CASO CLÍNICO Concepción Álvarez Sanjuán. Farmacéutica de E.A.P. Belén Sánchez Montero. Médico de Familia E.A.P. Mohedas de Granadilla. Área de Salud de Plasencia SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD

ÍNDICE 1. METODOLOGÍA REVISIÓN MEDICACIÓN 2. PRESENTACIÓN DEL CASO 3. PROBLEMAS DE SALUD Y TRATAMIENTOS 4. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS 5. INDICACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA PROBLEMAS DE SALUD 6. ADECUACIÓN, EFECTIVIDAD, SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS 7. PREVENCIÓN SECUNDARIA EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA 8. RESUMEN DE INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS 9. OTRAS ALTERNATIVAS POSIBLES

Algoritmo de la revisión 1. METODOLOGÍA REVISIÓN MEDICACIÓN Revisión de la medicación en pacientes crónicos complejos Bulletí d’informació terapéutica vol 24, num 9,2013 Algoritmo de la revisión ¿Indicado este tratamiento para el problema de salud del paciente? - ¿Indicado este tto. para el problema de salud del paciente? - ¿Tiene problemas de salud que precisen tto. sin que lo tenga? 2. ¿Adecuado este medicamento en este paciente? - ¿Dosis, pauta y duración adecuadas? - ¿El medicamento es adecuado y conveniente para las características del paciente? 3. ¿Efectivo este medicamento en este paciente? - ¿Efectivo para el objetivo terapéutico? - ¿Es la alternativa más eficaz basada en la evidencia y/o guías de práctica clínica?

1. METODOLOGÍA REVISIÓN MEDICACIÓN 4. Seguridad de este medicamento en este paciente - ¿Duplicidades? - ¿Contraindicados? - ¿PRM o interacción fármacos? - ¿Cascada terapéutica? Conocimiento de la perspectiva del paciente sobre el tratamiento - ¿Puede gestionar carga terapéutica? - ¿La percepción de la enfermedad se ajusta a la gravedad? - ¿Conoce los aspectos relacionados con el tratamiento? - ¿Capacitado para uso dispositivos complejos? - ¿De acuerdo con tto. Y acepta cambios propuestos? 6. Estrategias de mejora de adherencia adaptadas a las necesidades del paciente

2. PRESENTACIÓN DEL CASO Varón de 80 años, IABVD Vive con su esposa Exfumador ( 25 paquetes año) desde 1994. No bebedor Cardiopatía isquémica. 1995 Doble by-pass aortocoronario. 1996 - Dislipemia. 1997 - Diabetes mellitus tipo 2. 2004 - Hipertensión arterial. 2006 - Polimialgia reumática en 2006

3. PROBLEMAS DE SALUD Y TRATAMIENTOS Agosto de 2013 PROBLEMA DE SALUD MEDICACIÓN/PAUTA Cardiopatía isquémica, doble by-pass -Acido acetil salicílico 100mg. 0-1-0 Diabetes mellitus tipo 2 -Metformina 850mg. 1-0-1 -Repaglinida 1mg. 1-1-1 Hipertensión arterial -Enalapril 10mg. 1-0-1 -Amilorida/HClTz 5/50mg. 1-0-0 -Bisoprolol 2,5mg. 1-0-0 Dislipemia -Atorvastatina 20mg. 0-0-1

4. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS PROBLEMA DE SALUD OBJETIVO TERAPÉUTICO FUENTE INFORMACIÓN Cardiopatía isquémica, doble by-pass Control Factores de Riesgo Cardiovascular NICE 2013. Secondary prevention of Miocardial infartion Diabetes mellitus tipo 2 HbA1c <8% ¹'² Gluc. Preprand. 70-130¹mg/dL 90-130²mg/dL Gluc.Postprand. <180¹'²mg/dL ADA 2014¹. Standars of Medicinal Care in Diabetes 2014 GEDAPS 2011². Guía de diabetes tipo 2. Recomendaciones clínicas con niveles de evidencia

4. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS PROBLEMA DE SALUD OBJETIVO TERAPÉUTICO FUENTE INFORMACIÓN Hipertensión arterial 140/90 mmHg JNC8 2014.Evidence-Based Guideline for the management of High Blood Pressure in Adults 140/85 mmHg ESH/ESC 2013. Guidelines for the management of arterial hypertension 140/80 mmHg ADA 2013. Clinical Practice Recomendations GEPAPS 2011Guia de diabetes tipo 2. Recomendaciones clínicas con niveles de evidencia 130/80 mmHg CHEP (Canadian Hypertension Education Program) 2014 Recommendations

4. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS PROBLEMA DE SALUD OBJETIVO TERAPÉUTICO FUENTE INFORMACIÓN Dislipemia LDL <70 mg/dL Guía de la ESC/EAS sobre el manejo de las dislipemias. 2011 GEDAPS 2011. Guía de diabetes tipo 2. Recomendaciones clínicas con niveles de evidencia NICE 2008 (Revisado 2010). Lipid modification. Cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secundary prevention of cardiovascular disease

5. INDICACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA PROBLEMAS DE SALUD ¿ESTÁN INDICADOS LOS MEDICAMENTOS EN FICHA TÉCNICA? ACIDO ACETIL SALICÍLICO: - Infarto de miocardio o reinfarto de miocardio en pacientes con angina de pecho inestable y para prevenir la recurrencia del mismo en pacientes con historia de infarto de miocardio. - Prevención de la oclusión del by pass aortocoronario. METFORMINA: Diabetes mellitus tipo2 REPAGLINIDA: Adultos con diabetes mellitus tipo 2

5. INDICACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA PROBLEMAS DE SALUD ¿ESTÁN INDICADOS LOS MEDICAMENTOS EN FICHA TÉCNICA? ENALAPRIL: Hipertensión arterial AMILORIDA/HIDROCLOROTIAZIDA: Hipertensión arterial BISOPROLOL: Sección 5.1 Tratamiento de la hipertensión arterial ATORVASTATINA: - Hipercolesterolemia primaria - Prevención de la enfermedad cardiovascular: Prevención de acontecimientos cardiovasculares en adultos considerados de alto riesgo de sufrir un primer evento cardiovascular (ver sección 5.1), como tratamiento adyuvante a la corrección de otros factores de riesgo.

5. INDICACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA PROBLEMAS DE SALUD B. ¿HAY ALGÚN PROBLEMA DE SALUD SIN TRATAR? GASTROPROTECCIÓN, IBP: - Recomendación tipo B. En pacientes mayores de 60 años en tratamiento crónico con antiagregantes / AAS, se propone asociar IBP

6. ADECUACIÓN, EFECTIVIDAD, SEGURIDAD PROPUESTA ACTUACIÓN: AÑADIR IBP DE LOS TRATAMIENTOS CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Acido acetil salicílico 100mg. 0-1-0. Duración indefinida ¿SEGURO? GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE EMPLEO DE LOS INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES EN LA PREVENCIÓN DE GASTROPATÍAS SECUNDARIAS A FÁRMACOS. Grupo de Trabajo del Sector Zaragoza I SALUD.ENERO 2012 “Recomendación tipo B. En pacientes mayores de 60 años en tratamiento crónico con antiagregantes/ AAS, se propone asociar IBP” EL NO USAR GASTROPROTECCIÓN PUEDE OCASIONAR UN PROBLEMA DE SALUD EN NUESTRO PACIENTE. PROPUESTA ACTUACIÓN: AÑADIR IBP

6. ADECUACIÓN, EFECTIVIDAD, SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS

6. ADECUACIÓN, EFECTIVIDAD, SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS DIABETES MELLITUS Metformina 850 mg. 1-0-1 Duración indefinida Repaglinida 1mg. 1-1-1 Duración indefinida ¿EFICAZ, EFECTIVO?

6. ADECUACIÓN, EFECTIVIDAD, SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS HISTÓRICO DE Hb glicosilada METFORMINA (recuento dosis) 8,0 GLIMEPIRIDA POR REPAGLINIDA ¿SEGURIDAD? RIESGO DE HIPOGLUCEMIAS POR SULFONILUREAS

6. ADECUACIÓN, EFECTIVIDAD, SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS HIPERTENSIÓN ARTERIAL Enalapril 10 mg. 1-0-1 Amilorida / Hidroclorotiazida 5/50 mg. : 1-0-0 Bisoprolol 2,5 mg. 1-0-0 ¿ADECUADO? Enalapril 10 mg. 1-0-1. Se han observado elevaciones en el potasio sérico en algunos pacientes tratados con inhibidores de la ECA. Los factores de riesgo de desarrollar hiperpotasemia incluyen a aquellos con insuficiencia renal, empeoramiento de la función renal, edad (> 70 años), diabetes mellitus, acontecimientos intercurrentes, y el uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio (p.ej., espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida).

6. ADECUACIÓN, EFECTIVIDAD, SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS ¿ADECUADO? Amilorida / Hidroclorotiazida 5/50 mg. : 1-0-0 ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES La hiperkalemia, definida por niveles séricos de potasio superiores a 5,5 mEq/litro, ha sido observada en pacientes tratados con hidrocloruro de amilorida, solo o en combinación con otros agentes diuréticos. CONTRAINDICACIONES AMERIDE no debe utilizarse en pacientes con niveles elevados de potasio en plasma (superiores a 5,5mEq/litro) Bisoprolol 2,5 mg. 1-0-0

6. ADECUACIÓN, EFECTIVIDAD, SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS HISTÓRICO DE POTASIO AMILORIDA/HClTz (5/50). 1-0-0 RETIRADA AMILORIDA 5,4 3,7

6. ADECUACIÓN, EFECTIVIDAD, SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS TABLA T. ARTERIALES PRESCRIPCIÓN DEPRESCRIPCIÓN FECHA TAS TAD 05/2010 150 65 04/2011 130 60 10/2011 160 05/2012 140 06/2013 09/2013 170 71 10/2013 180 72 11/2013 61 04/2014 06/2014 167 08/2014 173 86 09/2014 146 85 ½ AMILORIDA/HClTz (5/50) 1 AMILORIDA/HClTz (5/50) 1 AMILORIDA/HClTz (5/50) ½ AMILORIDA/HClTz (5/50) 25 mg HClTz ½ AMILORIDA/HClTz (5/50) 50 mg HClTz 5mg AMLODIPINO

6. ADECUACIÓN, EFECTIVIDAD, SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS ¿EFICAZ?

6. ADECUACIÓN, EFECTIVIDAD, SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS ¿SEGURO? PRM : EL PACIENTE USA UN MEDICAMENTO QUE LE PRODUCE UNA REACCIÓN ADVERSA PROPUESTA DE INTERVENCIÓN: HClTz +/- ANTAG. CALCIO ECG 2008 2013 2014

6. ADECUACIÓN, EFECTIVIDAD, SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS DISLIPEMIA Atorvastatina 20 mg. 0-0-1 150

6. ADECUACIÓN, EFECTIVIDAD, SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS ¿EFICAZ?

6. ADECUACIÓN, EFECTIVIDAD, SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS ¿EFECTIVO? 40 70 PROPUESTA ACTUACIÓN: ATORVASTATINA 40 mg

7. PREVENCIÓN SECUNDARIA EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

7. PREVENCIÓN SECUNDARIA EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

7. PREVENCIÓN SECUNDARIA EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

8. RESUMEN DE INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS Añadir IBP Sustituir Repaglinida 1mg por Glimepirida 1mg Sustituir Amilorida/HClTz 5/50 mg por HClTz 50mg + Amlodipino 5mg Sustituir Atorvastatina 20mg por Atorvastatina 40mg

9. OTRAS ALTERNATIVAS POSIBLES ¿Otras alternativas para control de la Diabetes Mellitus tipo 2? ¿Otras alternativas para control de la Hipertensión Arterial? ¿Otras alternativas para control de la Dislipemia?

MUCHAS GRACIAS