Isquemia Crítica de Extremidades Inferiores Andrés Tobón R., M.D. Medicina Interna Fellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular Laboratorio Vascular Periférico Clínica Cardiovascular

Definición Isquemia Crítica de la Extremidad Isquemia aguda o crónica que pone en peligro una parte o toda la extremidad Dolor en reposo persistente con/sin pérdida de tejido Presión tobillo <40 mmHg y <30mmHg en el hallux Indice Tobillo/Brazo (< 0.4)

Futuro del paciente 3-5 veces más riesgo mortalidad CV Mortalidad es 10% por año Tasa de amputación es 25% anual 15% amputados requieren amputación contralateral en 2 años Amputaciones subsecuentes >25% a 6 meses Mortalidad perioperatoria entre 15 y 20%

Clasificación Fontaine de la Isquemia de MmIs Estadio Clínica I Asintomático IIa Claudicación >200 mts IIb Claudicación <200 mts III Dolor en decúbito IV Ulceración o Gangrena

Isquemia Aguda de Miembros Inferiores

Poikilotermia (frialdad) Definición “Disminución súbita o rápidamente progresiva de la perfusión de una extremidad, con aparición consecuente de síntomas” Pérdida de pulsos Palidez Dolor (Pain) Parestesias Parálisis Poikilotermia (frialdad)

Cúando Sospecharla Los síntomas se inician súbitamente Existe una fuente embólica conocida (FA) No hay antecedente de claudicación Pulsos y señal Doppler en la extremidad contralateral son normales

Trombóticas Vs Embólicas Cardíacas: 75% Fibrilación Atrial : 51% IAM: 24% No-Cardíacas: 10% Detritus Ateromatosos: 5% Origen Aneurismático : 5% Post Cirugía CV : 7%

Femoral común 44% Aorta Distal 16% Iliacas 17%

Extremidades superiores 8% Poplitea 15%

Causas trombóticas Usualmente asociadas a EAOC Ruptura de placa y formación de trombo Disminución de la velocidad sanguínea Falla cardiaca o infarto agudo de miocardio Estados de hipercoagulabilidad SAF, Hiperhomocisteinemia, P20210A, Factor V Leiden, Embarazo, Enfermedades del colágeno

Aneurismas popliteos o atrapamiento Vasoespasmo Trombosis de injertos Trauma vascular Disección arterial Arteritis Arteritis de células gigantes, Tromboangiitis obliterans (Enf de Burger) Aneurismas popliteos o atrapamiento Vasoespasmo

Hiperhomocisteinemia Factores de riesgo Tabaquismo Diabetes Hipertensión Hipercolesterolemia Hiperhomocisteinemia Hipotiroidismo Proteína C Reactiva

Doppler arteriovenoso Inaudible Inaudible o audible Audible Doppler arteriovenoso Anestesia profunda Leve, incompleta Ninguna Pérdida sensitiva Parálisis profunda (rigidez) Leve, parcial Debilidad muscular Ausente (marmóreo) Intacto, lento Intacto Llenado capilar Pérdida de tejido, amputación inevitable Viable si se trata pronto Sin riesgo inmediato Descripción Clinica Irreversible En riesgo Viable Categoría Descripción

Diagnóstico diferencial Falla cardíaca Trombosis venosa profunda Neuropatía compresiva aguda Phlegmasia Cerulea Dolens

Ayudas diagnósticas Triplex Arterial Evaluación árbol arterial Define severidad de la isquemia Señal Doppler en arterias pedias: mejor pronóstico Ausencia de señal no necesariamente mal pronóstico Más falsos negativos (señal) que falsos positivos Experiencia del operador es básica

Laboratorio auxiliar y otras ayudas Valoración riesgo anestésico Pruebas de coagulación, EKG, función renal, perfil enzimático Ecocardiografía si hay sospecha de embolia (TEE)

Arteriografía “Gold Standard” del diagnóstico Localización anatómica de la lesión Caracterizar la lesión Visualiza lecho distal y colaterales Establecer etiología (embolia) Permite determinar opción terapéutica más adecuada

…ojo, no es inocuo! Posee riesgo de morbilidad Alto costo 0.1% reacción al medio de contraste 0.7% riesgo de complicaciones severas 0.16% riesgo mortalidad Alto costo Experiencia no placentera para el paciente

“Sea práctico, conciso, tenga ADECUADO CRITERIO CLÍNICO” “No se retarde tomando exámenes; el objetivo principal es la VIDA de su paciente” “Sea práctico, conciso, tenga ADECUADO CRITERIO CLÍNICO”

Tasas de amputación directamente proporcionales Que hay que hacer? Emergencia médica Tasas de amputación directamente proporcionales Tiempo de isquemia y reperfusión 6% a las 12 horas 12% a las 13-24 horas 20% después de 24 horas

Anticoagulación con heparina en TODOS Oxígeno ? Analgésicos IV para controlar el dolor Manejo condiciones de base (ICC, FA) Pie colgando, evitar compresión extrínseca

Evitar temperaturas extremas Normalización cifras tensionales Vasoactivos o simpaticectomía No evidencia

Aspirina No hay estudios en isquemia aguda Disminuye el riesgo de cirugía en isquemia crónica (54%) Disminución de riesgos adicionales

Manejo farmacológico Prostaglandinas Derivados de PgE1 y PgI2 Iloprost ha sido el más usado 50% más curación úlceras Doble de tiempo sin dolor Amputación 39% vs 54% placebo

Pacientes con ITB muy bajo, responden mal No diferencia en respuesta en DM vs no-DM Igual resultado en ambos sexos Alternativa No revascularizables Amputación

Terapia intervencionista

Trombolisis Oclusión aguda (< 14 días) Oclusión crónica Reperfusión gradual, de baja presión, es mejor que abrupta, de alta presión Oclusión crónica Cirugía es superior en términos de resultado Trombolisis es una opción si no hay cirugía

Trombectomía mecánica Puede ser utilizada como tratamiento adjunto en isquemia crítica aguda Recomendación IIa-B Incluso intraoperatoria Manejo complementario después de Cx Lisis de trombos residuales Cirugía sin imágenes (éxito 30%)

Manejo quirúrgico Lesiones cabeza de perfusión y de salida Lesiones combinadas CLI después de revascularización Amputación Necrosis de regiones que soporten peso Contractura en flexión, sepsis, dolor refractario Corta expectativa de vida

Cirugía Vs Trombolisis Aparentemente similares en eficacia Menor riesgo asociado a trombolisis Menor riesgo asociado a complicaciones hemorrágicas con cirugía Indicaciones diferentes en condiciones específicas Disponibilidad del recurso

STILE: Surgery vs Thrombolysis for Ischemia of the Lower Extremity Ann Surg. 1994 September; 220(3): 251–268

TOPAS (Thrombolysis Or Peripheral Artery Surgery) Mortalidad Sobrevida sin amputación J Vasc Surg 23(1): 64-75 . 1996

Como disminuirla? Modificación de los factores de riesgo Cigarrillo Obesidad Diabetes Estados hipercoagulables Homocisteinemia No evidencia

Terapia hipolipemiante Acido acetilsalicílico Acido fólico? IECA´s Terapia hipolipemiante Acido acetilsalicílico Acido fólico? Posible inducción de estados hipercoagulables Pentoxifilina Cilostazol