Uso racional de medicamentos: el modelo de los antibióticos Dr. Álvaro Rojas G. Infectología Depto Enfermedades Infecciosas Adulto P. Universidad Católica de Chile

Temario Situación Actual Uso apropiado de antibióticos Antimicrobial Stewardship

1.- Situación Actual

Evolución: Bacterias vs. Humanos Variable Bacterias Humanos Factor N° en la tierra 5 x 1031 6 x 109 1022 Masa (toneladas métricas) 5 x 1016 3 x 105 106 Tiempo generación 30 minutos 30 años 5 x 105 Tiempo en la tierra (años) 3.5 x 109 4 x 106 103 “ Debido a la lucha por la vida, cualquier variación que origine alguna condición ventajosa para un individuo, de cualquier especie, tenderá a la preservación de ese individuo y generalmente dicha condición será heredada” Charles Darwin American Society for Microbiology, 2004

Cronograma Desarrollo Antibióticos Nature Reviews Microbiology, 2007, 5: 175- 186

Poco interés en desarrollar nuevos antibióticos Nature. 2011, 472 (32).

2.- Uso apropiado de antibióticos

Definiciones: uso antibiotico apropiado Voegelars: suceptibilidad in vitro + respuesta clinica a antibiotico Kollef: suceptibilidad in vitro + dosis/ intervalo adecuado + monitorizar niveles plasmaticos + evitar interacciones Consideraciones respecto a: a) Tiempo administracion b) Farmacodimamia Critical Care Clin , 2011. 27: 35 - 51

Efectos farmacológicos PK y PD Concentración vs tiempo Tejido y otros fluidos Efectos farmacológicos Concentración Vs Tiempo en plasma Posología Concentración vs tiempo Sitio de infección Efecto antibiótico Conocimiento del tipo de paciente podemos predecir las concentraciones del farmaco y a traves del conocmiento del med de accion podemos proponer un esquema de dosis que permita tener el efecto terapeutico. La optimizacion PK: Corresponde a las variables fisiologicos que pueden modicar las concetracion en plasmatica esperada para la obtencion del efecto. La op. PD: Relacion entre mec de accion y el efecto esperado. Absorción/ Distribución / Eliminación Farmacodinamia (PD) Farmacocinética (PK) Craig, CID 1998;26 (January) Critical Care Clin , 2011. 27: 1 - 18 9

Optimización PK/PD: T > CIM Grupo Infusion Continua: Mayor T>CIM 81,8 % vs 28,6% Mayor Cura clinica: 76,7% vs 50% Sin diferencias significativas en mortalidad Dulhunty et al. CID 2013:56 (15 January)

Optimización PK/PD: T > CIM Estudio DALI APACHE II < 14 APACHE II 18 -24 Pacientes que no alcanzan 50% T>MIC tienen un 32% de probabilidad falla clínica. Roberts et al. CID 2014:58 (15 April)

PK/PD en clínica como vamos

Oportunidad de inicio ATB en Sepsis > Mortalidad 7.6% cada hora retraso inicio ATB Mortalidad a contar desde inicio hipotension Crit Care Med, 2006. 34: 1589 - 1596

Tratamiento ideal Clinical Infectious Diseases,2006. 42: 1764 – 1772 Cobertura ATB adecuada Inicio oportuno Tratamiento Óptimo Dosis apropiada Vía administración correcta Mayor Sobrevida Clinical Infectious Diseases,2006. 42: 1764 – 1772

3.- Antimicrobial Stewardship

Uso de antibióticos Representan al menos un 30% de los gastos en fármacos de los hospitales. Estudios transversales: 1 de cada 3 pacientes usa ATB. Sin embargo, se reconoce que hasta un 30-50% de las prescripciones y un 30% de las profilaxis pueden ser erradas Clin Infect Dis 1997; 24:471–85

Equilibrio frágil Impacto ATB amplio espectro en resistencia bacteriana Terapia empírica apropiada Mayor resistencia con coberturas ATB amplias La MR impacta negativamente en resultados clínicos Mayor mortalidad con ATB inapropiado

Objetivos del programa Reducción resistencia antibiótica. Preservación de agentes antimicrobianos existentes. Prevenir aparición de C. difficile. Mejorar pronóstico de pacientes. Reducir costos. Infect Dis Clin N Am, 2011. 25: 245–260

Equipo de Trabajo Médico Infectólogo y Químico Farmacéutico con entrenamiento en enfermedades infecciosas. Microbiólogo/Médico laboratorista. Enfermeras. Am J Health Syst Pharm 2005; 62:1596–605

Modelo: componentes fundamentales Vigilancia (diagnóstico) uso antimicrobianos. Normas uso antimicrobianos - patologías habituales - profilaxis procedimientos 3. Supervisión - control activo: estrategias de control - cumplimientos de norma (indicación): encuestas - autorización 4. Intervenciones

1. Vigilancia consumo de ATB Densidad de consumo ATB en UPC 2006- 2009, PUC Gentileza, CIASS

2. Normas de uso de Antimicrobianos ¿Qué normar? - Profilaxis antibióticas para procedimientos. - Uso de antibióticos para patologías comunes. - Uso de antibióticos restringidos.

3.- Supervisión Auditoría prospectiva con intervención y feedback (AI). Formulario de restricción de AB y firma de autorización (AII).

3.1. Auditoría prospectiva Indicación ATB es revisada una vez iniciado el antibiótico con un feedback “no solicitado”. En teoría la recomendación es voluntaria y la credibilidad del revisor es crucial. Ventajas: educación al equipo de salud, pero además permite detectar problemas, para su posterior búsqueda en bases de datos y evaluar posibles intervenciones. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77

3.2. Restricción ATM con firma La mayoría de los ATM son restringidos, para su inicio se requiere aprobación. Control más estricto, requiere un panel de expertos con amplia disponibilidad de horario, se pierde feedback anterior (educación). El beneficio de esta estrategia a largo plazo no ha probado disminuir la resistencia bacteriana. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77

4. Intervenciones Streamlining, modificaciones ATB empírico con mayor información. Descontinuación ATB empírico. Optimización dosis. Switch a tratamiento oral. Información microbiológica complementaria Ajuste por monitorización niveles plasmáticos Infect Dis Clin N Am, 2011. 25: 245–260

Resultados programa: impacto clínico Am J Med 2006; 119(6 Suppl 1):S53–S61discussion S2–S70

Resultados programa: impacto en resistencia Resistencia Enterobacterias p= 0.02 Reducción en C. difficile p= 0.002 Infection Control and Hospital Epidemiology, 2003. 24, pp. 699- 706

Resultados programa: impacto en C. difficcile Clinical Infectious Diseases 2007; 45:S112–21

Gracias