ALGORITMO DE ACTUACIÓN BODY-PACKER ALGORITMO DE ACTUACIÓN Dra. ML Iglesias Caso clínico cedido por el Dr. Nogué de la Unidad de Toxicología del HCPB

▪ Cocaína, heroína, hachís, anfetaminas, etc.

▪ «Body packer» (mula, correo, culero o swallower): persona portadora cuerpos extraños intrabdominales envueltos en látex, goma, dedos de guante y celofán con cocaína, heroína, hachís, anfetaminas, etc. - Algunos pacientes ingieren medicación anticolinérgica u opioide (sulfato de atropina, bromuro de butilescopolamina, loperamida) para inhibir peristalsis y frenar la evacuación intestinal ▪ «Body stuffer (mini-packer, «tragador rápido»): persona que ingiere cantidades pequeñas de drogas de forma compulsiva, rápidamente, con el fin de ocultar el material ilegal. Rara vez son bien envueltas y existe fuga del material con posterior absorción sistémica ▪ «Body pusher»: paciente que oculta los paquetes o envoltorios en el recto o la vagina

▪ Mulas o culeros: nº paquetes 2 y 200 (≈ 100 paquetes) ▪ Peso: 750-1.300 g

▪ «Arquetipo de body packer más habitual»: polvo de cocaína compacto, de color blanco-amarillento, 5-7 capas de envoltura tubular de látex resistente, anudado liso, forma rectangular de 2-6 cm de longitud y aspecto radiodensos con un halo periférico regular Clasificación de McCarron, ampliada por Pidoto

CLÍNICA ▪ Asintomáticos (80-88%) ▪ Oclusión intestinal (0.3%-5%) - Dilatación intestinal (con riesgo perforación intestinal, peritonitis y shock séptico) - Intoxicación por absorción transmucosa o rotura de paquetes - Broncoaspiración de paquetes de pequeño tamaño - Úlcera gástrica y/o HDA por decúbito sobre la pared gástrica - Mediastinitis tras obstrucción esofágica ▪ Intoxicación aguda (0.6-3%)

CASO CLÍNICO Hombre de 24 años, consumidor habitual de cannabis y cocaína, sin otros antecedentes de interés Es llevado a UCIAS (061) por cuadro de agitación y afectación del estado general Exploración física: paciente hipertenso, taquicárdico con sudoración profusa Pupilas midriáticas. Desorientado en tiempo y espacio con agitación psicomotriz, y movimientos clónicos intermitentes de las extremidades

CASO CLÍNICO Exploraciones complementarias - Analítica básica: DLN - Analítica toxicológica: positiva para cannabis y cocaína - Rx tórax: DLN 1er diagnóstico: intoxicación aguda por cocaína Tratamiento inicial - Soporte: sueroterapia y BZD - Control de la TA: nitroprusiato sódico

▪ Si HTA Frenar la hiperactividad simpaticomimética Benzodiacepinas: con la sedación rápida remiten parte de los problemas como la taquicardia, la hipertensión y la hipertermia - Diazepam EV: 10-20 mg en bolus lento. Se puede repetir la dosis “Las BZD a dosis altas, con el paciente conectado a VMET, parece proteger el miocardio y actúa probablemente como antídoto de la cardiotoxicidad provocada por la cocaína” ▪ Si HTA - Nitroprusiato sódico EV: 10 mg + 50 mL SG 5% a 10 mL/h y  4 mL/h. Perfusión de 0,3-3 g/kg/min - Nitroglicerina EV: 50 mg + 240 mL SG 5% a ritmo de 5 mL/h (1 mg/h) y  5 en 5 mL/h (dosis máxima 50 mL/h = 10 mg/h). Perfusión de 0,25-0,50 g/kg/min - Fentolamina EV: 0,05-0,10 mg/kg

CASO CLÍNICO Evolución - Persiste HTA de difícil control, taquicardia, midriasis bilateral y agitación psicomotriz 2º diagnóstico: sospecha de body-packer Nuevas pruebas radiológicas - TAC craneal: DLN - Rx de abdomen simple

Rx simple de abdomen

CASO CLÍNICO Evolución - En las 6 horas siguientes persiste el cuadro clínico y aparecen crisis tónico-clónicas generalizadas y PCR por asistolia  SVA con recuperación de pulsos a los 8 minutos Nuevas pruebas complementarias - TAC abdominal

Presencia de dos cuerpos extraños radiodensos en el cuerpo gástrico TC ABDOMEN SIMPLE Presencia de dos cuerpos extraños radiodensos en el cuerpo gástrico

TRATAMIENTO BODY-PACKER 1º.- Carbón activo seguido de polietilenglicol VO/SNG: 1 sobre de 17,5-20 g para disolver en 250 mL, cada 15 min y un total de 2-3 litros a pasar en 2-3 horas ▪ La administración previa de carbón activo no modifica la acción del PEG administrado después ▪ La administración previa de PEG   el efecto del carbón activo 2º.- Prevención de los vómitos con ondansetrón 3º.- Está contraindicada la FGC por peligro de rotura 4º.- Indicaciones de cirugía: obstrucción intestinal y rotura de los paquetes Tratamiento que se realizó: laparotomía con extracción de dos packets intactos y una bolsa vacía intragástrica

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS INICIAL: RX SIMPLE DE ABDOMEN Signo del doble condón Cuerpos extraños radiodensos Traub SJ. N Engl Med 2003;349:2519-26

Rx simple de abdomen SI NO

Rx simple de abdomen NO SI

Rx simple de abdomen SI SI

Rx SIMPLE ABDOMEN Sensibilidad - 85-90% Falsos negativos - Pocos packets - Mala calidad técnica - Mala lectura radiológica Falsos positivos - Restos fecales compactados - Litiasis vesical - Calcificaciones abdominales

ECOGRAFÍA ABDOMINAL - No hay estudios de sensibilidad - Hay 2 estudios con pequeño número de casos con una alta correlación entre la lectura ecográfica y las imágenes radiológicas - Técnica rápida y segura - Potencialmente muy útil - Se necesita la experiencia del radiólogo

packets

D/D: restos fecales compactos

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS AVANZADOS Indicaciones - Cuando los estudios radiológicos iniciales son negativos y persiste una fuerte sospecha de body-packing se harán pruebas avanzadas para la confirmación de la eliminación de los packets - TAC abdomen simple - TAC abdomen con contraste - Rx abdomen con contraste ▪ Defectos de repleción entre el medio de contraste ▪ Solo hay un estudio con una sensibilidad 96% (4% de falsos positivos)

TC ABDOMEN CON CONTRASTE ▪ Cuerpos extraños envueltos con una pequeña cantidad de gas ▪ No hay estudios de sensibilidad ▪ Más sensible que Rx de abdomen simple, aunque es preferible el TAC abdominal sin contraste como 1ª elección porque el contraste puede interferir en la interpretación del TC

BODY-PACKER: CONFIRMAR LA DESCONTAMINACIÓN ▪ Contar los paquetes ▪ Tres deposiciones libres de packets ▪ Estudio radiológico posterior: TAC/Rx de abdomen sin contraste

ALGORITMO DIAGNÓSTICO SOSPECHA DE BODY-PACKER 1ª ELECCIÓN Rx SIMPLE ABDOMEN ECOGRAFIA ABDOMINAL ALTA SOSPECHA O NO DIAGNÓSTICO 2ª ELECCIÓN TAC ABDOMINAL CON/SIN CONTRASTE Rx DE ABDOMEN CON CONTRASTE BIBLIOGRAFÍA 1.- Traub SJ et al. Body Packing – The Internal Concealment of Illicit Drugs. N England Med 2003;349:2519-26 2.- Madrazo L et al. Body packer: revisión y experiencia en un hospital de referencia. Cir Esp 2007;82:139-45 3.- Veyrie et al. Value of a systematic operative protocol for cocaine body packers. World J Surg 2008;32:1432-7