HIGA Pte Perón, Avellaneda Laura Bortolin – Veronica Tacchino Rabia HIGA Pte Perón, Avellaneda Laura Bortolin – Veronica Tacchino

RABIA La rabia es una infección viral, de curso mortal, que afecta al sistema nervioso central y que puede observarse en todos los animales de sangre caliente. Zoonosis de mayor gravedad que afecta al hombre.

RABIA - ETIOLOGIA El virus rábico tiene forma de bala, es de genoma ARN y pertenece al género Lyssavirus, familia Rhabdoamaviridae La parte interna del virión consiste en nucleocápside enrollada en forma de hélice con diámetro de 18 nm. Se reconocen seis genotipos y cuatro serotipos del Género Lyssavirus Este virus es estrictamente neurotrófico y produce lesiones exclusivamente en el sistema nervioso.

Rabia – Datos a tener en cuenta Distribución Mundial, no uniforme Es totalmente prevenible por vacunación. Mata al menos 55,000 personas anualmente, o sea una persona cada 10 minutos. Afecta el bienestar y la salud de los animales. La eliminación sostenida de la transmisión de la rabia canina ha sido demostrada en extensas regiones geográficas. El uso metódico de técnicas de probada efectividad puede conducir a la eliminación global de las fuentes de rabia humana mas importantes. 1999 (ultimo año con datos mundiales disponibles): 99 naciones reportaron presencia de rabia 42 naciones reportaron ausencia de rabia

Epidemiologia de Rabia en Argentina Rabia Humana El último caso de rabia humana trasmitida por perro se registró en el 1994 en la provincia de Tucumán. En 1997 se notificó un caso por la variante murciélago (Tararida brasiliensis) en Chaco y en la provincia de Corrientes en el año 2001 se registró el último caso humano debido a un accidente por mordedura infectante a virus rábico de murciélago (Desmodus rotundus). Rabia canina El perro es el principal reservorio urbano. La tendencia entre 1993 y 2006 demuestra una reducción progresiva en el número de casos desde 1993 hasta el año 2002, con aumento en el número de casos en el 2003, a expensas de un brote de rabia canina en la capital de la provincia de Jujuy. Los últimos tres años (2004 a 2006) no superan los casos esperados en relación al último quinquenio

Rabia en la Pcia de Bs. As. Se introduce en el país en la época de la Colonia. Repetición en ciclos de cinco a diez años. Se llega a 1976, con una situación realmente caótica

Año 1976 (Discontinuidad e irregularidad en las acciones) 13 personas muertas 5.000 animales con diagnóstico de laboratorio positivo para rabia. Más de 70 partidos de la provincia con rabia. Más de 120.000 personas atendidas por año por mordeduras, de las cuales el 40% debía iniciar tratamiento.

Programa de Control de Rabia (1977) Medidas de intervención: Vacunación masiva de animales Eliminación de reservorios sin dueño y sin control Vigilancia epidemiológica y educación para la promoción de la salud.

CUADRO COMPARATIVO: Vacunación/ Casos de rabia La curva de casos humanos acompaña a la de los casos de animales. Al aumentar la vacunación, disminuyeron los casos de rabia.

Factores de riesgo: En relación a la situación epidemiológica en la República Argentina. Alta casuística en países limítrofes. Registro de rabia canina en algunas provincias del Norte. Niveles de Vigilancia epidemiológica no adecuados. Disminución de la cobertura vacunal animal (perros y gatos) en áreas de riesgo.

Factores de Riesgo: En relación a los Programas de Control Elevado número de caninos (relación perro/hombre:1/4). Elevada densidad de población canina ( se estima más de 1500 por Km2. Subregistro de accidentes por mordeduras. Registro constante de casos de rabia en murciélagos.

Rabia - PATOGENIA La infección rábica al Sistema Nervioso Central, es un ejemplo de baja infectividad con alta patogenicidad y virulencia. Solo el 15 a 20 % de las personas mordidas por perros con rabia infectarán si no se tratan a tiempo. Los pacientes que muestran daño neurológico seguirán su curso hasta la muerte.

El virus aparece en la saliva algunos días (2 ó 3 y a veces 13 días) antes del comienzo de la enfermedad y la eliminación del agente por esta vía puede continuar hasta la muerte del animal. En glándulas salivales existen títulos víricos más altos que en cerebro. Periodo de Transmisibilidad: De 3 a 10 días antes que comiencen los signos clínicos (rara vez más de 3 días) y durante todo el curso de la enfermedad.

La aparición del virus rábico en la saliva resulta de especial interés en la epidemiología, ya que la mordedura es el principal modo de transmición. El virus rábico inoculado por vías subcutánea o intramuscular, como en una mordedura, se propaga del lugar de inoculación al sistema nervioso central a través de los nervios periféricos En el SNC se distribuye en forma irregular, principalmente en hipocampo, mesencéfalo, tálamo y médula.

Una vez establecido en el SNC, el virus se difunde a las glándulas salivales, piel, músculos y otros órganos y tejidos por medio de los nervios periféricos. La lesión en el cerebro es la destrucción de las neuronas; Consiste en la degeneración y necrosis neuronal con desmielinización de los cilindroejes de la sustancia blanca e infiltración de células mononucleares e hiperemia perivascular.

RABIA - CICLOS RABIA URBANA: El perro es el principal vector La infección se transmite de un perro a otro y del perro al hombre y a animales domésticos, por mordeduras. La gran densidad de perros y su alta tasa de reproducción anual son factores importantes en las epizootias de rabia canina en América Latina y en diversas regiones.

RABIA SILVESTRE: - Dentro de un determinado ecosistema, una o dos especies de mamíferos, en especial carnívoros y quirópteros, se encargan de perpetuar la rabia. - La rabia silvestre se mantiene en la naturaleza en forma similar a la urbana. - La rabia funciona como control poblacional manteniendo estable el número de individuos de una colonia

SUCEPTIBILIDAD ENTRE ESPECIES

Acerca de los murciélagos Mamíferos voladores que se alimentan de insectos, controlándolos en forma natural. Viven en colonias. Hábitos nocturnos. Durante el día se refugian en sitios tales como árboles, grietas, edificios antiguos, altillos, taparrollos de persianas. Los murciélagos no hematófagos actúan como reservorio de la rabia silvestre y en la actualidad son los únicos reservorios transmisores de rabia en el hombre y los animales domésticos.

Acerca de los murciélagos Usualmente no tienen contacto con los humanos y huyen ante nuestra presencia. En Gral no son peligrosos, pero pueden enfermar de rabia y transmitirla. Al intentar tocarlos pueden morder y transmitir el virus rábico. ¿Cómo saber si están rabiosos? Si vuelan durante el día Si se encuentran caídos o con dificultad para desplazarse. Cuando al volar chocan con cualquier objeto.

Al encontrar un murciélago… Evitar contacto directo, aún muerto. Encerrarlo donde se lo encontró o cubrirlo con un recipiente. Llamar al centro de zoonosis para captura. En caso de mordedura: Lavar la herida con abundante agua y jabón. Aislar al murciélago. Concurrir al centro de zoonosis municipal.

Muestras Positivas En Murcielagos Prov Bs As AÑO Nº DE MUESTRAS Nº DE MUESTRAS POSITIVAS 2000 113 8 2001 115 7 2002 126 6 2003 150 2004 108 4 2005 157 5 2006 195 2007 76 2 DATOS: División Zoonosis Urbana Ministerio de Salud – Pcia de Bs As

Muestras Positivas En Murcielagos Prov Bs As

Número de casos de Rabia animal. 1995 – 2006. Argentina

RABIA - SIGNOS CLINICOS en animales Presenta tres fases: prodrómica, furiosa y paralítica. a) FASE PRODOMICA: - Duración 2 a 4 días (hasta semanas). Cambio de conducta del animal: se esconde, no obedece a su amo, tira mordiscos al aire como si quisiera cazar moscas. Malestar general, fiebre, irritabilidad.

b) FASE FURIOSA: - Duración de horas a tres días. Comportamiento: Excitación, mirada fija, el animal tiende a morder todos los objetos que se mueven, incluso a si mismo. Cambios de tono en el ladrido y parálisis de los músculos dela masticación. Babeo intenso; tos debida a parálisis de los músculos de la faringe.

c) FASE PARALITICA o "MUDA": La dificultad de deglución se acrecienta, el animal no puede comer o tomar nada debido al intenso dolor provocado por las contracciones espasmódicas de los músculos de la faringe. (hidrofobia).

¿CÓMO SE ADQUIERE LA RABIA? Mordedura de Animal Rabioso. Contacto con Saliva de Animal Rabioso. A través de heridas, ojos, nariz o boca. Fluidos como heces, orina y sangre NO TRASMITEN LA RABIA

RABIA - SIGNOS CLINICOS EN HUMANOS Periodo de incubación en el hombre: 10 a 30 días Periodo prodrómico: Puede durar de 2 hasta 10 días, presentándose diversos síntomas y signos, como son: hiperirritabilidad, malestar general, decaimiento, anorexia, Vómitos, cefalea y fiebre; espasmos y dolor a la deglución y respiración.

Periodo de Estado: Caracterizado por: respiración irregular, taquicardia, diaforesis, dilatación pupilar y sialorrea, alucinaciones de tipo auditivo y olfatorio, estrabismo, diplopía, paresia de los nervios que incluyen el paladar y la faringe, dando lugar a disfagia.

Dos formas de presentación clínica: A) Forma furiosa o espástica: la característica es la hiperexcitabilidad. Cualquier estimulación táctil, luminosa o sonora, provoca contracciones espásticas, temblores o convulsiones; pueden producirse la hidrofobia y la aerofobia. B) Forma paralítica: frecuente en los casos de transmisión por quiróptero, de duración más larga, 7 a 10 días. Inicia con contracciones musculares, apatía, estupor y parálisis ascendente de tipo fláccida.

¿CÓMO SE MANIFIESTA LA RABIA EN EL SER HUMANO? SíntomasTempranos (20 a 90 días) Llegada del Virus al Cerebro Fiebre Dolor de cabeza Dolor de garganta Cansancio Dolor en mordedura Confusión Conciencia alterada Nerviosismo Alucinaciones Hidrofobia Parálisis Progreso de la Enfermedad Coma Muerte

RABIA - DIAGNOSTICO Anamnesis, historia clínica, curso de la enfermedad, vacunación y antecedentes de mordeduras. Histopatología es una prueba tardada y cara, su efectividad se encuentra entre 70 - 75%. Inmunofluorescencia directa: técnica rápida cuya efectividad se encuentra en 99%. Inoculación intracerebral en ratones (Prueba de Webster). Los ratones inoculados con las cepas salvajes usualmente enferman entre los 7 y 15 días, y una vez que muestran signos de enfermedad, puede detectarse el antígeno rábico por IF. Detección de anticuerpos: Prueba de neutralización en ratones, Método Rápido de inhibición de focos fluorescentes (RIFFT), ELISA, contrainmunoelectroforesis.

Inmunofluorescencia Directa Método diagnóstico rápido y sensible de la infección rábica en animales y en seres humanos. Se basa en el examen microscópico, bajo luz ultravioleta, de impresiones, frotis o secciones congeladas de tejido luego del tratamiento con suero o globulina antirrábicos conjugados con isotiocianato de fluoresceína. El conjugado está dirigido contra el antígeno de la nucleocápside del virus. Muestra: Cerebro de animal sospechoso de rabia, 3 zonas: Asta de Ammón (hipocampo), cerebro y cerebelo.

MUESTRAS EN HUMANOS PARA EL DIAGNOSTICO DE RABIA FECHA DE TOMA CANTIDAD A ENVIARSE CONSERVACION PROPOSITO TECNICA DURACION DE LA PRUEBA SENSIBILIDAD ** BIOPSIA DE CUERO CABELLUDO AL 1ER. DIA DE INICIO DE SINTOMATOLOGIA 1 CM DE DIAMETRO DE PIEL TOMADA ENTRE PIEL Y CUERO CABELLUDO DE LA NUCA REFRIGERACION (SIN FORMALINA O FORMALDEHIDO) IDENTIFICACION DEL VIRUS RABICO AISLAMIENTO VIRAL IFD INOCULACION EN RATON PCR   2 DIAS 6 A 21 DIAS < 85% < 60 % < 65% IMPRESIONES DE CORNEA 3 A 4 DIAS DE INICIO DE SINTOMATOLOGIA 2 LAMINAS CON IMPRESIONES CORNEALES. UNA DE CADA OJO EMPACADAS INDIVIDUALMENTE EN PAPEL. NO NECESITAN REFRIGERACION IDENTIFICACION DEL VIRUS RABICO. < 30% SALIVA 3 A 4 DIAS DE INICIADA LA SINTOMATOLOGIA HISOPO IMPREGNADO TUBO DE ENSAYO CON SOLUCION FISIOLOGICA < 15 %

MUESTRA FECHA DE TOMA CANTIDAD A ENVIARSE CONSERVACION PROPOSITO TECNICA DURACION DE PRUEBA SENSIBILIDAD ** L.C.R.   10 A 11 DIAS DE INICIADA SINTOMATOLOGIA 3 A 4 ML REFRIGERACION DETECCION DE ANTICUERPOS NEUTRALIZANTES DETECCION DE ARN DEL VIRUS RABICO INHIBICION DE ANTICUERPOS FLUORESCENTES RT-PCR 2 DÍAS < 10% < 40 % SUERO 8 A 9 DIAS DESPUES DE INICIADOS LOS SINTOMAS 3 A 4 ML. CUANTIFICACION DE ANTICUERPOS EN ENFERMOS NO VACUNADOS ELISA 2 DIAS < 90 % ENCEFALO DENTRO DE 12 A 48 HORAS DE LA MUERTE LA MITAD DEL ENCEFALO. REFRIGERACION O CONGELACION. NO CONSERVADO EN FORMALINA O FORMALDEHIDO IDENTIFICACION VIRAL AISAMIENTO VIRAL IDENTIFICACION DE VARIANTES ANTIGENICAS DEL VIRUS RABICO. IFD INOCULACION EN RATON PCR ANTICUERPOS MONOCLONALES 6 A 21 DIAS < 99 % < 95 %

Criterios de positividad de una muestra IFD: inmunofluorescencia directa EB: ensayo biológico en ratones PCR: reacción en cadena de la polimerasa (Pasteur o Malbran). Una muestra es positiva cuando: 1) IFD: positiva EB: positiva PCR: positiva 2) IFD: negativa EB: positiva 3) IFD: positiva EB: negativa PCR: positiva Una muestra es negativa cuando: IFD: negativa EB: negativa PCR: negativa NO EXISTEN MUESTRAS INDETERMINADAS

Esquemas de vacunación

Vacunación pre-exposición Esquema de vacunación pre exposición Días 0 - 7 - 21 o 28 IM en zona deltoidea, nunca glútea (< titulo Ac neut) Booster 1 dosis (al año) Aplicación Personas de alto riesgo de exposición: Personal de laboratorios que trabajan con el virus de la rabia Veterinarios Personas que manipulan animales Funcionarios encargados de la fauna silvestre Habitantes o viajeros a zonas rabia endémica.

Tratamiento post-exposición Tratamiento local de la herida Inmunización pasiva con inmunoglobulinas antirrábicas (RIG) Vacunación de casos graves de exposición a la rabia (categoría III).

Vacuna post-exposición Expuestos: Persona mordida, rasguñada o lamida por un animal sospechoso o diagnosticado rabioso. Persona mordida por un animal vagabundo que muera o desaparezca posterior a la mordedura Persona mordida por un animal silvestre carnívoro Persona mordida o en contacto con murciélagos (juego con murciélagos, manipulación a manos desnudas, haya entrado a lugares cerrados donde viven colonias y sin usar protección respiratoria, entrada de murciélagos a los dormitorios).

Algoritmo Post-Exposicion a mordedura de perro o gato TRATAR

División Zoonosis Urbana Ministerio de Salud – Pcia de Bs As

ESTRUCTURA DE LA INSTITUCION DIRECCION AREA DE VETERINARIA AREA DE EPIDEMIOLOGIA AREA DE LABORATORIO BIOTERIO

Área de Influencia 134 Municipios 32 Centros de Zoonosis

Actividades de la Institución Análisis de laboratorio Vacunación Esterilización de animales Epidemiologia Captura de animales callejeros sospechosos de rabia

Actividades del laboratorio Virus Rábico Psitacosis Recepción de insectos y arácnidos (derivados) Análisis de Chagas en humanos Dengue, Hidatidosis, leptospirosis (En proceso)

MUESTRAS PROCESADAS POR AÑO

Red Nacional de Laboratorios de Diagnóstico de Rabia Centro Nacional de Referencia y  Coordinación (CNRC). a) Dpto de Rabia Dirección de Laboratorios y Control Técnico (DILAB), Servicio Nacional de Sanidad Animal y Calidad Agroalimentaria (SENASA), Secretaria de Agricultura, Ganadería, Pesca y Alimentación. b) Servicio de Neurovirosis (SNV), Dpto de Virología, Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas (INEI), ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”. c) Departamento de Diagnóstico y Producción, Instituto de Zoonosis Luis Pasteur (IZLP), Ministerio de Salud, Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Red Nacional de Laboratorios de Diagnóstico de Rabia Laboratorios regionales: Diagnóstico inicial de rabia por inmunofluorescencia directa (IFD) y ensayo biológico en ratones (EB). Muestras con diagnóstico (+) se envían al lab nacional de Referencia (LNR). - Provincia de Buenos Aires División de Zoonosis Urbanas. Laboratorio Central  de Salud Pública del M. Salud de la Provincia de Bs. As. - Provincia de Chaco Laboratorio Regional de Diagnóstico de Rabia. - Provincia de Córdoba División de Rabia - Departamento de Zoonosis. - Provincia de Corrientes Laboratorio de Investigación y Diagnóstico de Rabia-Facultad de Ciencias Veterinarias de la UNNE. - Provincia de Mendoza Departamento de Zoonosis- Laboratorio de Rabia. - Provincia de Santa Fe Laboratorio de Zoonosis. - Provincia de Tucumán Diagnóstico Virológico-División Zoonosis. - Provincia de Salta Laboratorio Regional de SENASA. - Provincia de Misiones Laboratorio de La Candelaria-SENASA.

Muchas gracias por su atención