Farmacología del sistema nervioso central: anestésicos generales Cerquín Vargas Henry kit Carrera Jara, Yesenia Regalado Cabanillas Danny

FARMACOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Depresores nerviosos: 1.1. No selectivos o inespecíficos 1.1.2. Anestésicos generales 1.2. Selectivos o específicos 2. Estimulantes nerviosos:

ANESTESICOS GENERALES ANESTÉSICOS GENERALES ANESTESICOS GENERALES

Anestésicos Generales DEFINICION ANESTESIA GENERAL: Depresión controlada y reversible del SNC Inducción de un estado de insconciencia, con ausencia de dolor en todo el organismo. Relajación muscular esquelética Se utiliza para procedimientos médicos y quirúrgicos Se utilizan inhalados con oxígeno (gases y líquidos volátiles) Anestésicos basales  inconciencia (tiopental, midazolam, etomidato

Anestésicos Generales Tipos de anestesia general: 1.1. A.G. Inhalatoria: A.G. Gases A.G. Líquidos volátiles 1.2. A.G. Endovenosa: Barbitúricos: Agentes no Barbitúricos: 1.3. Balanceada:

Anestesicos Generales 2. Objetivo de la anestesia general El principal objetivo de anestesia general es facilitar la realización de intervenciones quirúrgicas de diversa índole con la menor molestia para el paciente. Para cumplir este objetivo la anestesia general debe producir cuatro efectos Analgesia central Hipnosis Estabilización neurovegetativa Miorresolución “Desde el punto de vista quirúrgico, la analgesia central y la estabilización neurovegetativa deben considerarse como elementos esenciales, y la hipnosis y miorresolución como factores accesorios”

Anestésicos Generales 3. Etapas de la anestesia: La anestesia moderna se caracteriza por la denominada “técnica equilibrada”, en la que se utilizan fármacos y agentes anestésicos de forma especifica, para conseguir el paciente pase por las siguientes etapas: Premedicación Inducción Mantenimiento Recuperación

Anestésicos Generales ETAPAS DE LA ANESTESIA: I ó CORTICAL: Analgesia, conciencia II ó EXCITACIÓN Y DELIRIO: intranquilidad, ↑Pr. arterial y frecuencia respiratoria III ó ANESTESIA QUIRURGICA: relajación musculatura esquelética, movimientos lentos de los ojos IV ó PARALISIS MEDULAR: muerte del paciente

Anestésicos Generales Anestésicos E.V estos agentes por lo general se emplean para la inducción de la anestesia, debido a la rapidez con la producen su efecto, su administración es mas confortable para el paciente. por eso se los recomienda en procedimientos quirúrgicos breves Tiopental Propofol Etomidato Ketamina Midazolam

Anestésicos Generales Midazolam: Sitio de acción: Las BZD actúan sobre el receptor del GABA A, aumentando la frecuencia de apertura y cierre de los canales de cloro. Potencian la acción del GABA sólo si éste se encuentra presente (modulador alostérico) Efectos Efectos respiratorios A dosis creciente producen: Ansiólisis Sedación Hipnosis Ademas: Amnesia, miorrelajacion y anticonvulsivante Depresión ventilatoria. Puede desencadenar apneas de corta duración.

Anestésicos Generales Otros efectos Efectos cardiovasculares Retardo del despertar: Junto con inhalatorios. Efectos paradojales: en tomadores cronicos de BDZ Administrado solo son escasos o nulos Hipotensión, taquicardia Metabolismo Hepático por oxidación microsomal y conjugación con glucurónico. Se excreta por orina. Prolongación de acción en obesos por redistribución

Anestésicos Generales A. G. Inhalatorios: Este grupo incluye a gases y líquidos volátiles que, introducidos por inhalación, producen anestesia general. Aunque en general, estos fármacos poseen características que facilitan el proceso de inducción en la practica clínica se prefiere inducir la anestesia con agentes endovenosos y reservar los inhalatorios para el mantenimiento de la anestesia (esto, debido a que los anestésicos inhalatorios se eliminan rápidamente dado que no requieren ser metabolizados antes de ser eliminados por el pulmón

Familia de anestésicos Representantes Primera generación Oxido nitroso Cloroformo Segunda generación Etileno Ciclopropano fluroxano Tercera generación Halotano Metoxiflurano Enflurano Cuarta generación Isoflurano Desflurano sevoflurano Entre los A.G. de primera generación, el oxido nitroso es el mas importante y el único gas que se utiliza satisfactoriamente. Los A.G. de segunda generación han sido dejados de lado por su alto poder explosivo. Entre delos A.G. de tercera generación, el principal es el halotano, que constituye el A.G. mas estudiado y conocido, y uno de los mas usados, aunque en la actualidad la disponibilidad de nuevos A.G. hacen que su uso este siendo desplazado. Los A.G. de cuarta generación han superado algunas características del halotano y se cuentan entre los mas seguros, sobre todo el desflurano y sevoflurano, que evidencian una mejor performance farmacológica.

Mecanismo de acción: Interrupción de la transmisión sináptica normal, alteración en la recaptación de NT, alteración receptores postsinápticos o en el flujo iónico... Encefálico : Sist. Reticular. Corteza cerebral. Corteza Olfatoria. Hipocampo. Amnesia/Inconsciencia Médula Espinal: Nn asta posterior. Nn motoras. Inmovilidad ante el estímulo doloroso

Farmacocinética: Objetivo: Pcerb constante y óptima. P parcial = K x nº moléculas x Tª Volumen Gradientes de Presión (Aparato de Anestesia / circuito / alvéolos / sangre / tejidos) aseguran el movimiento del gas. La P alveolar (PA) tiene una relación muy estrecha con la concentración a nivel cerebral. PA ~ Pa ~ Pcerb

CAM Concentración alveolar mínima del anestésico que produce inmovilidad en el 50% de los pacientes frente a la incisión quirúrgica Halotano 0.74% Isofluorano 1.74% Sevofluorano 2.05% Desfluorano 6% N2O 104% POTENCIA!!!!

Factores que determinan la P cerebral Cantidad de gas que entra en el alvéolo: Concentración inspiratoria. Ventilación alveolar. Captación desde el alvéolo a la sangre arterial: Solubilidad / coeficientes de partición sangre-gas. Gasto cardíaco. Gradiente de P alvéolo-venosa.

Concentración del agente en el gas inspirado: Una Pinsp aumenta la PA del anestésico y a su vez contrarresta la captación por la sangre  inducción más rápida. EFECTO CONCENTRACIÓN.

Efecto segundo gas: Los factores que influyen en el efecto concentración también lo harán con cualquier gas que administremos con el N2O. La pérdida de volumen que se produce por la captación del N2O concentra al segundo gas.

Ventilación alveolar: Cantidad de gas inspirado que llega a los alvéolos por minuto. Depende: FR, Vol corriente y espacio muerto.  VA  PA Inducción más rápida.

Solubilidad: Coeficiente de partición: relación de la concentración del agente inhalatorio entre 2 fases en equilibrio = P parciales iguales. Sangre/Gas: >valor  > solubilidad  gran cantidad de anestésico debe disolverse en sangre para que la Pa ~ PA  inducción más lenta. Sangre/Tejidos (Cerebro, corazón, músculo, grasa): determina la afinidad del anestésico con cada órgano y, por tanto, su capacidad de saturación.

Solubilidad (T 37ºC) Anestésico Coeficiente de partición sg/gas Óxido Nitroso 0.47 Desfluorano 0.45 Sevofluorano 0.65 Isofluorano 1.40 Halotano 2.50

Gasto cardíaco: Influencia la captación del anestésico por la sangre y, por lo tanto, la PA. > GC  > Captación (efecto ~ a la solubilidad)  < PA  Inducción más lenta. Aunque el agente puede ser más rápidamente distribuido por el organismo, su P.a. disminuye.

Gradiente de presión alvéolo-venoso (DA-v): Refleja la captación tisular del anestésico. Depende de: Solubilidad , flujo sanguíneo y diferencia de P parcial entre sangre arterial-tejido. Los órganos mejor perfundidos tienen una masa reducida, y a su vez un coeficiente de solubilidad muy bajos  se saturan en unos minutos. Cerebro, corazón, riñón, hígado (10% peso) Gas/sangre 75% 4-8min Gas 20% 1-4 horas Músculo (50% peso) 5% 4h-4d Grasa (20% peso)

ISOFLURANO Posee una CAM de 1.15% en oxigeno, y de 0,5% en oxido nitroso al 70%. Se metaboliza en un 0,2% a nivel hepático liberando pequeñas cantidades de flúor y acido tricloroacético, insuficientes para producir un daño renal y hepático, no es mutagenico, teratogénico, ni carcinogénico. Un 95% de la dosis se exhala en forma inalterada. También se eliminan en pequeñas cantidades por vía renal.

Efectos farmacológicos: SNC: se reduce el metabolismo cerebral y en consecuencia disminuye las necesidades de o2 cerebral. No tiene propiedades convulsivantes y no causa cambios epileptiformes en el EEG respiratorio:Acción depresora respiratoria intermedia entre el halonato y el enfrurano; de igual forma que con estos fármacos, la respuesta a la hipoxia y a la hipercapnea se encuentra disminuida, también produce broncodilatación. CV: Disminuye la RPV, reduciendo la PA. No sensibiliza al miocardio a la acción de las catecolaminas, por lo cual son raras las arritmias. musculo: su efecto relajante muscular es superior al halonato y enflurano

Posología y forma de administración Administración: por vía inhalatoria. El uso de vaporizadores específicos para Isoflurano facilitará el control de la concentración exacta de anestésico administrado. Isoflurano tiene un ligero olor acre a éter, que puede limitar la velocidad de inducción del gas, no obstante, la inducción y la recuperación son rápidas. La concentración inspirada que se requiere para lograr la anestesia clínica depende de la edad del paciente. La concentración alveolar mínima (CAM) de Isoflurano en oxígeno es desde un promedio de 1.6% en recién nacido disminuyendo gradualmente con la edad hasta 1.28% en adultos jóvenes y 1.05% en ancianos. La administración de Isoflurano junto a un 70% de óxido nitroso disminuye los requerimientos de Isoflurano, con unos valores de CAM de 0.59% en recién nacidos, del 0.50% en adultos jóvenes y 0.37% en ancianos.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a Isoflurano u otros agentes halogenados. No administrar nunca a pacientes con susceptibilidad conocida o sospecha de hipertermia maligna (por ejemplo en pacientes con un historial de hipertermia maligna de esfuerzo, miopatías como distrofias musculares, síndrome de King, miotonía, miopatía con “core central”). Isoflurano no debe ser utilizado en pacientes que han desarrollado ictericia y/o fiebre de origen desconocido, disfunción hepática o eosinofilia tras la administración de Isoflurano u otro anestésico halogenado.

Interacciones: Aumenta efecto de: relajantes musculares. Riesgo de colapso preoperatorio con: IMAO no selectivos (suspenderlos 15 días antes). Riesgo de arritmias con: epinefrina, norepinefrina, isoprenalina. Riesgo de hipertensión con: anfetaminas y derivados, psicoestimulantes, supresores del apetito, efedrina y derivados. Riesgo de hipotensión con: antagonistas del Ca. Toxicidad cardiovascular con: ß-bloqueantes. Depresión respiratoria aumentada con: analgésicos opiáceos. Hepatotoxicidad potenciada con: isoniazida. Concentraciones alveolares mín. disminuidas por: óxido nitroso en oxígeno, sedantes, narcóticos, clonidina.

Embarazo Cat. C. Evaluar riesgo/beneficio. Lactancia No se sabe si se excreta en la leche materna, por lo que se deben tomar precauciones cuando isoflurano se administre a una mujer en periodo de lactancia. Reacciones adversas Arritmias, aumenta recuento de glóbulos blancos, hipotensión, depresión respiratoria, escalofríos, náusea, vómitos, daño hepático, aumento transitorio presión intracraneal, disminución de función intelectual durante 2-3 días.