ASMA Luis Fernando Giraldo C. M.D. Medicina Interna - Neumología Clínica Universitaria Teletón Universidad de La Sabana

Definición Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que participan muchas células y elementos celulares. Cursa con episodios recurrentes de obstrucción de las vías aéreas. Que producen síntomas más frecuentemente en las noches y madrugadas. Esta obstrucción es difusa, variable, y suele ser reversible. Y se debe a: broncoespasmo agudo, edema, tapones de moco crónico y remodelamiento de la pared de la vía aérea. La inflamación causa hiperreactividad bronquial a varios estímulos (inespecífica). Puede llegar a generar alteraciones persistentes de la función pulmonar (fibrosis de la membrana subepitelial bronquial). 1. Comité Nacional Conjunto de Asma. Asma. Guías para diagnóstico y manejo. Rev. Colomb. Neumol 1999;11(supl):S1-S54. 2. Expert Panel Report: Guidelines for the Diagnosis and Management of asthma. National Institutes of Health 1997. 1. Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-S90 2. WHO NHLBI. GINA Guidelines 2007: www.ginasthma.com

Asthma Prevalence and Mortality Source: Masoli M et al. Allergy 2004

Asma severa se estima que alrededor de un 7% de los asmáticos sufren de asma severa persistente, el manejo de la enfermedad y sus complicaciones, en esta minoría de pacientes asmáticos, tiene un impacto económico muy importante para la sociedad: aproximadamente entre seis mil y diez mil millones de dólares anuales en Estados Unidos, más del 40% de estos costos se derivan de la utilización de los servicios de urgencias, de hospitalización y muerte. 12. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med; 2000;162:2341-51.

Fisiopatología MØ Y C.Den . Mastoc Reacci ó n al é rgica aguda: IL 4 5 Sibilancias Urticaria Rinorrea , estornudos conjuntivitis C.Den . LT - CD4 THO TH2 IL 4 5 Neurotrofinas rgica crónica Congesti n nasal Eccema Factor liberador de histamina Neurop ptidos Cel B Eosin filo Prote í nas b á sicas Leucotrienos PAF Mastoc Histamina L pidos Citocinas Alergeno IgE unida a la membrana J Allergy Clin Immunol 2004 113:395 400 N Engl J Med 2001 344: 30 37 IL-9 Neuropéptidos Congest i IL-13 LT-CD4 TH1 MØ IL- 4

Fisiopatología Consecuencias funcionales de la inflamación: Hiperreactividad. Obstrucción de las vías aéreas: Broncoconstricción aguda. Edema de las vías aéreas. Formación de tapones de moco crónicos. Remodelación de la vía aérea. WHO NHLBI. GINA Guidelines 2006-2007

Factores de riesgo Huésped: Ambientales: Predisponen o protegen a los individuos para el asma. Ambientales: Modifican la probabilidad de que alguien predispuesto desarrolle asma. Precipitan las exacerbaciones de asma. Hacen que los síntomas persistan.

Factores del huésped Predisposición genética Atopía Hiperreactividad de la vía aérea. Género: Niños (<10 años) tienen más asma que las niñas. En los adultos el asma es más frecuente en las mujeres. Raza.

Factores ambientales que llevan a desarrollar o a exacerbar el asma Alergenos interiores: Ácaros, cucarachas, mohos, etc. Alergenos exteriores: polen, mohos, etc. Sensibilizadores ocupacionales Humo del tabaco.

Factores ambientales que llevan a desarrollar o a exacerbar el asma Polución ambiental. Infecciones respiratorias: exacerban y podrían causar asma (RSV en infancia). Infecciones parasitarias: el asma es menos común en zonas endémicas de parasitismo. Factores socioeconómicos: mayor prevalencia de asma en estratos altos.

Factores ambientales que llevan a desarrollar o a exacerbar el asma Tamaño de la familia: en familias más grandes hay menor prevalencia de asma. Dieta y drogas: alergia alimentaria se asocia a mayor prevalencia de asma, vitamina C protege del asma; Aditivos, AINEs y ASA exacerban asma. Obesidad: a mayor IMC mayor riesgo de asma. Reflujo Gastroesofágico.

Clínica Síntomas recurrentes, episódicos: Disnea. Silbidos en el pecho. Tos. Opresión en el pecho. Estos síntomas se presentan en forma variable a lo largo del día y del año. Particularmente en las noches y madrugadas. Responden a los medicamentos para el asma. Asoc. Col. de Neum. y Cir. de Tórax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90. WHO NHLBI. GINA Guidelines 2007.

Clínica Factores desencadenantes inespecíficos: Infecciones respiratorias: “gripas largas”. Ejercicio e hiperventilación. Humo. Olores fuertes. Alergenos (polvo, polen, pelos o plumas de animales, plantas, ASA). Cambios de temperatura ó de clima. Irritantes ambientales. Factores emocionales. Asoc. Col. de Neum. y Cir. de Tórax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90. WHO NHLBI. GINA Guidelines 2007.

Clínica Antecedentes familiares y personales de asma o enfermedades alérgicas (atopia). Examen físico: Puede ser normal. TRS: secreciones, edema de mucosa, pólipos nasales. Tórax: tirajes, sibilancias, roncus, espiración prolongada, aumento del volumen, uso de músculos accesorios. Piel: manifestaciones de alergia. Pulso paradójico: en crisis. Asoc. Col. de Neum. y Cir. de Tórax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90. WHO NHLBI. GINA Guidelines 2007.

Paraclínicos Curva flujo-volumen (espirometría): Puede ser normal. CVF (N o ), VEF1(), VEF1/CVF (). Obstrucción reversible: CVF o VEF1: mejoría del 12% y de 200mL con b2inhalado. PEF: mejoría del 20% o de 60 mL/min. Asoc. Col. de Neum. y Cir. de Tórax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90. WHO NHLBI. GINA Guidelines 2007.

Paraclínicos Monitoreo del FEP en casa. Asma: diferencia > 20% en las lecturas de la mañana y tarde. Asoc. Col. de Neum. y Cir. de Tórax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90. WHO NHLBI. GINA Guidelines 2007.

Paraclínicos Prueba de provocación con metacolina o con ejercicio: Especialmente útil en asma variante tos con espirometría normal. Asoc. Col. de Neum. y Cir. de Tórax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90. WHO NHLBI. GINA Guidelines 2007.

Diagnóstico diferencial EPOC. Disfunción de cuerdas vocales: se cierran durante inspiración (eventualmente también en espiración): “Asma refractaria”. Comienzo súbito de incapacidad para inhalar. Estridor, sibilancias inspiratorias, eventualmente también espiratorias, disfonía. Curva flujo-volumen con aplanamiento o corte del asa inspiratoria. Fibronasolaringoscopia. World Health Organization, et al. GOLD 2007 Sekerel BE, et al. J Investig Allergol Clin Immunol 2002;12:65-6

Diagnóstico diferencial Tumores o cicatrices del TRS: curva flujo-volumen con patrón de OVAS. Aspiración de cuerpo extraño. ICC Reflujo gastroesofágico. Jones TM, et al. J Laryngol Otol 2001;115:747-9 Dow L. Clin Exp Allergy 1998;28 Suppl 5:195-202

CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD Asoc. Col. de Neum. y Cir. de Tórax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90. WHO NHLBI. GINA Guidelines 2006.

Rev Colomb Neumol 2003 GINA Guidelines 2007

Expectativas en el control del asma Guías de la GINA: “… es razonable esperar que, en casi todos los pacientes con asma, el control de la enfermedad pueda conseguirse y mantenerse.” GINA, 2002-2005

GINA Metas del tratamiento “La meta del manejo del asma debe ser el control de la enfermedad: Síntomas diarios mínimos (idealmente ninguno), incluyendo los síntomas nocturnos. Ninguna limitación en las actividades, incluyendo el ejercicio. No síntomas nocturnos o despertares por asma. Uso mínimo (idealmente ninguno) de β2-agonistas prn. Sin crisis ni consultas de urgencias en el último año. Función pulmonar, incluida la variabilidad del PEF normal (o casi). Mínimos (o ningún) efecto secundario de los medicamentos.” GINA 2002-2007

Cuál es la realidad del manejo del asma en la práctica clínica? Están implementándose las recomendaciones de las guías? Están alcanzándose las metas de las guías? Cuáles son las consecuencias de esto: para el paciente? para la sociedad? Following on from “How are we doing?”, this slide lists some key questions that Chris Lai will be answering in his presentation which will review current state of asthma management. Gives the rationale for Chris’s talk.

Podemos mejorar en el control del asma Neffen H, et al. Rev Panam Salud Publica 2005;17:191-7 Rabe KF, et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114:40-7 Podemos mejorar en el control del asma Asia Pacifico Latino-Amer. Europa Occ. 64 Europa C y Or. Consultas a urgencias en el año anterior: Hospitalización, Consultas a urgencias Consultas urgentes al médico (no planeadas) USA 58 42 80 61 20 40 60 80 100 % de pacientes Rabe et al. Eur Respir J 2000; www.asthmainamerica.com; Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; Adachi et al. Arerugi 2002;

Porcentaje de encuestados Neffen H, et al. Rev Panam Salud Publica 2005;17:191-7 Rabe KF, et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114:40-7 ICS son subutilizados Asia Pacific Latin-Amer. Europa Oe. Europe C&E USA 13 10,5 Leve 30 12 16 17 15 Moderada 26 9 18 We can just use data on the severe persistent asthmatics to illustrate the underusage of ICS Note to Chris: I think we should include all grades for now. It’s quite interesting that the ICS use is so similar between symptom severity grades, particularly persistent severity grades. We can always delete any groups later if you wish to simplify the slide. 18 12 Severa 26 16 20 Rabe et al. Eur Respir J 2000; www.asthmainamerica.com; Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; Adachi et al. Arerugi 2002; 20 40 60 80 100 Porcentaje de encuestados

Porcentaje de encuestados Neffen H, et al. Rev Panam Salud Publica 2005;17:191-7 Rabe KF, et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114:40-7 SABA son muy usados Asia Pacific Latin-Amer. Europa Oe Europa C&E USA 54 72 Leve 75 50 70 66 60 Moderada 81 58 78 We can just use data on the severe persistent asthmatics to illustrate the underusage of ICS Note to Chris: I think we should include all grades for now. It’s quite interesting that the ICS use is so similar between symptom severity grades, particularly persistent severity grades. We can always delete any groups later if you wish to simplify the slide. 60 81 Severa 76 68 80 Rabe et al. Eur Respir J 2000; www.asthmainamerica.com; Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; Adachi et al. Arerugi 2002; 20 40 60 80 100 Porcentaje de encuestados

Tratamiento Medicamentos controladores: Corticosteroides inhalados. b2-agonistas de acción prolongada. Antileucotrienos. Metilxantinas. Cromonas (asma persistente leve). Corticosteroides sistémicos. Terapia biológica. Asoc. Col. de Neum. y Cir. de Tórax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90. WHO NHLBI. GINA Guidelines 2006.

Tratamiento Medicamentos aliviadores: b2-agonistas de inicio rápido de acción. Anticolinérgicos. Corticosteroides sistémicos. Asoc. Col. de Neum. y Cir. de Tórax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90. WHO NHLBI. GINA Guidelines 2006.

Tratamiento Corticosteroides: Mecanismo de acción: Sistémicos: metilprednisolona, hidrocortisona, prednisona. Inhalados: beclometasona (simple, forte), fluticasona, budesonida. Mecanismo de acción: Aumento de la lipocortina-1 (macrocortina) que inhibe la fosfolipasa A2 (convierte los fosfolípidos de memb. en ácido araquidónico). Suprimen la px de citoquinas, el reclutamiento de eosinófilos y mastocitos, y la liberación de mediadores de la inflamación. Aumentan la respuesta de los receptores b del músculo liso.

Tratamiento Corticosteroides - efectos colaterales: Locales: Candidiasis orofaringea. Disfonía. Tos. Sistémicos: Hipertensión arterial. Intolerancia a la glucosa, obesidad. Supresión suprarrenal. Osteoporosis, alteraciones del crecimiento. Debilidad muscular. Atrofia de piel, equimosis. Cataratas.

Estimate Comparative Daily Dosages for Inhaled Glucocorticosteroids by Age Drug Low Daily Dose (g) Medium Daily Dose (g) High Daily Dose (g) > 5 y Age < 5 y > 5 y Age < 5 y > 5 y Age < 5 y Beclomethasone 200-500 100-200 >500-1000 >200-400 >1000 >400 Budesonide 200-600 100-200 600-1000 >200-400 >1000 >400 Budesonide-Neb Inhalation Suspension 250-500 >500-1000 >1000 Ciclesonide 80 – 160 80-160 >160-320 >160-320 >320-1280 >320 Flunisolide 500-1000 500-750 >1000-2000 >750-1250 >2000 >1250 Fluticasone 100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500 >500 Mometasone furoate 200-400 100-200 > 400-800 >200-400 >800-1200 >400 Triamcinolone acetonide 400-1000 400-800 >1000-2000 >800-1200 >2000 >1200

Tratamiento b2 agonistas: Mecanismo de acción: Acción corta: salbutamol, fenoterol, terbutalina. Acción larga: salmeterol, formoterol. Mecanismo de acción: Aumentan producción de AMPc por estímulo de la adenilciclasa (R-b2) generando broncodilatación. Mejoran función mucociliar. Disminuyen permeabilidad vascular. Modulan liberación de mediadores de los mastocitos.

Tratamiento b2 agonistas - efectos colaterales: Taquicardia. Hipertensión sistólica. Hipokalemia. Temblor, ansiedad. Pirosis. Taquifilaxia.

Tratamiento Metilxantinas: Mecanismo de acción: Teofilina, aminofilina, doxofilina. Mecanismo de acción: Broncodilatador leve por inhibición de la fosfodiesterasa (↑ AMPc intracel.). Antagonistas de la adenosina en los mastocitos (excepto la doxofilina). Mejoran transporte mucociliar. Mejoran contractilidad diafragmática.

Tratamiento Metilxantinas - efectos colaterales: Arritmias cardíacas. Convulsiones. Dispepsia, reflujo gastroesofágico. Interacción con múltiples medicamentos. Mantener niveles séricos de teofilina entre 5 y 15 mg/ml.

Tratamiento Anticolinérgicos: Corta acción: bromuro de ipratropium. El B de ipratropium es útil, combinado con b2, en las crisis. Mecanismo de acción: Antagonizan al sistema parasimpático-colinérgico en el árbol bronquial: Broncodilatadores. Disminuyen la tos. Disminuyen la cantidad de secreciones.

Tratamiento Anticolinérgicos - efectos colaterales: Sequedad de mucosas. Retención urinaria (en HPB) Precaución en glaucoma.

Tratamiento Antileucotrienos: Mecanismo de acción -depende de la molécula-: Bloqueo de los receptores de los cisteinil-leucotrienos (pranlukast, montelukast, zafirlukast). Estos leucotrienos producen broncoconstricción intensa, aumento de la permeabilidad vascular y aumento de la secreción mucosa.

Esquema de tto. según severidad Asoc. Col. de Neum. y Cir. de Tórax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90. WHO NHLBI. GINA Guidelines 2007.

Tratamiento del Asma Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente severa Medidas no farmacológicas: educación, evitar factores de riesgo, vacunación vs influenza. Aliviadores: b2 de acción corta, ipratropio. Un controlador: corticoide inhalado a dosis baja (u otros controladores) Dos controladores: Corticoide inhalado a dosis media más b2 de acción larga u otro controlador. Tres o más controladores: Corticoide inhalado a dosis alta más b2 de acción larga más otro controlador. Otros: corticoide sistémico, Terapia biológica (anti-IgE) Otros controladores: Teofilina de acción prolongada Anti-leucotrienos

Niveles de control WHO NHLBI. GINA Guidelines 2007.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMÁTICA Aumentar dosis de b2-agonista + ipratropio (o MCNB). Prednisolona 1 mg/kg/d por 10 d. Antibióticos si expectoración purulenta. Oxígeno. Magnesio, 2 gr IV. Aminofilina IV (ajustar dosis si anciano, hepatopatía, ICC). Soporte ventilatorio (no invasivo ó invasivo) cuando esté indicado.