¿Es necesaria la suplementación de zinc y hierro en la población chilena? Dr. Manuel Olivares G. Profesor Titular Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile

Manifestaciones de la deficiencia de Fe Anemia microcítica hipocroma  Trabajo físico y actividad motora espontánea.  Desarrollo mental y motor  Alteraciones neurológicas, conductuales   Maduración vías auditiva y visual   Inmunidad celular  Capacidad bactericida de los neutrófilos  Frecuencia de infecciones

 Velocidad de crecimiento  Termogénesis Respuesta subóptima a la fortificación con yodo  Absorción de metales pesados (Pb)  Parto prematuro, bajo peso de nacimiento y morbi/mortalidad materna y perinatal

Desarrollo cerebral Ventana de vulnerabilidad del cerebro infantil semanasaños RN Log DNA - P (mMol) Proliferación dendrítica

Hierro y Cerebro Neuro anatomía Neuro metabolismo Alteración de la neurogénesis y diferenciación de algunas células y regiones cerebrales Alteración del metabolismo de neurotransmisores (dopamina, serotonina, norepinefrina,GABA) Alteración de la generación y utilización de energía Neuro química

Efecto del estatus de hierro en lactantes sobre el desarrollo psicomotor. AnémicoDfe Latente Control Indices de desarrollo ID Mental 96.4 ± ± ± 1.8 p < ID Motor 90.0 ± ± ± 2.1 p <

Desarrollo cognitivo posterior Edad actual (meses) Stanford-Binet L-M Previamente anémicosControles (n = 43)(n = 29) p NS < ± ± ± ± 8.0 Efecto de la anemia a los 12 meses en el desarrollo cognitivo a los 5 años

0124 3,8 4,2 4,6 5 Anémicos Controles Edad (años) Tratamiento Fe Milisegundos Potencial Auditivo de Tronco Cerebral Maduración de la Conducción Central (intervalo I-V) Algarin et al Pediatr Res 2003;53:

Potenciales Visuales a los 4 años (ajustados por otras covariables) * p <0,001 Algarin et al Pediatr Res 2003;53:

Otros efectos a largo plazo (escolares, adolescentes) Alteraciones de la motricidad Alteraciones del aprendizaje (matemáticas, escritura, lectura), progreso escolar (mayor repitencia y/o deserción) Falta de atención Mayor ansiedad/depresión y problemas sociales Memoria espacial

¿Que pasa cuando la deficiencia de hierro ocurre después del “período vulnerable”?

Lactantes de 11 a 17 meses con peso de nacimiento >2.500 g n=308 Anemia Ferropriva Deficiencia de Fe sin anemia Depósitos de Fe depletados Estado nutricional de Fe normal Anemia de otro origen 3,7 12,3 52,3 16,4 15,3 Prevalencia (%) Evaluación de la prevalencia de anemia ferropriva en una muestra representativa de los beneficiarios del Programa Nacional de Alimentación Complementaria de la Región Metropolitana y Quinta Región

Preescolares de 1,5 a 6 años de edad n=221 Anemia Ferropriva Deficiencia de Fe sin anemia Depósitos de Fe depletados Estado nutricional de Fe normal Anemia de otro origen 0,5 3,2 37,6 36,6 22,1 Prevalencia (%) Evaluación de la prevalencia de anemia ferropriva en una muestra representativa de los beneficiarios del Programa Nacional de Alimentación Complementaria de la Región Metropolitana y Quinta Región

Diagnóstico de la deficiencia de zinc No existe un indicador sensible y específico para el diagnóstico de deficiencia de zinc de individuos Evaluación de deficiencia de zinc de una población  Directos  Concentración de zinc sérico o plasmático  Indirectos  Cantidad de zinc absorbible en la dieta  Prevalencia de retardo de crecimiento en niños menores de 5 años

Manifestaciones de la deficiencia de zinc Anorexia Hipogeusia Alopecia Retraso del crecimiento (peso y talla)  Retardo de la cicatrización de heridas Alteraciones de la madurez sexual y la capacidad reproductiva, existiendo oligoespermia, bajos niveles de testosterona. Depresión de la función inmune natural, humoral y celular Aumento incidencia de diarrea e infecciones respiratorias bajas (neumonía)  Mayor duración de diarrea y neumonía (neumonia no concluyente en <5 años)  Alteración del desarrollo psicomotor Aumento de riesgo de parto prematuro Ceguera nocturna y aumento de la progresión de la degeneración macular Dermatitis pluri orificial (acrodermatitis enterohepática)

¿Cuán prevalente es la deficiencia de zinc en la población chilena?  Estudios puntuales, varios de ellos muy antiguos, muestran un bajo aporte de zinc en la dieta (50 a 75% de las recomendaciones) en los diferentes grupos poblacionales (preescolares, escolares, embarazadas adolescentes y adultos de nivel socioeconómico bajo).  Estudios de suplementación han confirmado la deficiencia de zinc en recién nacidos con retardo de crecimiento intrauterino, desnutridos, preescolares de bajo nivel socioeconómico, escolares con retraso de talla y embarazadas adolescentes.

Porcentaje de sujetos con un consumo bajo el requerimiento promedio estimado (RPE), en una muestra representativa de la población de Santiago ( ). Olivares et al Nutrition 2005; 20: EdadSexo% bajo RPE 7-12 mesesH y M (n=13)30, añosH y M (n=43)18, años H (n=23) M (n=16) 43,5 87, años H (n=55) M (n=66) 80,0 71,2 ≥65 añosH (n=13) M (n=19) 84,6 57,9

Nutrición de hierro y zinc en lactantes beneficiarios del Programa Nacional de Alimentación Complementaria. 42 niños hombres de 18 meses Anemia (Hb <11 g/dl)12% Zn plasmático <80  g/dl 55% Zn en pelo <80  g/g36% Torrejón et al Nutrition 2004;20:

Prevalencia de valores subnormales de zinc sérico en una muestra representativa de adultos ≥60 años de la Región Metropolitana. Olivares et al Rev Med Chile 2011;139: Edad (años) % bajo normal Mujeres (n=444) Hombres (n=198) ,274, ,059,6 ≥7565,073,3 Total66,966,7

Castillo-Durán C y Weisstaub G. J Nutr. 2003;133: 1494S–1497S Efecto de la suplementación con zinc durante el embarazo en el peso de nacimiento y parto prematuro

Efecto de la suplementación con zinc sobre la estatura en pre- púberes. Brown KH Food Nutr Bull 2009;30 (Suppl1):S12-S40 46 estudios, niños Promedio del efecto en talla 0,17 (IC 95% 0,08, 0,26). p=0,001

Efecto de la suplementación con zinc sobre la estatura en pre-púberes. Imdad and Bhutta BMC Public Health 2011, 11(Suppl 3):S22 En otro meta análisis, en un subgrupo en que se midió el incremento en talla con la suplementación con 10 mg de Zn durante 24 semanas, se observó una ganancia neta de 0,37 (± 0,25) cm en el grupo suplementado respecto al placebo.

Efecto de la suplementación con zinc sobre el peso en pre-púberes. Brown KH Food Nutr Bull 2009;30 (Suppl1):S12-S40 45 estudios, niños Promedio del efecto en peso 0,12 (IC 95% 0,05, 0,19). p=0,002

Brown KH Food Nutr Bull 2009;30 (Suppl1):S12-S40 Efecto de la suplementación con zinc sobre la incidencia de diarrea. 33 estudios, niños La suplementación redujo en un 20% la incidencia de diarrea. RR 0,80 (0,61, 0,87) p=0,0004

Brown KH Food Nutr Bull 2009;30 (Suppl1):S12-S40 El efecto positivo de la suplementación con Zn se restringió a los niños mayores de 12 meses

Efecto de la suplementación con zinc sobre la duración de la diarrea del grupo total. Brown KH Food Nutr Bull 2009;30 (Suppl1):S12-S40

Efecto de la suplementación con zinc sobre la duración de la diarrea: efecto de la edad. Batool A. Food Nutr Bull 2009;30 (Suppl1):S41-S59

Brown KH Food Nutr Bull 2009;30 (Suppl1):S12-S40 Efecto de la suplementación con zinc sobre la incidencia de infección respiratoria baja (IRB). 16 estudios, niños La suplementación redujo en un 15% la incidencia de IRB. RR 0,85 (0,75, 0,97) p <0,017

¿Que respecto a la suplementación profiláctica con hierro o con zinc en niños de nuestro país? A quienes suplementar (universal o focalizada) Beneficios versus riesgos

Dosis de hierro de suplementación recomendadas para la prevención de la deficiencia de hierro Lactante de término que no recibe alimentos fortificados, suplementar en dosis de 1 mg/kg/d a partir de los 4 meses (6 meses alimentados al pecho) y hasta los 12 meses. Lactancia materna prolongada después año, dar hierro hasta el destete. Niños prematuros (aunque reciban alimentos fortificados). Comenzar a los 2 meses en una dosis de 2 mg/kg/d hasta los 12 meses de edad. (Si PN es entre g, comenzar al 1 mes en dosis 3-4 mg/kg/d. PN <750 g usar dosis 5-6 mg/kg/d.)

Baker RD, Greer FR and The Committee on Nutrition. Pediatrics 2010;126;1040  Prematuros: alimentados al pecho suplementar con Fe 2 mg/kg/d a partir de 1 mes y hasta los 12 meses. Algunos alimentados con fórmula para prematuros o estándar pueden requerir suplementación (14% desarrollan deficiencia de hierro).  Lactantes alimentados al pecho suplementar con 1 mg/kg/día a partir de los 4 meses y hasta que reciban un alimento complementario fortificado.  Lactantes con lactancia mixta (+50% ingesta como pecho, suplementar a partir de los 4 meses).  Lactantes que reciben formulas fortificada con Fe no requieren suplementación  Recomienda screening HB a los 12 meses

Causas de deficiencia de zinc  Ingesta inadecuada de zinc  Dieta alta en fitatos y/o  Dieta baja en alimentos de origen animal  Diarrea  Síndromes de malabsorción  Parasitosis  Enfermedad congénita (Acrodermatitis enteropática)

Puntos de corte sugeridos para clasificar el estado de zinc de una población usando indicadores indirectos

Edad, género Dosis (mg/d) NOAEL (mg/d) 7-11 meses años años años años, Masc años, Fem.1039 Embarazada2039 Nodriza2039 ≥19 años, Masc.2040 ≥19 años, Fem.2040 Embarazada2040 Nodriza2040 Adaptado del documento técnico #1 del IZINCG. Food Nutr Bull 2004;25(suppl 2):S Dosis diarias de suplementación con zinc sugeridas por el International Zinc Nutrition Consultative Group (IZINCG)

Recomendación conjunta de la OMS/UNICEF respecto a la provisión de zinc durante la diarrea Suplementar con 20 mg de zinc a niños por días (10 mg a niños menores de 6 meses de edad)