Niño de 13 meses con cianosis Caso clínico Junio 2012 Niño de 13 meses con cianosis

Consulta por vómitos desde hace 6 horas. Motivo de consulta Niño de 13 meses Consulta por vómitos desde hace 6 horas. Los padres refieren haberle notado coloración azulada alrededor de los labios en las últimas horas

Aproximación inicial A su llegada al triage:

¿Cuál sería la actitud inicial adecuada de la Enfermera de Triage? Avisar urgentemente a un médico Avisar urgentemente a un médico con experiencia Iniciar ABC Re-evaluar al paciente

¿Cuál sería la actitud inicial? 1. Avisar urgentemente a un médico. Este paciente está inestable. Es prioritario que la enfermera no lo abandone e inicie el ABC, comprobando la apertura de la vía aérea y administrando O2. Otra persona puede avisar al médico La enfermera de triage debe estar entrenada para este tipo de situaciones

¿Cuál sería la actitud inicial? Avisar urgentemente a un médico con experiencia Este paciente está inestable. Es prioritario que la enfermera no lo abandone e inicie el ABC, comprobando la apertura de la vía aérea y administrando O2. Otra persona puede avisar al médico La enfermera de triage debe estar entrenada para este tipo de situaciones

¿Cuál sería la actitud inicial? 3. Iniciar ABC Este paciente está inestable. Es prioritario que la enfermera no lo abandone e inicie el ABC, comprobando la apertura de la vía aérea y administrando O2. Otra persona puede avisar al médico Una vez iniciado el ABC podemos iniciar el traslado del paciente de la zona de triage al box correspondiente La enfermera de triage debe estar entrenada para este tipo de situaciones

¿Cuál sería la actitud inicial? 4. Re-evaluar al paciente Este paciente está inestable. Es prioritario que la enfermera no lo abandone e inicie el ABC, comprobando la apertura de la vía aérea y administrando O2. Después se podrá re-evaluar. Un paciente clasificado como inestable por una enfermera de triage entrenada tiene un riesgo mucho mayor que el resto de requerir intervenciones en Urgencias e ingreso posteriormente

Se administra O2 a 15 lx’, con reservorio Se monitoriza Actitud inicial Se administra O2 a 15 lx’, con reservorio Se monitoriza Se consigue acceso venoso

Mientras estabilizamos al paciente, la exploramos TEP (Comportamiento normal; Respiración normal; Circulación normal/anormal) F.C: 190, Tª: 36.2º C Rectal, Peso: 10 Kg, Sat. Ox: 88 % (FiO2 1). Estado general conservado. Cianosis perioral. Normoperfundido. Bien nutrido e hidratado. No exantemas, ni lesiones cutáneas. No distrés. O.R.L: normal. Auscultación cardiopulmonar: normal. Abdomen: blando y no doloroso. S.N.C: irritable. Y un médico interroga a la familia

De las siguientes, ¿qué pregunta le parece más importante? ¿Ha tenido fiebre? ¿Tiene diarrea? ¿Ha tomado algún anticatarral? ¿Qué ha comido?

¿qué pregunta le parece más importante? 1. ¿Ha tenido fiebre? Es una pregunta importante pero no parece probable que este cuadro lo justifique un problema infeccioso Un cuadro infeccioso que asocie cianosis habitualmente se acompaña de un muy mal estado general

¿qué pregunta le parece más importante? 2.- ¿Tiene diarrea? Es una pregunta importante pero no parece probable que este cuadro lo justifique una GEA, si bien en ciertas ocasiones una GEA puede acompañarse de cierto grado de metahemoglobinemia. Una GEA que asocie cianosis habitualmente se acompaña de un muy mal estado general

¿qué pregunta le parece más importante? 3. ¿Ha tomado algún anticatarral? Es una pregunta importante pero no parece probable que este cuadro lo justifique una intoxicación por anticatarrales

¿qué pregunta le parece más importante? 4. ¿Qué ha comido? Es la pregunta clave Una ingesta de verduras conservada en nevera es una de las principales causas de metahemoglobinemia en niños pequeño Sanchez-Echaniz, J; Benito-Fernandez, J; Mintegui-Raso, S. Methemoglobinemia and consumption of vegetables in infants. Pediatrics 107(5): 1024-1028

Evolución La coloración azulada alrededor de los labios la percibieron tras la ingesta de puré de verduras. El puré se había hecho 48 horas antes y había sido conservado en nevera. Se practican pruebas complementarias al conseguir el acceso venoso

Evolución. Pruebas complementarias I GASOMETRÍA VENOSA: pH 7.27, pCO2 49 mm/Hg, pO2 32 mm/Hg, Bicarbonato 23 mmol/L, Exceso de bases -4.6 mmol/L, Sat de O2 52 % COOXIMETRÍA: Oxihemoglobina 49 %, Carboxihemoglobina 0 %, Metahemoglobina 26.8 %

Evolución. Pruebas complementarias II SUERO: Glucosa 133 mg/dL, Urea 36 mg/dL, Creatininio 0.35 mg/dL, GPT/ALT 20 U/L, Sodio 139 mEq/L, Potasio 4.4 mEq/L, Cloro 106 mEq/L, Osmolalidad (calculada) 300 mOsm/Kg, Proteína C reactiva <0.1 mg/dL HEMATIMETRÍA: Hematíes 4.26 10^6/µL, MCHC 33.4 g/dl, Hemoglobina 11.3 g/dL, Hematocrito 33.7 %, MCH 26.5 pg, MCV 79.2 fL, Plaquetas 411 10^3/µL, Leucocitos 21.8 10^3/µL, Neutrófilos 52.3 %, Linfocitos 41.2 %, Monocitos 5 %, Eosinófilos 1.2 %, Basófilos 0.3 %

Evolución. Esperaría encontrar algo en la tira reactiva de orina? Nitrituria Leucocituria Hematuria Nada

Evolución. Esperaría encontrar algo en la tira reactiva de orina? 1. Nitrituria En la serie citada antes presentaron nitrituria en 3 de los 7 casos. Después de la ingestión, tras la transformación de los nitratos en nitritos por la flora intestinal, los nitritos se absorben rápidamente en el intestino y pueden detectarse temprano en la orina debido a su vía metabólica extrahepática (60% -70% de los nitratos se excretan en la orina en las primeras 24 horas después de la ingestión). Aunque la nitrituria tiene una baja sensibilidad (como en el caso de infección del tracto urinario), dada la alta especificidad de este parámetro puede ser útil en el diagnóstico de metahemoglobinemia, particularmente en el entorno extrahospitalario Sanchez-Echaniz, J; Benito-Fernandez, J; Mintegui-Raso, S. Methemoglobinemia and consumption of vegetables in infants. Pediatrics 107(5): 1024-1028

Evolución. Esperaría encontrar algo en la tira reactiva de orina? 2. Leucocituria No se relaciona

Evolución. Esperaría encontrar algo en la tira reactiva de orina? 3. Hematuria No se relaciona

Evolución. Esperaría encontrar algo en la tira reactiva de orina? 4. Nada Un parámetro sí se relaciona

Evolución El paciente presentaba nitrituria

Evolución Dada la situación del paciente, se plantea la administración de un antídoto

Evolución. ¿Consideraría algún antídoto? Azul de metileno Flumazenilo EDTA Ninguno. Los riesgos son superiores a los beneficios

Evolución. ¿Consideraría algún antídoto? 1. Azul de metileno Es el antídoto indicado en metahemoglobinemia. El azul de metileno se presenta en solución al 1% (10 mg/ml); se administra a razón de 1 a 2 mg por kilo de peso, por vía intravenosa en cinco minutos (debe diluirse en suero glucosado al 5%) Indicaciones: se utiliza según criterios clínicos o analíticos: Cuando el nivel de metahemoglobina >20% y/o el paciente presenta síntomas o signos de hipoxia (cianosis, taquicardia, polipnea, acidosis metabólica, arritmias cardiacas, convulsiones, coma, shock). Hay autores que establecen, en el caso de pacientes asintomáticos, un nivel >30% como indicador de tratamiento. Pacientes con antecedentes de enfermedades respiratorias, cardiacas, neurológicas o acidosis metabólica, se puede plantear su administración, con niveles más bajos. Clerigué N. En Intoxicaciones en Urgencias de Pediatría. 3ª edición. Madrid 2012

Evolución. ¿Consideraría algún antídoto? 2. Flumazenilo Indicado en casos seleccionados de intoxicaciones por benzodiazepinas

Evolución. ¿Consideraría algún antídoto? 3. EDTA Indicado en casos seleccionados de intoxicación por metales

Evolución. ¿Consideraría algún antídoto? 4. Ninguno. Los riesgos son superiores a los beneficios Sí está indicada la administración de un antídoto

Evolución Al preparar la medicación, la madre nos recuerda que el niño tiene un déficit de alfa-1 antitripsina

¿Se puede administrar el azul de metileno?

No es una contraindicación ¿Se puede administrar el azul de metileno? 1. Sí No es una contraindicación

¿Se puede administrar el azul de metileno? No es una contraindicación

Evolución Ante la sospecha de metahemoglobinemia confirmada en analítica se administra azul de metileno, sin incidencias, con mejoría clínica evidente así como analítica Se puede retirar oxigenoterapia suplementaria y se traslada al área de evolución.

Evolución Permanece 18 horas en Urgencias, manteniendo en todo momento buen estado general, contento, activo, juega, coloración normal, sin necesidades de O2 suplemntario, constantes mantenidas. Tolerancia oral conservada, no nuevos vómitos. Al alta TEP normal.

Evolución La familia plantea alguna duda…

¿En todos los meses del año existe el mismo riesgo de metahemoglobinemia? No Sí

¿En todos los meses del año existe el mismo riesgo? 1. No La concentración de nitratos en las verduras no es siempre la misma Sanchez-Echaniz, J; Benito-Fernandez, J; Mintegui-Raso, S. Methemoglobinemia and consumption of vegetables in infants. Pediatrics 107(5): 1024-1028

¿En todos los meses del año existe el mismo riesgo? La concentración de nitratos en las verduras no es siempre la misma Sanchez-Echaniz, J; Benito-Fernandez, J; Mintegui-Raso, S. Methemoglobinemia and consumption of vegetables in infants. Pediatrics 107(5): 1024-1028

¿Qué verdura se asocia con mayor riesgo? Acelga Espinaca Zanahoria Lechuga

1. Acelgas ¿Qué verdura se asocia con mayor riesgo? Correcto Sanchez-Echaniz, J; Benito-Fernandez, J; Mintegui-Raso, S. Methemoglobinemia and consumption of vegetables in infants. Pediatrics 107(5): 1024-1028

2. Espinacas Incorrecto ¿Qué verdura se asocia con mayor riesgo? Sanchez-Echaniz, J; Benito-Fernandez, J; Mintegui-Raso, S. Methemoglobinemia and consumption of vegetables in infants. Pediatrics 107(5): 1024-1028

3. Zanahoria Incorrecto ¿Qué verdura se asocia con mayor riesgo? Sanchez-Echaniz, J; Benito-Fernandez, J; Mintegui-Raso, S. Methemoglobinemia and consumption of vegetables in infants. Pediatrics 107(5): 1024-1028

4. Lechuga Incorrecto ¿Qué verdura se asocia con mayor riesgo? Sanchez-Echaniz, J; Benito-Fernandez, J; Mintegui-Raso, S. Methemoglobinemia and consumption of vegetables in infants. Pediatrics 107(5): 1024-1028