Caso clinico cancer de endometrio Dr: Yussef Arturo Pedraza Alanis Cirujano Oncólogo Caso clinico cancer de endometrio

Introduccion - Paises desarrollados - Mortalidad baja - En Mexico en el 2001 presento 1731 casos 2.6% de TM. 242 defunsiones equivalentes a 0.43% - Tasa de mortalidad .5 por 100mil hab.(RHNM, 2001).

- > 50ª = 75%. - > 40ª = 90% - Mujer Post menopausica - Mujeres jovenes.

Caso clinico Paciente femenino de 54ª . Casada. Catolica. Dedicada al hogar. Originaria y residente en Michoacan.

APNP y APP Niega toxicomanias. Obesa. Es Diabética de larga evolución mas de 10 años con tx metformina/ glibenclamida.1-0-1. No HTA Antecedentes quirúrgicos: - Apendicectomia a a los 16 años. - Mastectomia RM hace 4ª.( Actualmente en tx hormonal).

AGO Menarca a los 14ª Ritmo 28/4, Regular, eumenorreica. IVSA a los 17ª, 2 parejas sexuales. FUR hace 9 años. G- 4, P-4. No Anticonceptivos.

Etiologia y Factores de Riesgo

Etilogia y Factores de Riesgo Niega Toxicomanias No Anticonceptivos

Talla Peso

10kg(RR,2) 10-20kgs(3) mas de 20kg(RR,10)

Diabetica. No HTA

MRM hace 4ª( Hormonoterapia)

Lesiones Precursoras Hiperplasia endometrial Simple……… 1% Compleja….. 3% Con atipias… 29% Sin atipias…. 8%

AGO Menarca a los 14ª Ritmo 28/4, Regular, eumenorreica. IVSA a los 17ª, 2 parejas sexuales. FUR hace 9 años. G- 4, P-4. No Anticonceptivos.

Pedecimiento Actual Lo inicia 1 mes previo a su primera valoración medica, con la presencia de sangrado TV. En un principio de pequeña cantidad, para posteriormente ser en mayor cantidad y duración. Motivo por el cual acudió a consulta con su ginecólogo.

EF Paciente con edad aparente igual a su cronologica. Integridad neurologica. Alopecia. Bien hidratada, ligera palidez de piel y tegumentos. Cara y cuello sin presentar alteraciones de importancia.

EF Tórax: Ausencia quirúrgica de mama derecha, con radio epitelitis, cardiorespiratorio compensado. Abdomen: Globoso a expensas de abundante panículo adiposo, con presencia de cicatriz qx, línea media infra umbilical, sin datos de at, no se logran papar visceromegalias, no datos de IP.

EF Exploración Genital: - Vulva atrófica, sin lesiones evidentes, vagina elástica, permeable sin identificar lesiones solo evidencia de sangrado fétido, cérvix central y movil poco doloroso a la movilización, FS libres, TRV esfínter anal buen tono, sin papar tumoraciones en recto, con presencia de aumento de volumen uterino, sin presentar afección parametrial.

EF Extremidades inferiores: Edema +/++++. ROTS conservados Sin compromiso vascular, ni nervioso.

Diagnostico Biopsia de conducto endocervical Biopsia legrado de la cavidada endometrial (Legrado Uterino Fraccionado)

DIAGNOSTICO: Estándar de oro es el LUI Método Sensibilidad Especificidad VPP VPN Pipelle 81-88% 100% 98% Tao Brush 95.5% 3,4

Anatomía Patológica Carcinoma endometrioide Carcinoma adenoescamoso Carcinoma Mucinoso Carcinoma de cels claras Adenocarcinoma papilar.

Ultrasonido Transvaginal DIAGNOSTICO: Ultrasonido Transvaginal Cuando la prevalencia de Ca endometrial es Baja <15% se recomienda realizar UTV previo a la toma de Biopsia. Primer paso en toda paciente Postmenopáusicas >4-5mm Lancet 2005; 366: 491–505 World Journal of Surgical Oncology 2004, 2:24

Estudios preoperatorios LABORATORIOS ( Ca 125 ) Rx TÓRAX CISTOSCOPÍA Y PROCTOSCOPÍA UROGRAFÍA EXCRETORA VALORAR SU USO DE ACUERDO AL CASO EN PARTICULAR PRINCIPLES & PRACTICE OF GYNECOLOGIA ONCOLOGY HOSKINS 2000

Estadio Clínico Ca 125 mayor 35 % Se han reportado niveles de CA 125 (>35 U/ml) en 11–33.9% de éstas pacientes. El valor elevado en 1 ocasión no tiene significado en la detección temprana Estadio Clínico Ca 125 mayor 35 % EC I 15.2 EC II 33.3 EC III 61.5 EC IV 100 En pacientes con Dx conocido de Ca de endometrio la elevación del Ca 125 preoperatorio se relaciona con: invasión miometrial. estado ganglionar invasión cervical grado histológico. Biomedicine & Pharmacotherapy 58 (2004) 24–38

Estudios de extensión Invasión miometrial sensibilidad RM 92% US TRANSVAGINAL 70-76% LEGRADO FRACCIONADO 72% Afección Cervical HISTEROSCOPIA 64% 86% RADIOLOGY; 179: 829 - 832, 1991 GYNECOL ONCOL 78: 67 - 70, 2000 ACTA OBSTET GYNECOL SCAND 74: 827 - 831, 1993

ESTADIO Estadio y Grado Hallazgos Estadificación Quirúrgica ESTADIO Estadio y Grado Hallazgos I IA G 1,2,3 Tumor limitado al endometrio IB G 1,2,3 Tumor invade <50% del miometrio IC G 1,2,3 Tumor invade >50% del miometrio II IIA G 1,2,3 Tumor limitado a glándulas endocervicales IIB G 1 ,2,3 Tumor invade el estroma cervical III IIIA G 1,2,3 Tumor invade serosa o anexos o citología peritoneal positiva. IIIB G 1,2,3 Metástasis vaginales IIIC G 1,2,3 Metástasis a ganglios pélvicos o paraórticos. IV IVA G 1,2,3 Tumor invade vejiga o recto IVB Metástasis a distancia incluyendo ganglios intra-abdominales o inguinales.

Salpingooforectomía bilateral. TRATAMIENTO: Cirugía es la piedra angular de tratamiento para el cáncer de endometrio. Lavado peritoneal. Histerectomía total. Salpingooforectomía bilateral. Omentectomia Linfadenectomia. Laparotomía Laparoscopia Tratamiento adyuvante Radioterapia Sistémico

disminución del dolor postqx. alta temprana. mejor recuperación Laparoscopia: Ventajas: disminución del dolor postqx. alta temprana. mejor recuperación menor riesgo de infección Desventajas: aumento del tiempo operatorio. disminución en ganglios disecados. aumento en complicaciones. requiere de curva de aprendizaje Pacientes obesas con co-morbilidades. Reproductive Biology 107 (2003) 195–200

Supervivencia libre de recurrencia 67 laparoscopia. 127 laparotomía. NO EXISTE DIFERENCIA EN EL PERIODO LIBRE DE RECURRENCIA NI EN LA SUPERFIVENCIA CAUSA ESPECÍFICA Años Laparoscpia % Laparotomía % Supervivencia libre de recurrencia 2 93 91.7 5 88.5% 85 Supervivencia Global 100 99.2 97 JJZN Journal of Minimally Invasive Gynecology (2008) 15, 181–187

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La extensión depende de: Estadio Clínico. Tipo histológico. Grado.

Estadio Clínico I 75% de los casos localizados al cuerpo uterino. 8-10% metástasis ganglionares ocultas. (invasión miometrial y grado tumoral)

Estadio Clínico I Lavado peritoneal. Histerectomia total. Salpingooforectomia bilateral. Omentectomia Linfadenectomia. Justificado? Necesario? Suficiente?

La afección ganglionar es el factor pronóstico más importante. Estadio Clínico I GI 5.5% G2 10% G3 26% IA 0% IB 5% IC <2CM >2CM 24% RIESGO DE AFECCIÓN GANGLIONAR PROFUNDIDAD G1 % G2 % G3 % IA (ENDOMETRIO) 3 IB (<50%) 1.5 7 IC (>50%) 11 19 34 GRUPOS DE RIESGO ALTO G3/IB IC MEDIO G2/IB IC, GI/IC BAJO G1/IA IB Lancet 2005; 366: 491–505 World Journal of Surgical Oncology 2004, 2:24

Journal of Pelvic Surgery 7(4)2001,187 Afección ganglionar por grupos de riesgo Bajo riesgo: <5% Riesgo intermedio: 8-10% Alto riesgo: 20% Pélvicos 10% Para- aórticos 6% Journal of Pelvic Surgery 7(4)2001,187

SE PUEDE OMITIR LA LINFADENECTOMIA EN PACIENTES DE BAJO RIESGO? SE PUEDE DEFINIR CON SEGURIDAD QUE PACIENTES SON DE ALTO Y QUE PACIENTES SON DE BAJO RIESGO? SE PUEDE OMITIR LA LINFADENECTOMIA EN PACIENTES DE BAJO RIESGO?

Prediction of myometrial invasion in patients with endometrial carcinoma: comparison of magnetic resonance imaging, transvaginal ultrasonography, and gross visual inspection Ausente Profunda (> 50% ) RMN 52 84 USTV 51.4 86.9 SV 52.2 83.1 Conclusión: Las tres modalidades son igualmente sensibles y específicas para encontrar invasión miometrial profunda, por lo que se pueden combinar o sustituir. Eur J Gynaecol Oncol. 2007;28(3):193-5.

Endometrial carcinoma: intraoperative evaluation of myometrial invasion. A prospective study Invasión Profunda >50% Sensibilidad Especificidad Simple vista 91% 76% 86% Estudio en frio 95% 98% Conclusión: El estudio de corte en frio puede aumentar el valor diagnóstico de la inspección a simple vista Minerva Ginecol. 2008 Aug;60(4):267-72

Pacientes de bajo riesgo: Invasión superficial <50%. Tumor menor de 2cm. Bajo grado. (1 y 2). Si podemos definir en base a estudio Preoperatorio y transoperatorio Se puede omitir la linfadenectomia?

248 Bajo riesgo (IA,IB/G1,2, DNA diploide). Histerectomía abdominal total, salpingooforectomia bilateral. Un tratamiento suficiente para pacientes con cáncer de endometrio de bajo riesgo 1988-1994 757 Pacientes 510 EC I 248 Bajo riesgo (IA,IB/G1,2, DNA diploide). Tratados con HTA, SOB Supervivencia global 96% Supervivencia libre de enfermedad 97.5% Concluyen que es un tx adecuado Int J Gynecol Cancer 1997, 7, 376-380

Supervivencia libre de enfermedad 95.6 vs 98.3% 128 pacientes bajo riesgo (G: 1,2, invasión miometrial <50%) 68 Hta, Sob, Lpn 60 Hta, Sob, Sin Lpn Supervivencia libre de enfermedad 95.6 vs 98.3% Supervivencia global 98.5 vs 98.3% Conclusión: la linfadenectomia no provee un beneficio en supervivencia global o libre de enfermedad en este grupo de pacientes European Journal Of Cancer Surgery 2007, 33, 86-90

Las pacientes con cáncer de endometrio EC I en el grupo de Bajo Riesgo pueden se tratadas con Histerectomía Total, con SOB omitiendo la linfadenectomía sin comprometer la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad

Pacientes de medio y alto riesgo: Deben de someterse a disección ganglionar. Afección ganglionar por grupos de riesgo Bajo riesgo: <5% Riesgo intermedio: 8-10% Alto riesgo: 20% Estadificación. Diagnóstico. Terapéutico. Objetivo: Correcta estadificación. Pronóstico. Definir tratamientos adyuvantes Mejoría en sobrevida. HUM PATHOL 35:649-662

PACIENTES DE ALTO RIESGO 467 pacientes EC I y II PACIENTES DE ALTO RIESGO El tener 12 ganglios o más se asocia con mejoría en superviviencia y período libre de enfermedad a 5 años. Gynecologic Oncology 102 (2006) 92 – 97

Las pacientes con cáncer de endometrio EC I en el grupo de Alto Riesgo deben se tratadas con Histerectomía Total, con SOB y linfadenectomía, con lo que se logra una adecuada estadificación y hay mejoría en supervivencia global y libre de enfermedad a 5 años.

CANCER NO ENDOMETROIDE Principales: Carcinoma Seroso Carcinoma de Células Claras Comportamiento agresivo Gran número de muertes. Requieren estadificación completa con linfadenectomía pélvica y para-aórtica. El carcinoma seroso tiene comportamiento similar al cáncer de ovario por lo que se recomienda la omentectomía. Lancet 2005; 366: 491–505 World Journal of Surgical Oncology 2004, 2:24

Se presenta en 6 a 20% de los casos Estadio Clínico II Se presenta en 6 a 20% de los casos El involucro cervical se puede sugerir clínicamente o por estudio de imagen (RMN). En ausencia de involucro clínico el diagnóstico puede ser difícil. Legrado endocervical con certeza de solo el 50% El diagnóstico se basa en el estudio histopatológico de la pieza. Gynecol Oncol 1993;51(3):316-322 Int J Gynecol Cancer 2001;11(6):430-437

Existe involucro parametrial en 6 a 18%. Estadio Clínico II Extensión directa. Metástasis linfática. Existe involucro parametrial en 6 a 18%. Histerectomía Radical más linfadenectomía pélvica y para-aórtica Superviviencia a 5 años HR 86% Vs HS 77% Supervivencia a 10 años HR 94% Vs HS 74% Gynecol Oncol 1993;51(3):316-322 Int J Gynecol Cancer 2001;11(6):430-437

Todas las pacientes con involucro de cervical EC II deben ser sometidas a Histerectomía Radical + Linfadenectomia pélvica. Ya que influyen directamente sobre la supervivencia global y la recurrencia local.

Estadio Clínico III Cerca del 15% de los casos. La invasión serosa representa el extremo de la invasión miometrial. Diferente a la extensión anexial. 5-15% solo presentan citología peritoneal positiva. Algunos casos de IIIA clasificados por involucro anexial pueden ser ca de ovario.

Estadio Clínico III Todas las pacientes con sospecha clínica de tumoración anexial deben someterse a exploración quirúrgica. Estudio transoperatorio para descartar Ca de ovario Se debe terminar rutina completa con disección de GP y GPA Solo 2.3% de los casos presentan metástasis anexial aislada PLE 67-86% SG 55-85%

Estadio Clínico III El involucro de ganglios pélvicos y para-aórticos se clasifican como IIIC. 11-12% De los EC I y II tienen ganglios linfáticos positivos. 33% de los casos con ganglios pélvicos positivos tienen también ganglios PA. El pronóstico de paciente con GPA positivos es peor que GP PLE 5 AÑOS GP 71% GPA 41%

Sobrevida a 5 años menor del 10% Estadio Clínico IV Pequeño número de pacientes se presentan en este estadio. Solo 3-5% de los casos Sobrevida a 5 años menor del 10% No existe consenso en cuanto a tratamiento Qx. JJZN

HA, SOB, OMENTECTOMIA Y CITORREDUCCION Estadio Clínico IV 1994 Goff BA. 29 px 18 px HA, SOB, OMENTECTOMIA Y CITORREDUCCION HA, SOB, OMENTECTOMIA SIN CITORREDUCCION 18 MESES SOBREVIDA 8 MESES SOBREVIDA No se especifica enfermedad residual ni extensión de la cx realizada. Valor pronóstico en aquellas pacientes operables. Gynecol Oncol 52:237,1994

Linfadenectomia (no muestreo) Ca de endometrio confinado al útero Operable No operable Histerectomía más SOB Citología Linfadenectomia (no muestreo) Pélvica y paraórtica Radioterapia

Sospecha de involucro cervical Biopsia cervical o RMN Negativo Positivo Histerectomía Radical más SOB Citología Linfadenectomia (no muestreo) Pélvica y paraórtica o RT 75 a 80 Gys a punto A seguido de HA + SOB+ disección paraórtica (2B) Histerectomía más SOB Citología Linfadenectomia (no muestreo) Pélvica y paraórtica

Extensión fuera del Útero. Ca 125 RMN/TAC Intra-abdominal Extra-abdominal/hígado Pélvica Histerectomía más SOB Citología Linfadenectomia (no muestreo) Citorreducción máxima Pélvica y paraórtica omentectomia RT +/- Cx + BT +/- QT HA +SOB Paliativa?+/-RT +/- HT +/- QT

ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up Lavado peritoneal Exploración abdominal Histerectomía total más SOB Linfadenectomia pélvica y paraórtica. Omentectomía. La extensión de la Cx y la terapia adyuvante depende del EC y otros factores clínico-histológicos.

ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up EC I Bajo riesgo Riesgo intermedio Riesgo alto RT: reduce recurencia local, sin impacto en supervivencia RT se recomienda No más tratamiento

ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up EC II IIa IIb Histerectomía Radial + LP y paraórtica Igual que EC I

ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up EC III y IV Cirugía citorreductora máxima (buen estado general) Si solo la citología es positiva tratar como EC I o II. RT mejora el control local. QT Cisplatino y Plaquitaxel. Mejora PLE y SG. Progestágenos en pacientes con Receptores positivos.

Tratamiento Reporte HP: Carcinoma endometrioide grado 1 confinado al endometrio. Citologia+HTA+SOB. Seguimiemto.

G R A C I A S Dr. : Yussef Arturo Pedraza Alanis Cirujano Oncólogo. Certificado por el CMO Tel Cel.: 4432731603 Correo E: yapadoc@hotmail.com