Asma Bronquial Mas Allá de Agonistas β y Esteroides Salvador E. Villanueva, MD, FACEP Catedrático Auxiliar Departamento de Medicina de Emergencia

Objetivos Describir la patofisiología del asma. Tratamiento del asma en la sala de emergencia (SE). Aplicar las guías actualizadas de manejo del asma. Criterios de admisión en pacientes asmáticos. Tratamiento del paciente de asma al ser dado de alta.

Datos del Asma 24.7 millones de pacientes. 5,000 muertes anuales en los EU. 465,000 hospitalizaciones en el milliones visitas a SE billones anuales en tratamiento millones de días de trabajo perdidos.

Patofisiología del asma Inflamación de la vía aérea: –Infiltración y proliferación de células inflamatorias –Edema de la mucosa –Daño al epitelio bronquial –Aumanto en el grosor de la membrana basal

Patofisiología del asma Disfunción del músculo liso bronquial –Bronco-constricción –Hiper-reactividad bronquial –Hiperplasia e hipertrofia –Liberación de mediadores de la inflamación.

Objetivos de Tratamiento del Asma Mejorar rápidamente la bronco- constricción. Corregir la hipoxia. Tratar el componente inflamatorio del asma. Medir objetivamente el grado de obstrucción y la mejoría del paciente.

Evaluación Inicial de Paciente HistorialFísicoEspirometríaABG -Breve-Pertinente -Durante el tratamiento Auscultación Uso de músculos accesorios -PEFR -FEV 1 -Casos severos -PEFR ó FEV 1 < 30%

Tratamiento Inicial en Sala de Emergencia Β-agonista inhalado Oxígeno Anti- colinérgico Esteroides -Albuterol mg -Intermitente vs. contínuo -Meta: PEFR > 70% -SpO 2 <90% - Si no hay oxímetro disponible -PEFR<80% - Ipatropium 0.5 mg. por dosis -Si no responde a β agonistas -Si ya está en esteroides

Respuesta al Tratamiento BuenaIncompletaPobreNinguna - No sibilancias ni dificultad respiratoria -PEFR >70% -Sibilancias leves -Dificultad moderada -PEFR % -Sibilancias difusas -Dificultad moderada a severa -PEFR <50% -Estado mental alterado -Sibilancias severas -pCO 2 > 42 mm Hg

Β Agonistas Cantidad y Frecuencia de Tratamiento? 2.5 mg albuterol vs 7.5 mg albuterol. Pre-tratamiento FEV % vs 41.5% No diferencias en post- tratamiento o frecuencia de admisión. Emerman CL, Chest 1999;115:92

β Agonista Continuo vs. Intermitente 99 pacientes con obstrucción severa. RCT, 2.5 mg albuterol x 3 vs. 10 mg en 70 ml NSS. Resultados: –Aumento en PEFR –Mejoría en signos vitales –Efectos secundarios mínimos Conclusión: No hay diferencia

β Agonista Continuo vs. Intermitente 94 pacientes con obstrucción moderada a severa RCT, 2.5 mg albuterol x 3 vs. 7.5 mg x 1 Resultados: –FEV 1 mejoró: 38.1% vs 44.5% –Hospitalización: 41% vs 40% –Efectos secundarios: 22% vs 40% Conclusión: Son equivalentes

Levalbuterol, algo nuevo? Albuterol es una mezcla de enantiómeros R y L. Levalbuterol contiene el enantiómero R de albuterol. R-albuterol –Responsable por broncodilatación –100 veces más β2 selectivo –Aumenta la respuesta del músculo liso desde tráquea a bronquiolos –Menos efectos secundarios. Costo elevado en comparación con albuterol

Levalbuterol provee un efecto más rápido y potente que albuterol

β Agonista IV/SC No Provee Mejoría en la Función Pulmonar Varios estudios no han demostrado un efecto mejor comparado con B-agonista inhalado. Revisión de records del –27 pacientes con asma bronquial severa –Edades –Ningún efecto secundario severo.

Los Anticolinérgicos? Ipratropium: –10 estudios randomizados mostraron: 10% de aumento en FEV 1 Más efectivo si el FEV1 inicial <35% –Reducción ide admisiones –Ipatropium ofrece un beneficio moderado. Tiotropium (Spiriva) –Anticolinérgico de larga acción –Sólo aprobado para COPD –Efecto en minutos –Efecto dura por 24 hrs –No está aprobado para tratamiento agudo del asma.

Tratamiento nebulizado ó con cámaras de inhalación? En 7 estudios randomizados comparando la tasa de admisiones: –5 no mostraron diferencia estadística significativa. En conclusión: –El mismo efecto terapéutico –El mismo tiempo de estadía en SE –La misma frecuencia de hospitalización –Cates CJ, Rowe B. Cochrane Collaboration

Esteroides en Asma 1. Interfieren con la síntesis y liberación de mediadores de inflamación 2. Aumentan la respuesta a catecolaminas 3. Estimula el metabolismo de cAMP 4. Restaura la síntesis de receptores B

Esteroides en Asma 5. Inhiben la fosfodiesterasa 6. Disminuye la respuesta a colinérgicos por inhibición del cGMP 7. Mejora la función muco-ciliar 8. Estabiliza los lisosomas 9. Disminuye la actividad y el número de leucocitos

Esteroides en Asma Revisión de Cochrane Library –12 estudios randomizados –863 pacientes –Resultados: Reducción en la tasa de admisiones Rome B, The Cochrane Library, 2000 Los esteroides son igualmente efectivos por vía oral, IM ó IV, excepto en casos severos.

Esteroides en altas dosis, seran mejor? Metylprednisolona 100 mg vs. 500 mg. No hubo diferencia in FEV 1 ni en la tasa de admisión Conclusión: –Esteroides en altas dosis no proveen diferencia en el tratamiento agudo de asma. –Emermean CL and Cydulca, Chest1995;107:1559

Corticoesteroides Inhalados para tratamiento de asma Los corticoesteroides inhalados son tan efectivos como los sistémicos en el tratamiento de asma. Los corticoesteroides inhalados reducen la tasa de admisiones en pacientes que no usan esteroides orales.

Corticoesteroides Inhalados son de beneficio al paciente Estudio randomizado: –188 pacientes –Prednisona 50 mg/día x 7d con esteroides inhalados vs. placebo. –50% reducción en recurrencia del asma –50% reducción en el uso de B agonista inhalado –No hay diferencia en las pruebas de función pulmonar

Uso de Esteroides en SE El usarlos dentro de 1 hora de presentación reduce la probabilidad de admisión. Use corticoesteroides inhalados en asma bronquial aguda leve a moderada. IV, IM, PO son igualmenet efectivos excepto en asma severa Esteroides orales e inhalados deben ser recetados al momento de dar de alta al paciente.

Modificadores de Leucotrienos No tienen función el tratamiento de asma aguda. Montelukast (Singulair) ha demostrado mejoría en el FEV 1 cuando se añade al tratamiento usual.

Metylxantinas Revisión de Literatura: –27 estudios randomizados con metylxantinas añadidas a albuterol. No mejora la función pulmonar. Aumenta los efectos secundarios. Sólo se debe usar si el paciente ya es usuario de éstas.

Sulfato de Magnesio Repaso de literatura reciente. –Sólo es efectivo en casos severos. PEFR <40% –Mejora el FEV 1 –Reduce las admisiones Dosis 1g – 2g IV

Heliox Mezcla de 80% Helio – 20% Oxígeno. Reduce la turbulencia de la vía aérea superior. No tiene efecto en la vía aérea baja. No aumenta el FEV 1. Puede aumentar la hipoxia.

Oxido Nítrico Inhalado (ON) ON inhalado es un vasodilatador pulmonar potente. Efecto broncodilatador potente. La literatura provee data controversial. En un sólo estudio, 4 de 5 niños se beneficiaron de su uso en casos severos.

Ventilacion de Presión Positiva no Invasiva (CPAP) –CPAP Provee una presión positiva constante el la vía aérea. Reduce el esfuerzo respiratorio y atrapaminto de aire. Util en asma severa, apnea del sueño y edema pulmonar agudo. –BiPAP Combinación de soporte de presión y CPAP Provee control de presiones de inspiración y expiración. Aumenta el volumen tidal y el esfuerzo respiratorio. –Ambas son alternativas a una entubación.

Medidas Objetivas de Respuesta al Tratamiento

Signos Vitales! Los signos vitales mejoran antes que la función pulmonar. –Carden DL., Annals of Emergency Medicine Pacientes con asma aguda luego de tratamiento: –FEV 1 menos de < 1.6L –44% frecuencia cardíaca normal –38% frecuencia respiratoria normal –71% sin pulso paradógico.

Gases Arteriales Muy útiles en aquellos pacientes que requieren admisión. Poca utilidad en pacientes con asma leve a moderada. –Ningún paciente con FEV1> 25% tuvo: pCO2 > 45 pH < 7.35 pO2 < 60

CXR Placa de pecho anormal en pacientes con asma aguda: –13% adultos y 15% pediátricos Considera una placa de pecho en: –Pacientes que fallan al tratamiento. –Fiebre –Taquicardia –Sonidos disminuídos –Signos de fluído ó consolidado en pulmón.

Quiénes tendrán recaída? Aproximadamente 17% en 21 días. 91% antes del seguimiento con el médico. Aquellos con: –Eosinófilos altos. –Visitas múltiples a SE. –Asma sensitiva a alérgenos y estímulos. –Síntomas prolongados.

El Futuro del Tratamiento del Asma en la SE

Unidades de Asma en las SE Disminuyen el tiempo y costo del tratamiento. Proveen respuesta similar a corto y largo plazo. Frecuencia de recaídas similar. Disminuye las hospitalizaciones. Aumenta la satisfacción del paciente.

Planificación de Alta. Recuerde que el asma bronquial es una enfermedad crónica. Haga la pregunta de los Dos: –Usa un inhalador más de dos veces por semana? –Se levanta en la noche con asma más de dos veces en el mes? –Usa más de dos inhaladores por año? Si la respuesta es correcta, el paciente necesita algo más que albuterol.

Tratamiento al dar de alta: Clasificación del asma Síntomas día/nochePEFR/FEV1Medicamentos diarios (adicional al albuterol de rescate) Severa persistenteContínuo/persistente<60%B-agonista de larga acción y esteroides inhalados en dosis altas. Considere esteroides orales por +/- 5 días Moderada persistenteMas de 1 noche por semana, mas de 1 por día 60< PEF <80Dosis moderada de esteroides inhalados y B agonista de larga acción. Modificadores de leucotrienos Leve persistenteMás de 2 veces por semana, menos de uno por dia, menos de 2 noches/mes >80%Esteroides inhalados en dosis baja, modificadores de leucotrienos

Recordar al dar de Alta: B agonista inhalado de corta acción como rescate días de esteroides orales. Corticoesteroides inhalados si es moderado a severo. Considere los modificadores de leucotrienos. B agonistas de larga acción en casos moderados a severos. Educar al paciente. Recetar un medidor de flujo de aire. Seguimiento con su médico en 48 hrs..