN Fisiopatología y Mecanismos Patogénicos COMO SE MANIFIESTAN Sindromes Clínicos Glomerulares APROXIMACION CLINICA Diagnóstico, Evolución y Terapia

Inmunopatogénesis del Daño Renal Clínica de Enfermedades Glomerulares Estructura y función del Glomérulo Mecanismos de Proteinuria Mecanismos de daño glomerular Primario (inmunológico) Secundario (progresión no-inmunológica)

ENFERMEDADES GLOMERULARES Caso 1 Hombre de 27 años. Consulta por edema de inicio reciente Sin antecedentes relevantes Ex. Edema de extr. inferiores, PA 135/80 Lab. NU 15 mg%, Creatinina 0.9 mg%, Albuminemia 1.7 gr% Orina:proteína++++, Proteinuria 10 gr/día Sedimento Urin.: Cuerpos grasos ovales, cilindros hialinos, uno que otro Gl.Rojo

ENFERMEDADES GLOMERULARES Caso 2 Niña de 16 años Comienzo súbito de edema periorbitario y orina oscura. 2 semanas antes había tenido faringitis febril Ex. PA elevada 150/105, edema facial, mínima inflamación de la faringe Lab. NU 32 mg%, Creatinina 2.1 mg%, Albuminemia 3.7 gr% Orina: proteína+, GR incontables, cil. hemáticos

SINDROMES GLOMERULARES Declinación rápida de función renal SINDROME NEFRÍTICO Hematuria macroscópica recurrente Inflamación Microhematuria y proteinuria Microhematuria aislada SINDROME NEFRÓTICO Proteinuria asintomática

Inmunopatogénesis del Daño Renal Clínica de Enfermedades Glomerulares Estructura y función del Glomérulo Mecanismos de Proteinuria Mecanismos de daño glomerular Primario (inmunológico) Secundario (progresión no-inmunológica)

EL GLOMÉRULO:UNA ESTRUCTURA VASCULAR

MICROCIRCULACIÓN GLOMERULAR: ESTRUCTURA Y FUNCIÓN Endotelio Fenestrado Membrana Basal Glomerular Lámina rara interna Lámina densa central Lámina rara externa Epitelio Visceral (podocitos) Mesangio

EL ENDOTELIO FENESTRADO

EL ENDOTELIO FENESTRADO

EL PODOCITO:CÉLULA EPITELIAL VISCERAL

Membrana Basal

EL GLOMÉRULO ES UNA BARRERA SELECTIVA POR TAMAÑO Y CARGA La ultrafiltración se realiza por vía extracelular: endotelio fenestrado-mb. basal-espacios entre pedicelios (hendiduras de filtración) Características de selectividad de la membrana: por tamaño por carga eléctrica (rechaza aniones)

Inmunopatogénesis del Daño Renal Clínica de Enfermedades Glomerulares Estructura y función del Glomérulo Mecanismos de Proteinuria Mecanismos de daño glomerular Primario (inmunológico) Secundario (progresión no-inmunológica)

MECANISMOS DE PROTEINURIA GLOMERULAR Disminución de cargas negativas en la pared del capilar glomerular. Cambios estructurales de la membrana basal que aumentan el tamaño del poro. Aumento de la presión intracapilar glomerular

PROTEINURIA Y SINDROME NEFRÓTICO

Inmunopatogénesis del Daño Renal Clínica de Enfermedades Glomerulares Estructura y función del Glomérulo Mecanismos de Proteinuria Mecanismos de daño glomerular Primario (inmunológico) Secundario (progresión no-inmunológica)

MECANISMOS DE GLOMERULONEFRITIS GN son mediadas inmunológicamente: Agentes Etiológicos: la mayoría desconocidos (excepto estreptococo-beta, virus C, drogas...) Mecanismos Inmunopatogénicos Primarios: (inician el daño:inmunidad humoral y celular) Mecanismos Patogénicos Secundarios: (mediadores del daño)

CÉLULAS PARTICIPANTES EN GN Células T Monocitos/Macrófagos Células Residentes Mesangial Epitelial Endotelial

FACTORES SOLUBLES: Mensajeros intercelulares FACTORES DE CRECIMIENTO Derivado de plaquetas(PDGF) Transformador(TGF-beta) Básico de fibroblasto (bFGF) Epitelial (EGF) CITOKINAS Th1(IL-2, IFN-gama) Th2(IL-4,IL-10,IL-13) Citokinas derivadas de monocitos(TNF-alfa, IL-1, IL-6) Quimokinas(IL-8, MCP-1, RANTES)

MECANISMOS DE ENFERMEDAD GLOMERULAR DAÑO GLOMERULAR NO-INFLAMATORIO (Sindrome Nefrótico) Daño de la Célula Epitelial Visceral Formación de Complejos Inmunes Subepiteliales DAÑO GLOMERULAR INFLAMATORIO (Sindrome Nefrítico) Formación de Complejos Inmunes Subendoteliales y Mesangiales Anticuerpos anti-Membrana Basal Anticuerpos anti-Citoplasma de Neutrófilos

FORMACIÓN DE COMPLEJOS INMUNES EN EL GLOMÉRULO El glomérulo es altamente susceptible a formar ó atrapar Complejos Inmunes: Alto Flujo Plasmático (20% G. Cardíaco) Alta Presión Intraglomerular Alta Permeabilidad Capilar

INMUNOPATOGÉNESIS DEL DAÑO GLOMERULAR

Mecanismos de GN: 1. Daño de la Célula Epitelial Visceral Enf. por Cambios Mínimos, GSFS, SIDA Linfokina producida por linfocito T es factor circulante tóxico para cél. epitelial. Glomérulo normal en ML, Fusión de pedicelios y despegamiento de mb. basal en ME Sindrome nefrótico severo

Mecanismos de GN: 2. Complejos Inmunes Subepiteliales Depósitos Subepiteliales se forman siempre in situ por la acción de Ac. dirigidos contra: Antígenos Endógenos (nefrop. membranosa) Antígenos Exógenos (drogas) No hay respuesta inflamatoria glomerular porque se ubican en un sitio sin contacto con la circulación (sindrome nefrótico)

NEFROPATÍA MEMBRANOSA:ME

Mecanismos de GN: 3. Complejos Inmunes Subendoteliales y Mesangiales GN postinfecciosa, Nefropatía IgA, Lupus, Membranoproliferativa Formación de Complejos Inmunes in situ Atrapamiento de Complejos Inmunes circulantes Desencadenan inflamación glomerular porque se ubican en sitios con acceso a la circulación (sindrome nefrítico)

Mecanismos de GN: 4. Anticuerpos anti-membrana basal glomerular Enfermedad por anticuerpos anti-mb. basal glomerular (Enfermedad de Goodpasture) Formación de autoanticuerpos dirigidos contra un antígeno definido (porción de colágeno tipo IV) de la membrana basal del glomérulo. Activación de complemento y mediadores de la inflamación (sindrome nefrítico, formación de crecientes y declinación rápida de función renal)

Anticuerpos anti-membrana basal glomerular

Mecanismos de GN: 5. Anticuerpos anti-citoplasma de Neutrófilos Vasculitis de grande y pequeño vaso Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos: P-ANCA: reactividad perinuclear (PAN y vasculitis renal) C-ANCA: reactividad citoplásmica difusa (Wegener) Necrosis glomerular focal, crecientes, sindrome nefrítico, GN rápidamente progresiva

C-ANCA Y P-ANCA

Fin Primera Parte