Estudio, a gran escala, aleatorizado controlado con placebo, en pacientes con trauma con, o en riesgo de, hemorragia significativa, sobre los efectos del tratamiento antifibrinolítico, en la mortalidad y el requerimiento de transfusión

Muertes en todo el mundo entre 5-45 años (ambos sexos) MUERTES (EN 2000 ( proyectadas) VIH/SIDA 2,104,454 Accidentes de tránsito 657,614 Tuberculosis 603,522 Lesiones autoinfligidas 431,924 Violencia 335,202 Lesiones de Guerra 167,329 Murray CJL, Lopez AD. Global health statistics: a compendium of incidence, prevalence and mortality estimates for over 200 conditions. Harvard School of Public Health, Boston: Harvard University Press, 1996.

Muertes intra-hospitalarias por trauma Sauaia A et al. Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma 1995;38: % 41% 10% 4% Sangrado Lesión SNC Falla MultiorgánicaOtra

Fibrinólisis Durante la fibrinólisis, el plasminógeno es convertido en la enzima activa plasmina, por el activador tisular del plasminógeno (t-PA). La plasmina se une a la superficie de la fibrina a traves de sus sitios de unión, para producir la fibrinólisis.

Inihibición farmacológica de la fibrinólisis El Acido Tranexámico (TXA) es un producto sintético derivado del aminoácido lisina. Tiene gran afinidad por los sitios de unión de lisina del plasminógeno Bloquea estos sitios y previene la unión del plasminógeno activado a la superficie de fibrina, ejerciendo un efecto antifibrinolítico.

REVISIONES SISTEMATICAS APROTININA 61 Estudios aleatorizados controlados incluyendo 7,027 participantes ACIDO TRANEXAMICO (TXA) 18 Estudios aleatorizados controlados incluyendo 1342 participantes Agentes antifibrinolíticos en cirugía electiva Henry DA et al. Antifibrinolytic use for minimising perioperative allogeneic blood transfusion (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd

NECESIDAD DE TRANSFUSION TXA Aprotinina Antifibrinolítico mejor Antifibrinolítico peor 0.70 ( ) 0.66 ( ) RR (IC 95%) Agentes antifibrinolíticos en cirugía electiva Henry et al

UNIDADES DE SANGRE AHORRADAS Unidades de sangre 1.1 ( ) 1.0 ( ) TXA Aprotinina Agentes antifibrinol í ticos en cirug í a electiva Henry et al

RE-OPERACION RR (IC 95%) Antifibrinolítico mejorAntifibrinolítico peor TXA Aprotinina 0.40 ( ) 0.72 ( ) Agentes antifibrinol í ticos en cirug í a electiva Henry et al

MORTALIDAD TXA Aprotinina RR (IC 95%) Antifibrinolítico mejorAntifibrinolítico peor ( ) 0.43 ( ) Agentes antifibrinol í ticos en cirug í a electiva Henry et al

EFECTOS ADVERSOS IM No Fatal RR 0.69 (IC95% 0.21 to 2.29) Stroke RR 2.27 (IC95% 0.65 to 7.99) TVPRR 0.84 (I C 95% 0.30 to 2.30) EPRR 0.32 (I C 95% 0.07 to 1.56) Cualquier trombosisRR 0.98 (I C 95% 0.49 to 1.94) No hay evidencia de efectos adversos aumentados Acido Tranexámico para disminuir pérdida sanguínea en cirugías Henry et al

TXA es utilizado en algunos protoclos de tratamiento Cristaloides (calientes) 1L (250X4) Sangre -2 unidades + 2gr EV de Acido tranexámico rFVIIa 9.6 mg Sangre-2 unidades, considerar transusión de BTB Fibrinógeno + bicarbonato+ rFVIIa 9.6mg Cont. fluidos + sangre de acuerdo a la condición del paciente Repetir rFVIIa en caso de re sangrado Protocolo de tratamiento de la Fuerza de Defensa Israelí

REVISION SISTEMATICA 1 Estudio aleatorizado controlado que incluyó 70 pacientes Droga versus placebo: 0 versus 3 muertes Roberts IG, Coats T, Shakur H Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury. Cochrane Database Syst Rev Oct 18(4):CD Agentes antifibrinolíticos en trauma Evidencia insuficiente para recomendar su uso clínico en trauma Necesidad de un ECA – CRASH-2 Evidencia insuficiente para recomendar su uso clínico en trauma Necesidad de un ECA – CRASH-2

El sangrado es la principal causa de muerte en trauma La transusión de sangre puede ser peligrosa Los antifibrinolíticos reducen la pérdida sanguínea luego de la cirugía La cirugía y el trauma producen respuestas hemostáticas similares Los estudios en trauma son muy pequeños para confirmar o refutar efectos moderados Una intervención simple como el TXA podría prevenir miles de muertes asociadas al trauma y las infecciones asociadas a las transfusiones EL estudio MRC CRASH mostró que un gran número de pacientes pueden ser incluidos en situaciones de emergencia Justificación del CRASH-2

Justifiación del TXA El TXA puede ser tan efectivo como la aprotinina* Menor costo del TXA Necesidad de una dosis de prueba de aprotinina para evaluar potenciales reacciones alérgicas (poco práctico en emergencias) En algunas circunstancias el TXA es más aceptable que la aprotinina que deriva de pulmón bovino * Henry et al

Objetivos Cuantificar el efecto del ácido tranexámico (TXA) en la mortalidad y requerimiento de transfusión en pacientes adultos con trauma y con, o en riesgo de, hemorragia significativa Cuantificar el efecto de este tratamiento en el riesgo de eventos vasculares no fatales

What is meant by ‘risk of significant haemorrhage’ Los pacientes con trauma mayor que, según el médico tratante, probablemente necesiten una transfusión sanguínea temprana, teniendo en consideración el mecanismo de la lesión, hallazgos de estudios diagnósticos, aspectos fisiológicos y la respuesta a la infusión de fluidos

Central (telefónica) No central ALeatorización Dar un resumen breve de los detalles del paciente Se asigna el tratamiento del paciente mediante la computadora Tratamiento “balanceado” según factores pronósticos Seleccionar el paquete de tratamiento con el número más bajo Enviar los detalles del paciente por correo electrónico, fax o a través de la página WEB seguro

El CRASH-2 incluye a pacientes que han sufrido lesiones graves y que están en riesgo de sangrados que amenazan la vida La mayoría de los pacientes tendrán alguna alteración de la conciencia producida por la pérdida sanguínea o por trauma de cráneo coexistente Los pacientes pueden no estar capacitados para brindar el consentimiento informado escrito El tratamiento del estudio debe ser administrado lo antes posible luego de la lesión Se necesita cumplir con el proceso local aprobado de consentimiento Consentimiento

Ingreso del Paciente Por favor completar antes de la aleatorización para asegurarse que el paciente cumpla con los criterios de elegibilidad

Las dosis fijas son más prácticas en la situación de emergencia La dosis está dentro del rango que inhibe la fibrinólisis y provee beneficio hemostático Las dosis fijas son más prácticas en la situación de emergencia La dosis está dentro del rango que inhibe la fibrinólisis y provee beneficio hemostático Tratamiento Ampollas Dosis (ácido tranexámico o placebo) Frecuencia de la infusión Carga21 gramo 100 ml en 10 minutos Mantenimiento21 gramo 120 mg/hr [60 ml/hr] durante aproximadamente 8 horas

Tratamiento CADA CAJA CONTIENE 8 PAQUETES DE TRATAMIENTO Cada paquete contiene: 4 ampollas de ácido tranexámico/placebo Bolsa de 100 mL de Cloruro de Sodio Jeringa de 1x 10 Ml 1x aguja verde Y también: Etiquetas adhesivas para la historia clínica y los formularios de datos Formularios de consentimiento (si son requeridos) Hoja de información del paciente Formularios de datos ( Ingreso & Evolución)

Datos de evolución Medida de resultado primaria: Muerte intra-hospitalaria dentro de las cuatro semanas de la lesión Las causas de muerte son descritas para evaluar si son debidas a hemorragia u oclusión vascular. Medida de resultado primaria: Muerte intra-hospitalaria dentro de las cuatro semanas de la lesión Las causas de muerte son descritas para evaluar si son debidas a hemorragia u oclusión vascular.

Centro Coordinador de los Estudios CRASH London School of Hygiene & Tropical Medicine Keppel Street, London WC1E 7HT Tel , Fax Correo electrónico: