Depresión en el Marco GES y Avances Farmacogenéticos Dra. Katherina Llanos P. Dr. Juan Pablo Matus TALLER 1 "Depresión en el Marco Ges y Avances Farmacogenéticos" Depresión en el Marco GES y Avances Farmacogenéticos Dra. Katherina Llanos Parra Dr. Juan Pablo Matus Brinck Sociedad Chilena de Salud Mental Hotel Marriott, Julio 2008. Sociedad Chilena de Salud Mental "La salud mental es tarea de todos"

Guias Clinicas Minsal GES 2006 en www.minsal.cl

GES Y DEPRESION DEPRESIÓN EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS Definición: Es una alteración patológica del estado de ánimo que se caracteriza por descenso del humor, acompañado de diversos síntomas, signos de tipo vegetativo, emocionales, del pensamiento, del comportamiento y del ciclo vital, que persisten por tiempo habitualmente prolongado (a lo menos 2 semanas). Con frecuencia tiende a manifestarse en el curso de la vida, con aparición de varios episodios, adquiriendo un curso fásico o recurrente con tendencia a la recuperación entre ellos. Patologías Incorporadas: quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual:

GES Y DEPRESION Depresión Menor Episodio Depresivo Leve (F32.0) Episodio Depresivo Leve sin Síntomas Somáticos (F32.00) Episodio Depresivo Leve con Síntomas Somáticos (F32.01) Episodio Depresivo Moderado (F32.1) Depresión Mayor Episodio Depresivo Moderado sin Síntomas Somáticos (F32.10) Episodio Depresivo Moderado con Síntomas Somáticos (F32.11) Episodio Depresivo Grave sin Síntomas Sicóticos (F32.2) Episodio Depresivo Grave con Síntomas Sicóticos (F32.3)

GES Y DEPRESION Distimias Otros Episodios Depresivos (F32.8) Episodio Depresivo sin Especificación (F32.9) Trastorno Depresivo Recurrente (F33) Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Leve (F33.0) Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Leve sin Síntomas Somáticos (F33.00) Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Leve con Síntomas Somáticos F33.01) Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Moderado (F33.1) Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Moderado sin Síntomas Somáticos (F33.10)

GES Y DEPRESION Distimias (continuación…) Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Moderado con Síntomas Somáticos (F33.11) Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Grave sin Síntomas Sicóticos (F33.2) Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Grave con Síntomas Sicóticos (F33.3) Trastorno Depresivo Recurrente Actualmente en Remisión (F33.4) Otros Trastornos Depresivos Recurrentes (F33.8) Trastorno Depresivo Recurrente sin Especificación (F33.9) Distimia (F34.1) Trastorno Depresivo Breve Recurrente (F38.10)

GES Y DEPRESION Trastorno Afectivo Bipolar Trastorno Bipolar, Episodio Actual Depresivo Leve o Moderado (F31.3) Trastorno Bipolar, Episodio Actual Depresivo Grave sin Síntomas Sicóticos (F31.4) Trastorno Bipolar, Episodio Actual Depresivo Grave con Síntomas Sicóticos (F31.5)

¿QUÉ IMPLICA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA? Que se incorporan todos los trastornos del espectro depresivo ofreciendo una cobertura dentro de una nueva regulación legal y de abordaje con las guías clínicas de tratamiento creadas para ese efecto, tanto en el sistema estatal y privado de atención de Salud.

FORTALEZA Y DEBILIDAD DEL MODELO Garantiza una atención dentro del territorio nacional equitativa para todos. Ha promovido la difusión en la población de la enfermedad mental como una patología más dentro de la medicina. La protección financiera asegura la posibilidad de mantener un tratamiento por tiempo prolongado de tiempo.

SIN EMBARGO…… Los protocolos de tratamiento difieren de la realidad clínica , donde los tratamientos no necesariamente cumplen con las primeras opciones de los especialistas. Se mantiene el concepto de depresión leve con moderada, separándola de la depresión mayor. Asume que los operadores están lo suficientemente capacitados para hacer el diagnóstico y el tratamiento. La demanda de los tiempos no pueden ser cubiertas por el sistema algunos casos. El sistema no tiene medidas de auditoría de lo que se está tratando corresponda a los criterios clínicos. Se ignora como se cubrirá el sistema a largo plazo ya que la mayoría de los pacientes requieren tratamiento crónico como por ejm los bipolares. Hay distorsión de los datos epidemiológicos para mejorar la cobertrura , ya que no cubre igual para depresión según el grado de intensidad.

GES Y DEPRESION Protección Financiera:

EPISODIO DEPRESIVO SEGÚN GRAVEDAD EPISODIO DEPRESIVO LEVE EPISODIO DEPRESIVO MODERADO EPISODIO DEPRESIVO GRAVE

Depresiones Refractarias a tratamiento Diag. CIE-10 para Episodio Depresivo: 1.Por al menos dos semanas 2. Sin abuso de sust. o trast. Mental orgánico. b Humor depresivo (empeoramiento matutino) Apatía o Anhedonia Falta de Vitalidad o fatigabilidad C. Mas los siguientes criterios Perdida de confianza-sentimientos de inferioridad Autorreproches o excesiva culpa Pensamientos de muerte o ideación suicida (*) Desconcentración, cavilaciones o dificultad para tomar decisiones Cambios en la actividad psicomotriz (inhibición o agitación) Alteraciones del sueño (insomnio, despertar precoz) Cambios del apetito (con fluctuaciones de peso) (baja de peso 5% mes) LEVE: 2A + 2B MODERADO: 2 A + 3 B o 2 B + 3-4 C:6 SEVERO: 3 B + 5 o mas C Incluye: TAB Depresiones Refractarias a tratamiento Depresiones Psicóticas Suicidalidad CIE 10 – OMS - DÉCIMA REVISIÓN DE LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES

GES Y DEPRESION Acceso: Todo beneficiario de 15 años y más: Con confirmación diagnóstica: tendrá acceso a tratamiento integral. Oportunidad Tratamiento Depresión Leve y Moderada: Inicio: desde confirmación diagnóstica. Depresión Severa: Consulta con especialista dentro de 30 días desde derivación.

ALGORITMO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN SEVERA (visión general) Derivación Evaluación de la Especialidad Algoritmo 4 Depresión Refractaria Algoritmo 5 Depresión Psicótica Algoritmo 6 y 7 Riesgo/Intento suicida Algoritmo 8 Episodio Depresivo Trastorno Bipolar Contra referencia Tratamiento Especializado Ambulatorio Hospitalización Diurna Hospitalización Cerrada Farmacoterapia + psicoterapia E Intervenciones psicosociales GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile

PSEUDOREFRACTARIEDAD ALGORITMO 4: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN REFRACTARIA A TRATAMIENTO Y REFERIDAS Depresión Refractaria PSEUDOREFRACTARIEDAD SI Optimizar Dósis de AD (-) Cambio de AD ISR, NA, “Dual” o ATC Contra Referencia (-) Potenciación con Litio o T3 (-) Combinación Dos AD (+) (-) Potenciación con Litio o T3 (-) Antipsicótico Atípico (-) TEC (Norma Minsal) Mantener Tratamiento GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile

ALGORITMO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN SEVERA (visión general) Derivación Evaluación de la Especialidad Algoritmo 4 Depresión Refractaria Algoritmo 5 Depresión Psicótica Algoritmo 6 y 7 Riesgo/Intento suicida Algoritmo 8 Episodio Depresivo Trastorno Bipolar Contra referencia Tratamiento Especializado Ambulatorio Hospitalización Diurna Hospitalización Cerrada Farmacoterapia + psicoterapia E Intervenciones psicosociales GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile

ALGORITMO 5: MANEJO Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON UN EPISODIO DEPRESIVO CON PSICOSIS DIAGNÓSTICO Determinación de riesgo suicida EVALUACION RIESGO SUICIDIO-COMORBILIDAD En Atención Ambulatoria; Hospitalización Diurna u Hospitalización Cerrada INICIAR FARMACOTERAPIA Primera línea con ISRS + Antipsicótico Atípico BUENA RESPUESTA SIN RESPUESTA Ajustar dósis AD + Antipsicótico Típico (Haloperidol) (-) CONTROL AMBULATORIO PSIQUIATRA Farmacología - Psicoterapia (+) TEC (Norma Minsal) NO ACEPTA TEC GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile

ALGORITMO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN SEVERA (visión general) Derivación Evaluación de la Especialidad Algoritmo 4 Depresión Refractaria Algoritmo 5 Depresión Psicótica Algoritmo 6 y 7 Riesgo/Intento suicida Algoritmo 8 Episodio Depresivo Trastorno Bipolar Contra referencia Tratamiento Especializado Ambulatorio Hospitalización Diurna Hospitalización Cerrada Farmacoterapia + psicoterapia E Intervenciones psicosociales GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile

HOSPITALIZACIÓN CERRADA ALGORITMO 6: CONDUCTA ASEGUIR EN PERSONAS CON DEPRESIÓN E IDEACIÓN SUICIDA IDEACION SUICIDA SEVERA HOSPITALIZACIÓN CERRADA LEVE (+) ¿Enf. Psiquiátrica de base descompensada? OBSERVAR y/o TRATAR en HOSPITAL de DIA Considerar suicidalidad previa y respuesta a medidas terapéuticas (-) (-) ¿apoyo social y/o de contención familiar (+) CONTROL AMBULATORIO GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile

Enf. Psiquiátrica de base descompensado ALGORITMO 7: CONDUCTAS A SEGUIR EN PERSONAS CON DEPRESIÓN E INTENTO DE SUICIDIO (+) PERSONA Menor de 45 años Hombre > de 45 años o intento severo anterior HOSPITALIZACIÓN CERRADA (+) Enf. Psiquiátrica de base descompensado (-) (+) Intento leve Intento Severo (+) ¿Abuso de alcohol? (-) (+) Ideación suicida post-intento, decepción ante la sobrevida, reafirma intención suicida HOSPITALIZACIÓN DIURNA (-) Ausencia de apoyo social Ausencia de contención Intento de suicidio previo (+) (-) CONTROL AMBULATORIO GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile

ALGORITMO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN SEVERA (visión general) Derivación Evaluación de la Especialidad Algoritmo 4 Depresión Refractaria Algoritmo 5 Depresión Psicótica Algoritmo 6 y 7 Riesgo/Intento suicida Algoritmo 8 Episodio Depresivo Trastorno Bipolar Contra referencia Tratamiento Especializado Ambulatorio Hospitalización Diurna Hospitalización Cerrada Farmacoterapia + psicoterapia E Intervenciones psicosociales GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile

ALGORITMO 8: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN BIPOLAR (+) 1 ESTABILIZADOR DEL ANIMO Litio o Valproato o Carbamazepina Depresión BP leve o moderada (-) (+) (-) ACONDICIONAL 1 ANTIDEPRESIVO (-) (+) Depresión BP severa sin psicosis CAMBIAR A OTRO ANTIDEPRESIVO Otro mecanismo de acción (-) (+) CAMBIAR A OTRO ESTABILIZADOR Litio o Valproato o Carbamazepina (-) (+) ANTIDEPRESIVO + ESTABILIZADOR ADICIONAR OTRO ESTABILIZADOR Litio + Valproato o Litio + Lamotrigina (-) (+) 2 ESTABILIZADORES + 1 ANTIDEPRESIVO + ADICIONAR T3 (-) (+) ADICIONAR ANTIPSICOTICO ATIPICO (-) (+) Terapia Electroconvulsiva (Norma Minsal GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile MANTENER TRATAMIENTO

ALGORITMO 9: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON DEPRESION BIPOLAR CON PSICOSIS (+) 1 ESTABILIZADOR DEL ANIMO (con el que viene) + 1 ANTIDEPRESIVO (ISRS u otro) + 1 ANTIPSICOTICO ATIPICO (ej. Risperidona) (-) (+) CAMBIAR A OTRO ANTIDEPRESIVO De mecanismo de acción diferente al anterior (-) (+) CAMBIAR A OTRO ESTABILIZADOR Lamotrigina Valproato o Carbamazepina (-) (+) ADICIONAR 1 ESTABILIZADOR (Litio + Lamotrigina, o Litio + Valproato o Litio + Carbamazepina) (-) (+) Terapia Electroconvulsiva (Norma Minsal) MANTENER TRATAMIENTO GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile

DEPRESION Y DISTIMIAS SEVERAS ISRS: Fluoxetina 20 a 80 mg/d Paroxetina 20 a 80 mg/d Citalopram 20 a 60 mg/d Sertralina 50 a 200 mg/d Antidepresivos Tricíclicos Venlafaxina Lamotrigina Bupropion Sales de Litio Acido Valproico Antipsicóticos: Haloperidol y Risperidona Ansiolíticos

DEPRESION Y DISTIMIAS SEVERAS PSICOTERAPIA Terapia Cognitivo Conductual Terapia Conductual Terapia Interpersonal Terapia Psicoanalítica Breve

REFRACTARIEDAD En APS tratamiento de tres meses con Fluoxetina con aumento progresivo de dosis hasta dosis máxima sin remisión sintomática + dos meses con cambio a Sertralina sin remisión Dosis máxima Fluoxetina 80 mgrs./día Dosis máxima Sertralina 200 mgrs. /día Dosis Dosis

Dra. Katherina Llanos P. Dr. Juan Pablo Matus TALLER 1 "Depresión en el Marco Ges y Avances Farmacogenéticos" ¿RESISTENCIA? Dosis Adherencia Seguimiento del tratamiento Comorbilidad Factores asociados Fármacos Nº plasmáticos (TC: desi, imi, nortript.) Tipo subclínico de depresión Sociedad Chilena de Salud Mental "La salud mental es tarea de todos"

RESPUESTA ANTIDEPRESIVA Dra. Katherina Llanos P. Dr. Juan Pablo Matus TALLER 1 "Depresión en el Marco Ges y Avances Farmacogenéticos" RESPUESTA ANTIDEPRESIVA aguda continuación mantención eutimia síntomas Síndrome depresivo respuesta remisión recaída recuperación recurrencia Fases del tratamiento Mal diagnóstico Intolrancia tto. Dosis inadecuada Rpta parcial No rpta. problemas roughening 2 meses Sociedad Chilena de Salud Mental "La salud mental es tarea de todos"

ESTRATEGIAS FRENTE A DEPRESIÓN RESISTENTE Dra. Katherina Llanos P. Dr. Juan Pablo Matus TALLER 1 "Depresión en el Marco Ges y Avances Farmacogenéticos" ESTRATEGIAS FRENTE A DEPRESIÓN RESISTENTE Potenciación Aumento de dosis Combinación Cambio Deprivación de sueño T.E.C. Sociedad Chilena de Salud Mental "La salud mental es tarea de todos"

Y PARA TERMINAR…… ¿ Cómo se diagnóstica la depresión en grupos con otras discapacidades como discapacitados físicosy retardo mental? ¿ Es la misma depresión en Chiloé que en Atacama? (criterios regionales) ¿ Cómo se abordan las subpoblaciones como los índigenas, adolescentes o culturas suburbanas? ¿ Cómo detecto la población suceptible de viraje en pacientes que toman antidepresivo? (screening) ¿ Cómo abordo a los que trabajan y estudian en un modelo centrista de atención y orientado a la dueña de casa pobre? (garantía de acceso)

¿ Y QUE PASA CON EL ESTIGMA? Recibir un diagnóstico de depresión puede implicar tener o no una enfermedad. Palabras que estigmatizan a la depresión: Apagado Cara de guata Cara de poto Antisocial Inhibido El depre

CAUSAS DE RESISTENCIA A ANTIDEPRESIVOS Pseudo-resistencia (Dosis y/o tiempo insuficiente) Error diagnóstico Comorbilidad psiquiátrica o médica Severidad de enfermedad Ausencia de psicoterapia POLIMORFISMOS GENÉTICOS

Avances Farmacogenéticos Uso de farmacogenética: Desarrollo de terapias individualizadas debido a: Influencia de genes sobre medicamentos Perfil de reacciones adversas

Polimorfismos genéticos Su función es aumentar o disminuir la actividad del producto génico (producir más o menos proteína). Cada vez son más fáciles de medir por genotipeo, ya que las técnicas han disminuido su costo. Su frecuencia es variable en la población, pudiendo ser muy comunes en algunos casos, o bien concentrarse en caucásicos o afroamericanos.

Polimorfismos genéticos Cada 1000 pares de bases, una es diferente. Se trata de un SNP (Single Nucleotide Polymorphism), es decir una diferencia puntual de una base. Indels: inserciones y deleciones. Número variable de repeticiones tándem (VNTR), que tiene como expresión máxima la repetición de un gen completo.

NATURE (abril 2001) Más del 70% de la población metaboliza más lentamente los medicamentos, por lo tanto pueden aparecer REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

Citocromo p450 EL PASO POR ESTA VÍA HEPÁTICA PUEDE RELACIONARSE CON METABOLIZACIÓN A: Estado activo (ej: codeína) Estado inactivo (ej: antidepresivos) TIENE ALTA FRECUENCIA DE POLIMORFISMOS

Citocromo p450 Pobres metabolizadores (MP): Tienen dificultad para aclarar medicamentos, por lo que tienen más reacciones adversas. Metabolizadores intermedios (IM): Tienen una copia génica normal y otra alterada. Un medicamento que ocupe la misma vía puede “colapsarla” y alterar la eliminación del medicamento.

Citocromo p450 Metabolizadores extensivos, normales o “wild type” (EM): Tienen dos copias normales, por lo que su funcionamiento es normal. Las dosis recomendadas de un fármaco equivalen a este grupo. Metabolizadores ultrarápidos (URM): No responden a un medicamento o tienen mínima respuesta.

Enzima 2D6 Fluoxetina Paroxetina Venlafaxina Mayoría de antidepresivos tricíclicos

Enzima 2D6 *1 Normal *2 A Actividad aumentada *3 Sin actividad *5 Sin enzima *41 Actividad disminuida Ej: CYP2D6 *3/*5

Enzima 2C19 Citalopram Escitalopram Diazepam Amitriptilina

Citocromo p450 CYP 2D6 CYP 2C9 CYP 2C19 CYP 1A2 (estimado a fines de 2008) CYP 2B6 (protocolos de estudio)

PERO NO SÓLO ESTÁ LA ENZIMA... Hay inductores o inhibidores. ALIMENTOS (Ej: Brócoli) DROGAS (Ej: Corticoides; Fenobarbital)

Dosis Antidepresivos CYP2D6 M.U.R M.E. M.I. M.P. Desipr 50 (10-100) 260% 130% 80% 20% Fluox 20 (20-60) 110% 90% 70% Fluvox 100 100% Mians 30 (20-70) 300% Parox 20 (30) Venlaf 150 (20-225) Kirchheiner J et al. Acta Psychiatr Scand 2001

Gen de Transportador de Serotonina (5-HTTR) Formas largas y cortas en promotor del gen, con mayor o menor actividad. Esto se traduce clínicamente en mayor o menor cantidad de moléculas transportadoras de serotonina.

Elección de antidepresivo Experiencia personal Perfil de efectos colaterales Respuesta positiva en familiares Costo GENOTIPEO

¿ Preguntas ?

Gracias sociedad.saludmental@gmail.com